武寶華 吳列秀 任轉(zhuǎn)勤 趙 勇

腹膜后原發(fā)腫瘤是臨床較常見的疾病，惡性幾率高，約占成人惡性腫瘤的1%左右，占全身軟組織腫瘤的5%左右[1-2]。由于腹膜后間隙大，腫瘤位置深，在患者早期常無明顯的臨床癥狀，絕大多數(shù)患者以腹部包塊為首發(fā)癥狀，在臨床上常出現(xiàn)誤診與漏診情況[3]。MRI已在腹膜后原發(fā)腫瘤診斷中得到了廣泛應(yīng)用，但是操作費(fèi)用較高，不利于重復(fù)檢查[4]。螺旋CT三維檢查實(shí)現(xiàn)了“體素各向同性”采集，具有速度快、無創(chuàng)傷、三維圖像可任意角度進(jìn)行觀察等優(yōu)點(diǎn)，還原了病灶的部位、大小、形態(tài)，與周圍及血管之間的真實(shí)關(guān)系，進(jìn)一步提高了空間分辨率[5-6]。當(dāng)前有研究顯示CT可使得掃描數(shù)據(jù)更加豐富與準(zhǔn)確，可以彌補(bǔ)CT斷面圖像的不足，重建的各期血管圖像更真實(shí)與清晰，在術(shù)前對(duì)腫瘤作出確切的定位定性診斷[7-8]。本文具體探討了腹膜后原發(fā)腫瘤的影像學(xué)特征與病理學(xué)的相關(guān)性，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腹膜后原發(fā)腫瘤的CT特征，為疾病的臨床鑒別診斷提供參考。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年6月至2018年2月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腹膜后原發(fā)腫瘤患者122例，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床與病理學(xué)檢查資料完整；年齡18～70歲；所有檢查前均簽署CT檢查的知情同意書；我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；病灶直徑≥5.0 cm，病理確診為腹膜后原發(fā)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期婦女；既往行放射治療與化療者；神志不清不能配合檢查者；病歷記錄不完整者；重度心、肺、肝、腎功能不全者。

病理學(xué)判斷為良性腫瘤42例(良性組)，其中脂肪瘤15例，平滑肌瘤5例，囊性畸胎瘤14例，神經(jīng)纖維瘤6例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例；病理學(xué)判斷為惡性腫瘤80例(惡性組)，其中平滑肌肉瘤43例，橫紋肌肉瘤10例，脂肪肉瘤20例，纖維肉瘤5例，惡性畸胎瘤2例。

1.2 CT檢查

使用美國Light SpeedvctGE64排螺旋CT掃描，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層距5 mm，電壓120～140 kv、螺距1.375∶1，重建矩陣512×512，掃描范圍從橫膈到盆腔，常規(guī)進(jìn)行腹部平掃、增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)采用雙期掃描方式，增強(qiáng)掃描采取雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入歐乃派克(Omnipaque)80～100 ml，追加注射0.9%氯化鈉溶液30～40 ml，流速3.0～3.5 ml/s；動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間為25～32 s，門脈期掃描時(shí)間為50～60 s。平掃與增強(qiáng)掃描時(shí)體位、掃描范圍及方向、呼吸動(dòng)度保持一致。

掃描結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)拆分、重建層間距0.625 mm，層厚0.625 mm，傳至ADW4.6工作站，進(jìn)行圖像后處理。

應(yīng)用GE公司Advantage vessel analysis圖像分析系統(tǒng)，采用以下方法重建。

三維重建：①曲面重建(curved planner reformation，CPR)：將靶血管的全程重建于同一平面上，可以直觀地顯示血管與其所供血的病灶之間的關(guān)系，觀察靶血管全程管徑及血管腔內(nèi)外的情況。②多平面重建(multi-planner reformation，MPR)：利用容積掃描所獲得的三維數(shù)據(jù)重組出冠狀面、矢狀面的二維圖像，觀察血管的形態(tài)及與相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。③容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)，采用不同的透明度與彩色編碼，結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)、切割，VR重建血管具有較強(qiáng)的立體感。④最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)：將容積數(shù)據(jù)壓縮，模仿血管造影效果，使靶血管投影于1個(gè)二維平面上。

1.3 病理檢查

所有患者均給予病理檢查，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷CT診斷的敏感性與特異性。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄所有患者的常規(guī)CT表現(xiàn)，包括病灶最大徑、腹膜后器官向前移位、與鄰近腹膜后器官存在脂肪間隙、與鄰近盆壁之間界限不清。②記錄腹膜后原發(fā)腫瘤平掃期、動(dòng)脈期、門脈期的CT相對(duì)強(qiáng)化值，所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次并取平均值。③記錄所有患者的腫瘤血管、主動(dòng)脈及其分支顯示情況。④由兩名放射科醫(yī)師對(duì)所有圖像主觀質(zhì)量及病灶顯示清晰程度進(jìn)行評(píng)估。兩位醫(yī)師對(duì)診斷意見不一致時(shí)，商討后作出統(tǒng)一判斷。圖像評(píng)估過程中必要時(shí)可對(duì)圖像窗寬、窗位等進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)。差：解剖結(jié)構(gòu)不清楚，不能診斷，噪聲及偽影嚴(yán)重；可：大部分解剖結(jié)構(gòu)清楚，噪聲及偽影顯著但可接受；良：解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)較清楚，噪聲和偽影增多；優(yōu)：解剖細(xì)節(jié)清晰，無顯著噪聲及偽影。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.00軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以%表示，年齡等計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)比方法為卡方χ2分析、t檢驗(yàn)等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

