李世國 閆朝武 張為民 潘湘斌 金敬琳 宋會軍 呂建華 萬俊義 張戈軍 徐仲英 胡海波 劉瓊 徐亮 鄭宏 蔣世良

肺血減少型復(fù)雜先天性心臟?。ㄏ刃牟。?，如法洛四聯(lián)癥及肺動脈閉鎖，常伴有主動脈至肺動脈的側(cè)支動脈血管（體肺側(cè)支）參與肺部供血。雜交治療（即先行體肺側(cè)支栓塞，栓塞后即刻行外科手術(shù)矯治心臟畸形）已經(jīng)成為治療此類先心病的常規(guī)治療方案［1］。栓塞時要求盡量將所有參與肺組織灌注的側(cè)支血管全部栓塞掉。栓塞最常用的器材是COOK公司普通彈簧圈。但對于一些側(cè)支血管開口重度狹窄、走行迂曲或直徑過小的血管，既往無法進(jìn)行栓塞，有時需要對這些血管行外科結(jié)扎術(shù)。隨著可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng)（InterlockTMFibered IDCTM Occlusion System，Boston Scientific，美國，以下簡稱“Interlock彈簧圈”）的臨床應(yīng)用，這些側(cè)支血管也可以進(jìn)行栓塞治療，從而提高了合并體肺側(cè)支的復(fù)雜先心病的治療效果。本研究對15例患者聯(lián)合應(yīng)用COOK彈簧圈及Interlock彈簧圈行體肺側(cè)支栓塞術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

對2016年1月至2018年8月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受治療的15例患者應(yīng)用COOK普通彈簧圈聯(lián)合Interlock彈簧圈行體肺側(cè)支栓塞術(shù)。其中男11例，女4例；年齡9個月（5個月，11歲）；身高65～140（80.4±21.7）cm；體重6.5～26.0（11.0±5.9）kg；8例患兒為法洛四聯(lián)癥，5例為肺動脈閉鎖合并室間隔缺損，1例為右心室雙出口，1例為未定型單心室合并肺動脈閉鎖。

1. 2 體肺側(cè)支栓塞方法

所有患者均在全麻及氣管插管下穿刺右側(cè)股動脈，先用5 F豬尾導(dǎo)管行降主動脈造影，交換導(dǎo)管送入Cobra導(dǎo)管行左鎖骨下動脈及無名動脈造影，以明確體肺側(cè)支的發(fā)出部位、直徑、走行及參與肺組織供血范圍。對于能夠?qū)? F或5 F Cobra導(dǎo)管送入的體肺側(cè)支血管，選用普通彈簧圈（庫克公司，美國）進(jìn)行栓塞，將輸送導(dǎo)管的先端置于擬栓塞體肺側(cè)支血管的適宜部位，用泥鰍導(dǎo)絲的軟頭將彈簧圈緩慢推出而栓塞之。栓塞后重復(fù)造影，觀察栓塞效果，必要時可如法置入更多的彈簧圈。對于側(cè)支血管開口重度狹窄、血管走行迂曲或者側(cè)支血管直徑小于1.5 mm、無法將Cobra導(dǎo)管送入側(cè)支血管內(nèi)的患者，用Interlock彈簧圈進(jìn)行栓塞。栓塞時先將Cobra導(dǎo)管送至側(cè)支血管開口位置，然后用Fathom微導(dǎo)絲（波士頓科學(xué)公司，美國）通過側(cè)支血管，沿微導(dǎo)絲送入Rennegade STC微導(dǎo)管（波士頓科學(xué)公司，美國）至側(cè)支血管內(nèi)，退出微導(dǎo)絲，沿微導(dǎo)管置入Interlock彈簧圈。栓塞后重復(fù)側(cè)支血管造影明確栓塞效果，有無殘余分流，必要時可送入多枚Interlock彈簧圈（圖1）。

