陳碩 周銳飛 熊洪亮 董一飛

1 臨床資料

患者 男，35歲，主因“反復(fù)胸悶、氣短、夜間不能平臥5個(gè)月”于2018年6月20日收入南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療。自訴2018年1月始常于活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短不適，伴大汗淋漓，休息后可緩解，夜間不能平臥，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血絲，量較多。既往發(fā)現(xiàn)血壓升高5年余，最高達(dá)180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未予治療；吸煙10余年，10～20支/d；無高血壓病家族史。入院查體：心率102次/分，血壓165/122 mmHg，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1 cm處，未觸及震顫，雙下肢重度凹陷性水腫，其余查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.15×1012/L，血紅蛋白86 g/L，紅細(xì)胞平均體積74.5 fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白量20.7 pg；肌酐137 μmol/L，尿酸493.75 μmol/L；N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）2654 pg/ml（圖1），心肌酶、肌鈣蛋白未見明顯異常。24 h動(dòng)態(tài)血壓全天平均值136/80 mmHg（入院后開始服用纈沙坦40 mg、每日3次，圖2）；24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：偶發(fā)房性早搏，偶伴室內(nèi)差傳，偶發(fā)室性早搏（多種形態(tài)）。超聲心動(dòng)圖示：左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）34%（圖3），左心室舒張末期內(nèi)徑68 mm，左心室收縮末期內(nèi)徑57 mm，左心室肥厚（室間隔厚度12 mm）。X線胸片可見雙肺水腫，左心室增大（圖4）。腎上腺CT提示：右側(cè)腎上腺腺瘤，左側(cè)正常。2018年6月21日冠狀動(dòng)脈造影正常。

初步診斷：（1）高血壓性心臟?。菏倚栽绮~約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅲ級(jí)；（2）高血壓病3級(jí)（很高危）；（3）右腎上腺腺瘤；（4）高尿酸血癥；（5）貧血。入院后予螺內(nèi)酯20 mg、每日1次利尿，纈沙坦40 mg、每日3次控制血壓、改善心室重構(gòu)等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。出院后多次門診隨訪復(fù)查并行藥物方案調(diào)整：于2018年7月至9月，將沙庫(kù)巴曲纈沙坦（諾欣妥）劑量從50 mg、每日2次快速滴定到靶劑量200 mg、每日2次；于2018年6月至11月，將琥珀酸美托洛爾（倍他樂克）劑量從25 mg、每日1次滴定到靶劑量200 mg、每日1次；螺內(nèi)酯保持20 mg、每日1次（圖3）。隨訪過程中超聲心動(dòng)圖示：LVEF在治療2個(gè)月后迅速恢復(fù)至完全正常（54%，圖3），左心室舒張末期內(nèi)徑恢復(fù)正常（48 mm），NT-proBNP 快速下降至394 pg/ml（圖1），并在后續(xù)迅速降至完全正常（圖1）。隨著心功能的恢復(fù)，在不到半年時(shí)間內(nèi)患者血壓快速升至全天平均170/102 mmHg（在服用四聯(lián)降壓藥物情況下：沙庫(kù)巴曲纈沙坦200 mg、每日2次＋琥珀酸美托洛爾200 mg、每日1次＋螺內(nèi)酯20 mg、每日1次＋氨氯地平10 mg、每日1次），室間隔厚度從12 mm升至14 mm，血肌酐有逐漸上升趨勢(shì)（圖5）。因考慮患者年齡＜40歲，腎上腺CT提示：右側(cè)腎上腺腺瘤，左側(cè)正常（圖6），且在治療前血鉀亦偏低（圖7），四聯(lián)降壓藥難以控制，推測(cè)患者可能患有原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA），但因抗心力衰竭藥物對(duì)PA篩查影響較大且不宜停用進(jìn)行藥物洗脫，PA的初篩和確診試驗(yàn)（表1）僅能作為參考。2018年11月在與患者充分交流的基礎(chǔ)上，將螺內(nèi)酯劑量調(diào)整至20 mg、每日3次，隨后患者血壓確實(shí)逐漸得到控制，2019年2月全天平均血壓降至149/93 mmHg（圖2）。因考慮患者血肌酐輕度偏高，長(zhǎng)期大劑量服用螺內(nèi)酯對(duì)腎功能、性功能有不良影響，以及拒絕行外科手術(shù)治療，與患者溝通了PA微創(chuàng)手術(shù)治療的可能性，并在2019年6月行分側(cè)腎上腺靜脈取血顯示左側(cè)優(yōu)勢(shì)（圖8），優(yōu)勢(shì)側(cè)并不在有腺瘤的右側(cè)。鑒于患者無法停用抗心力衰竭藥物進(jìn)行藥物洗脫，該結(jié)果準(zhǔn)確性并不高，但是患者對(duì)醫(yī)師信任使得治療得以繼續(xù)，在2019年6月20日患者接受了經(jīng)皮超選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（superselective adrenal arterial embolization，SAAE）治療（圖9），術(shù)后醛固酮水平下降，腎素活性恢復(fù)正常，醛固酮與腎素比值（aldosterone-renin ratio，ARR）完全恢復(fù)正常（表1），術(shù)后將患者服用螺內(nèi)酯劑量調(diào)整至20 mg、每日2次，在半個(gè)月后降至20 mg、每日1次，術(shù)后2個(gè)月隨訪全天平均血壓完全恢復(fù)正常122/73 mmHg（圖2）。

