沈坤煒 李 慧 范德輝 蘇美意 盧桂梅

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，廣東 廣州 510006)

卒中是由于腦血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致血液不能在大腦有效循環(huán)而引起腦組織損害的急性腦血管疾病，嚴(yán)重者出現(xiàn)心肺損害[1]。氣管切開術(shù)是一項(xiàng)用于急性卒中患者合并肺部感染或呼吸功能障礙的緊急搶救措施，是建立有效通氣、維持自主呼吸和充足氧供的保障[2]。但是，氣管切開患者失去上呼吸道保護(hù)而通過氣管套管直接與大氣接觸，病原菌易通過此通道進(jìn)入肺部，加重感染，從而危及生命[3]。因此，在感染急性期尋求積極的綜合治療方法有重要意義。2018-04—2019-07，我們采用平喘化痰湯聯(lián)合肺康復(fù)治療卒中肺部感染后氣管切開40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：頭顱CT或MRI提示低密度灶或缺血性梗死灶；有動(dòng)脈粥樣硬化病史；偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有咳嗽、咯痰等癥狀；體溫超過37.3 ℃；肺部實(shí)變體征及干、濕性啰音；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L；X線胸片或肺部CT提示肺部斑片狀或磨玻璃樣陰影，伴或不伴胸腔積液。診斷至少有影像學(xué)依據(jù)及其他任意一項(xiàng)，并排除肺部其他相關(guān)疾病。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 卒中肺部感染后氣管切開者；年齡40～70歲者；不需要呼吸機(jī)輔助通氣，生命體征平穩(wěn)者；無認(rèn)知功能障礙，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 吞咽功能障礙者；既往肝、腎功能損傷者；嚴(yán)重心臟疾病者；有肺癌、肺大泡等其他呼吸道疾病者。

1.2 一般資料 全部80例均為廣東省第二中醫(yī)院呼吸科(45例)和康復(fù)科(35例)卒中肺部感染后氣管切開住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組40例，男26例，女14例；年齡40～70歲，平均(55.0±10.7)歲；原發(fā)?。耗X梗死32例，腦出血8例；原發(fā)病病程5～20 d，平均(11.54±2.62) d。對照組40例，男25例，女15例；年齡40～70歲，平均(56.0±11.2)歲；原發(fā)?。耗X梗死33例，腦出血7例；原發(fā)病病程4～18 d，平均(11.08±2.77) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，包括氧療、氣道濕化、平衡電解質(zhì)、營養(yǎng)供給、抗生素(根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用)。給予氣管切開術(shù)常規(guī)護(hù)理等。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加平喘化痰湯聯(lián)合肺康復(fù)治療。平喘化痰湯藥物組成：紫蘇子10 g，半夏9 g，白前10 g，射干5 g，厚樸10 g，陳皮6 g，甘草6 g，生姜9 g，肉桂10 g。乏力汗多者加五指毛桃20 g、山茱萸20 g;身痛惡寒者加麻黃9 g、白芷10 g；畏寒者加炮姜10 g、狗脊10 g；痰黃黏者加天竺黃15 g、海浮石20 g。日1劑，采用廣東一方制藥廠免煎顆粒劑，熱水沖200 mL,分2次飯后2 h溫服。

肺康復(fù)訓(xùn)練。①體位引流：結(jié)合肺部查體或影像學(xué)資料，評估患者需要引流的部位，選擇正確的引流體位，每次保持10～15 min。②手法排痰：叩擊排痰，患者健側(cè)臥位，醫(yī)者手五指并攏成杯狀，對背部做有節(jié)律的叩拍，100～240次/min，力度以患者舒適為度；振動(dòng)排痰，醫(yī)者雙手緊貼患處胸背部做手法振動(dòng)，振動(dòng)頻率300～500次/min。③主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)：醫(yī)者指導(dǎo)患者先放松上胸部和肩部，用下胸部及膈肌進(jìn)行緩慢呼吸；強(qiáng)調(diào)吸氣的深吸氣動(dòng)作，在深吸氣末維持3 s；在呼氣時(shí)用力呵氣2次，隨后呼吸控制將殘余氣體緩緩排出。④呼吸訓(xùn)練器[博誼(上海)工業(yè)有限公司]訓(xùn)練：首先醫(yī)者對患者講解、指導(dǎo)本干預(yù)方法的內(nèi)容并取得患者配合。呼吸訓(xùn)練器連接吸氧管，流量為5 L/min，必要時(shí)在訓(xùn)練之前吸痰1次。連接呼吸訓(xùn)練器與氣管套管，囑患者平靜呼吸3次后用力吸氣，浮球會(huì)因負(fù)壓向上移動(dòng)，顯示最大刻度為深吸氣量，呼氣時(shí)將呼吸訓(xùn)練器倒置，囑患者最大吸氣后用力呼氣，所示刻度為最大呼氣量[5]。每日3次，每次持續(xù)12～15 min，訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者耐受程度，以輕度疲乏為宜。⑤吐納法：在患者靜坐或靜臥時(shí)進(jìn)行，指導(dǎo)患者吸氣時(shí)用意念將所吸之氣沉入腹部，呼氣時(shí)用意念將氣提升至頭部，且過程柔緩持續(xù)，盡量將廢氣排出，全過程精神內(nèi)守，澄心定思。

