夏 夏 葉 剛

術(shù)后認識功能障礙(post-operative neurocognitive dysfunction，PNCD)是臨床老年手術(shù)患者多見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者表現(xiàn)一定程度的精神錯亂、記憶損失、焦慮、判斷力下降等認知能力下降，亦表現(xiàn)記憶力和集中力下降[1-2]，臨床上認為患者年齡、并發(fā)疾病、精神環(huán)境等多種因素會導(dǎo)致認知功能障礙的發(fā)生，同時麻醉方式和麻醉藥物與術(shù)后并發(fā)認知功能障礙也存在一定的相關(guān)性[3]。本研究針對全憑靜脈和靜吸復(fù)合全身麻醉對臨床老年腫瘤患者術(shù)后認知功能的影響進行了對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月到2018年6月醫(yī)院診治的280例老年腫瘤患者。全部患者均行手術(shù)腫瘤切除術(shù)治療，排除有精神疾病患者、晚期癌癥患者、嚴重肝腎功能障礙患者及MMSE(簡易智力狀態(tài)量表)23分以下患者。按麻醉方式不同分為觀察組和對照組，觀察組140組，年齡60～82歲，平均(74.62±5.01)歲，其中男性68例，女性72例，其中消化系統(tǒng)腫瘤患者62例、呼吸系統(tǒng)腫瘤患者36例、婦科腫瘤23例、其他19例，ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級[4]中Ⅰ級85例、Ⅱ級49例、Ⅲ級6例；對照組140例，年齡60～81歲，平均(75.39±4.36)歲，其中男性62例、女性78例，其中消化系統(tǒng)腫瘤患者59例、呼吸系統(tǒng)腫瘤患者40例，婦科腫瘤21例，其他20例。全部患者均簽署知情同意書。2組患者年齡、性別、腫瘤類型和ASA分級等基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

全部患者禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前半個小時肌注100 mg苯巴比妥鈉(國藥準字H31020502，上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，50 mg)、0.5 mg阿托品(國藥準字H20053311，浙江仙琚制藥股份有限公司，0.5 mg/支)，靜脈滴注咪達唑侖(國藥準字H20067040，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2 ml)0.03 mg/kg，以異丙酚(國藥準字H20010368，西安力邦制藥有限公司，10 ml)1.5 mg/kg、芬太尼(國藥準字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2 ml)4 μg/kg、維庫溴銨(國藥準字H19991172，浙江仙琚制藥股份有限公司，4 mg)0.1 mg/kg誘導(dǎo)插管，呼吸機控制呼吸頻率10～12 bpm，潮氣量8～10 ml/kg。觀察組采用全憑靜脈麻醉，持續(xù)靜脈泵注異丙酚2～3 ml/l，對照組患者靜脈泵注2 mg/l異丙酚，并吸入異氟醚，氧流量1 l/min。2組均靜脈泵注芬太尼0.25 μg/kg/h，0.1 mg/kg/h維庫溴銨，術(shù)中均維持BIS(腦電雙頻率)40～50[5]，若BIS不在該范圍之內(nèi)，則通過控制泵注麻醉藥速度或控制入麻醉藥的濃度進行調(diào)整。患者術(shù)后均給予一定的催醒藥和肌松拮抗藥。

1.3 觀察指標

對2組患者手術(shù)指標包括：手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間和應(yīng)答時間等指標進行統(tǒng)計，分析患者麻醉恢復(fù)情況；對患者術(shù)前術(shù)后認知功能進行統(tǒng)計，采用MMSE簡易智力狀態(tài)檢查量表對患者術(shù)前、術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h時MMSE進行評分檢查[6]，通過MMSE對患者語言即刻記憶、閱讀理解、語言復(fù)述、圖形描繪等項目對患者認知功能進行評價，評分<23分的患者即為認知功能缺陷[7]。2組患者于術(shù)后1個月、3個月時再次進行MMSE評定，分析2組患者認知功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標統(tǒng)計結(jié)果

2組患者手術(shù)指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)指標統(tǒng)計結(jié)果