圖1 聯(lián)合應(yīng)用COOK普通彈簧圈及Interlock彈簧圈栓塞體肺側(cè)支 A. 法洛四聯(lián)癥中心分流術(shù)后患兒，選擇性體肺側(cè)支造影提示降主動脈上段發(fā)出一支體肺側(cè)支（箭頭所指）參與右上葉供血；B. 從降主動脈上段發(fā)出另一支側(cè)支血管，走行迂曲，血管直徑1.4 mm（箭頭所指）；C. 對A所示體肺側(cè)支選用COOK普通彈簧圈（直徑5 mm、長度5 cm）兩枚（黑色箭頭所指）進(jìn)行栓塞，對B所示側(cè)支血管選用Interlock彈簧圈鉆石型（直徑2/6 mm，長度8 cm）及普通2D型（直徑4 mm，長度8 cm）各一枚（白色箭頭所指）進(jìn)行栓塞后，重復(fù)造影提示兩支血管均完全栓塞，無殘余分流。栓塞后即刻行根治術(shù)

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（最小值，最大值）表示。栓塞前后患者動脈血氧飽和度比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者行降主動脈造影后共發(fā)現(xiàn)33支體肺側(cè)支血管，其中支氣管動脈8支，自降主動脈發(fā)出的體肺側(cè)支4支，自鎖骨下動脈發(fā)出的側(cè)支血管17支，自腹主動脈發(fā)出的側(cè)支血管4支。所有患者均存在2支以上側(cè)支血管。對其中15支側(cè)支血管選用COOK普通彈簧圈進(jìn)行栓塞，共置入彈簧圈34枚；所栓塞的血管直徑1.5～4.8（2.4±0.9）mm，所用彈簧圈直徑3～8（4.0±1.5）mm，長度3～8 cm，彈簧圈直徑比被栓塞血管直徑平均大69%。對另外18支側(cè)支血管選用Interlock彈簧圈進(jìn)行栓塞，共置入28枚，其中15枚為鉆石型，13枚為普通2D型；彈簧圈直徑為2～6（4.1±1.3）mm，長度為2.3～8.0 cm，所栓塞的側(cè)支血管直徑為0.8～4.2（2.3±1.2）mm，選用的彈簧圈直徑比被栓塞血管直徑平均大79.8%。所有患者行側(cè)支栓塞時均聯(lián)合應(yīng)用了COOK普通彈簧圈及Interlock彈簧圈。所有側(cè)支血管均栓塞成功，無血管損傷及彈簧圈脫落等并發(fā)癥發(fā)生。栓塞后重復(fù)側(cè)支血管造影29支完全栓塞，無殘余分流，3支血管有少量殘余分流。患者側(cè)支血管栓塞術(shù)前血氧飽和度為（82.6±9.8）%，栓塞后為（78.8±8.7）%，栓塞后動脈血氧飽和度較栓塞前無明顯降低（P=0.074）。15例患者中10例行雜交手術(shù)，即在雜交手術(shù)室行體肺側(cè)支栓塞術(shù)后即刻行外科手術(shù)。術(shù)中肺靜脈少量回血，手術(shù)視野顯示佳，循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)過程順利，術(shù)后常規(guī)康復(fù)出院。另5例因先心病外科治療術(shù)后出現(xiàn)灌注肺或頑固性左心功能不全，需持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，不能拔除氣管插管而行體肺側(cè)支栓塞術(shù)。術(shù)后患者病情均緩解，順利拔除氣管插管，康復(fù)出院。