注意事項(xiàng)：訓(xùn)練應(yīng)安排在餐前或餐后2 h進(jìn)行，避免胃腸道反流造成誤吸和引起胃腸道不適。訓(xùn)練過程中，密切觀察患者的面色、呼吸是否平順及血氧飽和度的變化。如果出現(xiàn)異常，立即暫停訓(xùn)練，予吸氧，痰多時(shí)予床旁吸痰。床旁備用呼吸球囊面罩、負(fù)壓吸痰器等急救設(shè)備。

1.3.3 療程 2組均治療14 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后咳嗽咯痰、呼吸困難評分，血氧飽和度，最大吸氣量及最大呼氣量情況。癥狀評分[5]，咳嗽咯痰、呼吸困難：日夜間均無咳嗽咯痰、呼吸困難，各記0分；1～2次短暫咳嗽，在入睡或清晨時(shí)咳嗽咯痰，無明顯呼吸困難，各記1分；2次以上咳嗽咯痰，因咳嗽導(dǎo)致夜間驚醒或早醒，較大康復(fù)訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，各記2分；頻繁咳嗽咯痰，夜間大部分時(shí)間有咳嗽咯痰，輕度康復(fù)訓(xùn)練出現(xiàn)呼吸困難，各記3分；嚴(yán)重咳嗽咯痰，夜間部分入睡、靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難，各記4分。血氧飽和度測定：治療前后抽取患者動(dòng)脈血，采用萬孚BGA-101血?dú)夥治鰞x(廈門海菲生物科技有限公司)檢測。最大吸氣量、最大呼氣量測定：指導(dǎo)患者用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣和呼氣，記錄用力吸氣和呼氣時(shí)浮球最大刻度值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：影像學(xué)陰影面積完全吸收或基本吸收；有效：陰影面積較治療前吸收≥30%；無效：陰影面積較治療前吸收<30%或陰影面積增大[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后咳嗽咯痰、呼吸困難評分比較 見表2。

表2 2組治療前后咳嗽咯痰、呼吸困難評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組咳嗽咯痰、呼吸困難評分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血氧飽和度比較 觀察組治療前血氧飽和度(91.1±1.1)%，治療后(99.5±0.5)%；對照組治療前血氧飽和度(90.8±0.9)%，治療后(95.6±0.8)%。治療后2組血氧飽和度均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后最大吸氣量、最大呼氣量比較 見表3。

觀察組(n=40)治療前治療后對照組(n=40)治療前治療后最大吸氣量442±1171 152±77?△451±134683±86?最大呼氣量467±1641 664±224?△434±132812±154?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組最大吸氣量、最大呼氣量均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