2.2 2組患者MMSE評分比較

2組患者術(shù)前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 h及術(shù)后24 h MMSE評分比較，2組無差異；術(shù)后6 h及術(shù)后12 h 2組MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者MMSE評分比較分)

2.3 2組患者認知功能障礙發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后1個月認知功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月2組患者認知功能障礙發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者認知功能障礙發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

老年腫瘤患者因自身系統(tǒng)功能代謝能力下降，敏感性增加[8]，因此麻醉方式和麻醉藥物使用稍有不當(dāng)即會引發(fā)患者術(shù)后不良癥狀的發(fā)生，認知功能障礙就是較為常見的并發(fā)癥之一，也是臨床麻醉手術(shù)常見的并發(fā)癥之一?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)明顯的認知功能下降，而且在老年人群中發(fā)生率尤高，表現(xiàn)尤明顯，病情會引發(fā)老年癡呆甚至對患者生命安全造成嚴重威脅[9]。老年腫瘤患者因在手術(shù)中需全身麻醉，因此需要保證術(shù)中患者中樞神經(jīng)有選擇的發(fā)揮作用，同時意味著對中樞膽堿能系統(tǒng)起到了一定的抑制效果，而中樞膽堿能系統(tǒng)功能退化正是造成認知功能障礙的原因[10]，因此如何選擇麻醉方式和麻醉藥物是降低臨床老年腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要課題。本研究針對全憑靜脈和靜吸復(fù)合全身麻醉兩種重要麻醉方式對臨床老年腫瘤患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生情況進行了對比分析。

研究中統(tǒng)計了2組患者手術(shù)指標：手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間和應(yīng)答時間4項指標，結(jié)果顯示2組患者4項指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，排除了因手術(shù)指標對患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的影響。對患者術(shù)前術(shù)后MMSE評分進行統(tǒng)計顯示，2組患者術(shù)前、術(shù)后3 h及術(shù)后24 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后6 h及術(shù)后12 h，2組患者MMSE評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明2組患者術(shù)后MMSE評分可恢復(fù)至術(shù)前相當(dāng)水平，而觀察組患者較對照組認知功能恢復(fù)速度更快。同時2組患者術(shù)后1個月與3個月認知功能障礙發(fā)生率顯示2組術(shù)后1個月認知功能障礙發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后3個月時2組認知功能障礙發(fā)生率比較差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，該結(jié)果也說明2組患者術(shù)后認知功能逐漸恢復(fù)過程中認知功能障礙發(fā)生率存在一定差異，而恢復(fù)一定程度認知功能障礙發(fā)生率便不存在顯著差異，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，可在較短時間內(nèi)有效降低認知功能障礙發(fā)生率。全憑靜脈麻醉僅以靜脈麻醉藥物完成，采用短效靜脈麻醉進行，異丙酚和芬太尼為代表組合，異丙酚作為短效麻醉藥代表之一，藥效快，在降低腦代謝的同時會起到一定的保護作用[11]，而芬太尼則對心肌起到保護作用，且可輕松代謝，術(shù)后可加快患者恢復(fù)認知功能[12]，組合用藥麻醉效果顯著，同時劑量可控麻醉深度更精準，短效藥使得患者術(shù)后恢復(fù)更快[13]，加速患者恢復(fù)MMSE水平，與臨床研究結(jié)果一致。對照組患者使用異氟醚，異氟醚一定程度上會影響患者智力，有研究顯示異氟醚可能會導(dǎo)致神經(jīng)細胞凋亡，易使神經(jīng)發(fā)生退行性變化[14-15]，會導(dǎo)致認知功能障礙發(fā)生。本研究中顯示患者術(shù)后6 h、12 h 2組MMSE評分存在顯著差異，猜測與異氟醚使用有關(guān)，故筆者認為異氟醚一定程度上會影響患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生，但患者術(shù)后24 h MMSE評分不再有顯著差異，顯示其并未對認知功能障礙發(fā)生決定性作用。

綜上所述，全憑靜脈麻醉較靜吸復(fù)合全身麻醉臨床應(yīng)用價值更大，可加速患者認知功能恢復(fù)，術(shù)后短期內(nèi)可有效降低患者認識功能障礙發(fā)生，臨床可推廣應(yīng)用。