3 討論

多種肺血減少型發(fā)紺屬于復(fù)雜先心病，因肺動脈閉鎖或嚴(yán)重狹窄，常伴有體肺側(cè)支血管形成參與肺部血供。在進(jìn)行心內(nèi)畸形手術(shù)矯治時，若對這些側(cè)支血管不預(yù)先進(jìn)行結(jié)扎術(shù)或介入栓塞，將導(dǎo)致術(shù)中肺靜脈回血過多，術(shù)野暴露差，體外循環(huán)灌注壓難以保持穩(wěn)定，術(shù)后易出現(xiàn)低心排血量綜合征及充血性心力衰竭。體肺側(cè)支血管解剖位置多變，手術(shù)結(jié)扎體肺側(cè)支創(chuàng)傷大，術(shù)中有時難以辨認(rèn)及確切處理。近年來雜交治療（即先行體肺側(cè)支栓塞，栓塞后即刻行外科手術(shù)矯治心臟畸形）已經(jīng)成為治療此類先心病的常規(guī)治療方案［2-6］。體肺側(cè)支栓塞可有效減少術(shù)中肺靜脈回血，更好顯示手術(shù)視野，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，預(yù)防術(shù)后灌注肺及左心功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者術(shù)后生存率及療效。栓塞時要求盡量對所有參與肺組織灌注的側(cè)支血管均施行栓塞治療，以達(dá)到最佳療效。栓塞常用的器材包括COOK普通彈簧圈、明膠海綿、血管塞及Ⅰ代或Ⅱ代動脈導(dǎo)管未閉封堵器等［7-16］。COOK普通彈簧圈是行體肺側(cè)支栓塞術(shù)時最常用的栓塞材料，其具有操作簡便、損傷小、價格相對低廉等特點(diǎn)，大多數(shù)患者選用非可控性彈簧圈即可完成栓塞。但對于一些側(cè)支血管開口重度狹窄、走行迂曲或直徑過小的血管，既往無法進(jìn)行栓塞，為了降低手術(shù)難度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有時需要對這些血管行外科結(jié)扎術(shù)。隨著Interlock彈簧圈的臨床應(yīng)用，這些血管也可以進(jìn)行栓塞治療。Interlock彈簧圈使用鉑金材料，帶纖毛彈簧圈含有很多致密滌綸纖維，可以有效促進(jìn)血栓形成。與不可控彈簧圈不同，Interlock彈簧圈系統(tǒng)擁有獨(dú)特的互鎖臂設(shè)計(jì)，使彈簧圈在釋放前完全可控，易于定位，并可隨時更換合適型號，另外該彈簧圈通過微導(dǎo)管進(jìn)行釋放，可控性好，可以到達(dá)迂曲度較大的血管遠(yuǎn)端，術(shù)中操作簡便，可避免血管損傷等術(shù)中操作并發(fā)癥發(fā)生。本組選用的普通彈簧圈直徑比血管直徑大69%，選用的Interlock彈簧圈直徑比栓塞血管直徑大79.8%。文獻(xiàn)報(bào)道行體肺側(cè)支栓塞時選擇的彈簧圈直徑較被栓塞的血管直徑大10%～40%［8，17］。本組所選擇的彈簧圈直徑較文獻(xiàn)報(bào)道的要大，分析原因：一是本組栓塞的體肺側(cè)支直徑普遍相對小，二是因?yàn)闃颖玖啃?。根?jù)本中心臨床經(jīng)驗(yàn)，彈簧圈直徑較被栓塞血管直徑大20%～30%是較為適合的。

本組15例患者中，5例因復(fù)雜先心病外科治療術(shù)后床旁胸片提示肺內(nèi)滲出較多或灌注肺，需持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，不能拔除氣管插管而行心血管造影及體肺側(cè)支栓塞術(shù)，術(shù)后患者病情均緩解并順利拔除氣管插管。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，在復(fù)雜先心病外科術(shù)后患兒出現(xiàn)灌注肺及頑固性心功能不全等情況，術(shù)后無法拔除氣管插管時，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮到患者存在體肺側(cè)支血管的可能，并及時在導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室行心血管造影及體肺側(cè)支栓塞術(shù)［18］。

COOK彈簧圈聯(lián)合Interlock彈簧圈栓塞體肺側(cè)支在雜交治療復(fù)雜先心病中能夠?qū)?cè)支血管做到較為徹底的栓塞，在雜交治療復(fù)雜先心病中療效確切，安全性高。復(fù)雜先心病患者外科手術(shù)治療術(shù)后若出現(xiàn)灌注肺及頑固性左心功能不全，需持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，無法拔除氣管插管時，應(yīng)考慮到患者存在體肺側(cè)支的可能，宜及時行心血管造影及體肺側(cè)支栓塞術(shù)。