卒中患者由于臥床、吞咽功能障礙等原因容易出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重者需要進(jìn)行氣管切開。氣管切開患者能否更好地控制感染關(guān)系到下一步康復(fù)治療，進(jìn)而恢復(fù)功能回歸社會(huì)。目前，臨床治療存在重視控制感染而輕視肺功能的鍛煉[7]。卒中肺部感染后氣管切開主要病機(jī)為痰涎壅肺，腎陽不足。痰涎壅阻于肺，肺肅降功能失常出現(xiàn)呼吸困難，腎不納氣則呼吸困難明顯。盧桂梅認(rèn)為，肝氣升發(fā)不足導(dǎo)致肺氣下降無力；肝氣升發(fā)太過導(dǎo)致肝肺樞轉(zhuǎn)失常，亦致肺氣不降；腎氣隨肝氣的升騰作用實(shí)現(xiàn)納攝功能，失常則肝升太過，腎氣不得納，肺氣不得清，出現(xiàn)咳嗽、呼吸不暢。卒中后患者肝氣雖已較前平緩，但肺的肅降、腎的攝納功能未復(fù)，故治以清肺納腎并用，使肺能清肅，腎能蟄藏，則喘咳能平[8]。平喘化痰方由蘇子降氣湯化裁而成，方中紫蘇子降肺氣，消壅滯之痰涎；半夏燥濕化痰降逆；厚樸寬胸除滿，平喘；陳皮燥濕化痰；白前降逆化痰，兼宣肺氣；肉桂溫腎納氣，溫補(bǔ)下元；生姜宣散肺寒；射干清熱定喘，清肺之熱痰；甘草和中益氣，調(diào)和藥性。諸藥合用，清上納下，降氣平喘?，F(xiàn)代藥理研究表明，紫蘇子具有良好的鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用[9]；半夏有止咳平喘、抗炎、鎮(zhèn)靜等作用[10]；陳皮具有祛痰、減少平滑肌痙攣性收縮等作用[11]；肉桂具有擴(kuò)張血管、抗菌、抗氧化等多種藥理作用[12]；厚樸中厚樸酚具有明顯的抗炎抗菌作用[13]；射干可降低毛細(xì)血管通透性和抑制炎癥[14]；生姜具有抗炎、抑菌、止吐作用[15]。臨床試驗(yàn)證實(shí)，蘇子降氣湯加減可有效降低肺部炎癥患者C-反應(yīng)蛋白水平，對喘證患者的喘息癥狀有緩解作用[17-18]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，蘇子降氣湯能使慢性支氣管炎小鼠炎癥因子白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平顯著下降，抑制炎癥過程[18]。

肺康復(fù)主要用于各種原因?qū)е碌暮粑δ芟陆祷騿适19]，能幫助患者順利排痰，增強(qiáng)肺通氣功能，改善呼吸肌肌力、耐力及協(xié)調(diào)性[20]，建立有效的呼吸方式，糾正病理性呼吸，促進(jìn)痰液排出[2]。通過呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，增加呼吸肌的力量、肺活量及吸氧能力[21]。呼吸訓(xùn)練器在訓(xùn)練中吸氣量和呼氣量為具體數(shù)值，患者通過直接觀察數(shù)字的變化了解訓(xùn)練的成果，增加患者訓(xùn)練的成就感與配合度，使患者對病情持樂觀態(tài)度，在心理方面也有積極疏導(dǎo)作用。吐納法源于“元?dú)庖辉闭摚纭凹{氣以凝精，保氣以煉形”，其機(jī)要在保元?dú)狻⒎鍤?。在吐納時(shí)應(yīng)隨天時(shí)而變，如隨每日生氣而吐納、隨季節(jié)人體臟腑之氣而變。全過程要求周圍環(huán)境安靜，患者守神定息，姿勢舒緩，吸氣時(shí)意念集中于下丹田(氣海)，呼氣時(shí)意念在上丹田(百會(huì))[22]。在用吐納法控制呼吸時(shí)調(diào)動(dòng)膈肌適當(dāng)做功，同時(shí)激活肋間內(nèi)外肌、腹部核心肌群，有助于保持患者呼吸力量。有研究表明，呼吸吐納聯(lián)合穴位按摩對術(shù)前患者焦慮狀態(tài)有改善[23]。在吐納全過程保持澄心靜志，起到調(diào)心作用，有助于改善患者消極情緒[19]。

本觀察結(jié)果表明，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后觀察組咳嗽咯痰、呼吸困難評分均低于對照組(P<0.05)，血氧飽和度、最大吸氣量、最大呼氣量均高于對照組(P<0.05)。說明平喘化痰湯聯(lián)合肺康復(fù)可以有效改善卒中肺部感染后氣管切開患者咳嗽咯痰、呼吸困難癥狀，提高最大吸氣量和最大呼氣量，改善肺通氣、換氣功能。

本研究證明，平喘化痰湯聯(lián)合肺康復(fù)治療卒中肺部感染后氣管切開效果明顯，能有效控制感染及增強(qiáng)肺功能，值得臨床推廣應(yīng)用。