圖1 患者NT-proBNP變化

圖2 患者24 h動(dòng)態(tài)血壓變化情況 A. 收縮壓；B. 舒張壓

圖3 患者左心室射血分?jǐn)?shù)變化

圖4 患者不同時(shí)期X線胸片結(jié)果 A. 2018年6月胸片可見雙肺水腫，左心室增大；B. 2018年11月胸片可見雙肺水腫消失，左心室較圖A明顯縮小

圖5 患者血肌酐變化

圖6 患者腎上腺CT手術(shù)前后對(duì)比 A. 術(shù)前右側(cè)腺瘤；B. 術(shù)前左側(cè)正常；C. 術(shù)后左側(cè)較前輕度萎縮

圖7 患者血鉀水平變化

表1 PA 初篩和確診試驗(yàn)結(jié)果及術(shù)后對(duì)比

圖8 患者腎上腺靜脈采血及結(jié)果 A. 左側(cè)腎上腺靜脈造影；B. 右側(cè)腎上腺靜脈造影

圖9 超選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞手術(shù)前后造影 A. 栓塞手術(shù)前；B. 栓塞手術(shù)后

2 討論

臨床上，PA雖然被認(rèn)為是繼發(fā)性高血壓的一種最常見和可治愈的病因，但其診斷往往可能被延誤。從而導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管疾病。研究表明，PA死亡的主要原因是心血管疾?。?-4］。相對(duì)于原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH），PA患者心血管風(fēng)險(xiǎn)更高［5-7］，其原因可能是慢性醛固酮升高通過長(zhǎng)期刺激激活心臟鹽皮質(zhì)激素受體（mineralocorticoid receptors，MRs）導(dǎo)致心肌纖維化、心肌肥厚、心室重塑，最終致充血性心力衰竭［8］。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，MR基因的缺失或失活會(huì)減弱左心室擴(kuò)張、心肌肥厚和收縮性心力衰竭的發(fā)生，相反，心肌細(xì)胞中MR基因的過表達(dá)可導(dǎo)致心室重構(gòu)和收縮性心力衰竭的發(fā)生［9-10］。因此，PA治療的目的不應(yīng)局限于血壓正?；偷外浖m正，而應(yīng)側(cè)重于恢復(fù)過量醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的有害影響。一項(xiàng)針對(duì)20例PA患者的小型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在接受腎上腺切除術(shù)的患者中心肌膠原蛋白含量降低［11］。本例個(gè)案提示我們需關(guān)注PA對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不利影響的這一重要臨床特征。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，PA患者中心腦血管合并癥總檢出率可達(dá)26.2%（51/195），其中充血性心力衰竭檢出率占2.6%（5/195）［12］。因此對(duì)于此類患者，早期診斷和病因治療尤為重要。本例較為棘手的問題在于PA的確診和分型診斷。對(duì)于難以行藥物洗脫情況下初篩和確診試驗(yàn)陽性患者，鑒于螺內(nèi)酯診斷性治療也提示PA極大可能性，綜合本例患者治療前血鉀亦偏低以及CT提示右側(cè)腎上腺腺瘤的特點(diǎn)，我們?cè)谂R床上可診斷為PA［13］。

PA治療方案取決于分型定位診斷和患者對(duì)藥物的反應(yīng)。由于本例患者的特殊性，腎上腺靜脈采血術(shù)前準(zhǔn)備并不能按常規(guī)進(jìn)行，自然導(dǎo)致判定左側(cè)優(yōu)勢(shì)結(jié)果可信度不高。面臨這樣的局面，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并沒有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)借鑒。結(jié)合患者血肌酐輕度偏高，長(zhǎng)期大劑量服用螺內(nèi)酯對(duì)腎功能有不良影響，且拒絕行外科手術(shù)治療，我們?yōu)榛颊邔?shí)施了SAAE，目的是盡量將產(chǎn)生醛固酮的腺瘤的供血?jiǎng)用}全部栓塞，使其缺血壞死，達(dá)到與手術(shù)切除相同的效果。研究表明，與開放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比之下，SAAE沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)效果良好［14-17］。該患者術(shù)后2個(gè)月在維持原有降壓方案并將螺內(nèi)酯減量至20 mg、每日1次的基礎(chǔ)上，全天平均血壓完全恢復(fù)正常，手術(shù)效果顯著。術(shù)后長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

總結(jié)：（1）此病例的成功依賴于患者對(duì)醫(yī)師的信任，所以珍惜患者的信任，這是作為醫(yī)師的一筆無比珍貴的財(cái)富。（2）在不得以的情況下，不經(jīng)過藥物洗脫，如果初篩和確診試驗(yàn)陽性，腎上腺靜脈分側(cè)取血的結(jié)果也許可以作為參考（不建議作為常規(guī)）。（3）PA所導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓比EH更容易在早期出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心功能下降，如果能及時(shí)診斷和干預(yù)，心臟結(jié)構(gòu)和功能可以快速恢復(fù)。