惡性組的性別、年齡、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓等與良性組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

2.2 CT圖像質(zhì)量

惡性組與良性組的CT圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率分別為97.5%和97.6%，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組CT圖像質(zhì)量對(duì)比/例

2.3 常規(guī)CT特征對(duì)比

惡性組的病灶最大徑、腹膜后器官向前移位、脂肪間隙、界限不清等與良性組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組常規(guī)CT特征對(duì)比(例，%)

2.4 CT值對(duì)比

惡性組平掃期、動(dòng)脈期、門脈期的CT相對(duì)值都顯著高于良性組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組CT相對(duì)值對(duì)比

2.5 鑒別診斷價(jià)值

在122例患者中，CT判斷惡性腫瘤79例，良性腫瘤43例，CT對(duì)腹膜后原發(fā)腫瘤的診斷敏感性與特異性分別為98.8%(79/80)和100.0%(42/42)，診斷符合率為99.2%(79+42/122)，見表5。

表5 CT對(duì)腹膜后原發(fā)腫瘤的診斷敏感性與特異性/例

3 討論

腹膜后原發(fā)腫瘤是指起源于腹后壁前方、介于壁層腹膜與腹后壁與腹內(nèi)筋膜之間的潛在間隙的原發(fā)性腫瘤，來源組織主要包括血管組織、脂肪組織、肌肉組織、疏松結(jié)締組織、淋巴組織殘余胚胎組織[9]。該類腫瘤好發(fā)年齡為50～60歲，其中惡性腫瘤占70%以上[10]。外科手術(shù)是腹膜后原發(fā)腫瘤主要的治療方法，但是在術(shù)前需對(duì)腫瘤情況進(jìn)行鑒別與診斷，了解腫瘤與周圍血管關(guān)系的了解，以判斷腫瘤可切除性，為制定最佳的手術(shù)方案提供參考[11]。在腹膜后腫瘤的診斷中，由于該腫瘤生長部位深，周圍器官多，間隙大，臨床表現(xiàn)無特異性，診斷困難。特別是纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤大部分位于腎周圍；神經(jīng)源性腫瘤大部分位于腎上腺旁和腰大肌旁；淋巴瘤全部沿大血管走行周圍生長，病灶大小無定性意義。

CT是腹膜后原發(fā)腫瘤最常見的1種檢查方法，具有快速、受腹腔腸道氣體影響小、對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)不敏感、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)[12]，也可從各個(gè)角度觀察病灶的大小、邊緣、內(nèi)部成分、密度、形態(tài)等信息，從而對(duì)腫瘤的定位、定性診斷提供幫助[13]。特別是當(dāng)前螺旋CT對(duì)使得瘤體強(qiáng)化的微小改變能迅速被發(fā)現(xiàn)，較小的腫瘤也能檢出；也可在不增加患者輻射劑量的情況下，可通過多期掃描以提供更多的影像診斷信息[14]。并且CT三維重建對(duì)原發(fā)性腹膜后腫瘤的定位定性有重要價(jià)值，能顯示其與周圍的關(guān)系，對(duì)診斷、手術(shù)方式有指導(dǎo)性意義。

本研究顯示惡性組與良性組的CT圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率分別為97.5%和97.6%，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；惡性組的病灶最大徑、腹膜后器官向前移位、脂肪間隙、界限不清等與良性組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明CT能直觀的顯示腫瘤的性質(zhì)、位置及腫瘤與周圍組織的關(guān)系，還能通過三維重建立體還原腫瘤的空間位置，顯示圖像清晰，分辨率高，有較好的定位價(jià)值[15]。不過當(dāng)腹膜后原發(fā)腫瘤與周圍多個(gè)臟器空間關(guān)系密切、腫瘤體積較大超出其所屬臟器時(shí)，常規(guī)依據(jù)CT平掃像難以判斷腫瘤性質(zhì)[16]。

當(dāng)腹膜后原發(fā)腫瘤體積巨大時(shí)，腹部各器官移位變形顯著，失去了原來的解剖位置與正常形態(tài)，腫瘤與腹部各器官關(guān)系顯示不清，腫瘤的定位不確切，導(dǎo)致鑒別診斷比較困難[17]。多層螺旋CT檢查具有無創(chuàng)傷、速度快、價(jià)格優(yōu)惠等優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)掃描在獲得常規(guī)斷面圖像的同時(shí)可顯示腹膜后原發(fā)腫瘤的供血?jiǎng)用}[18]。CT三維能追蹤血管走行及其與腫塊的關(guān)系，可在任意平面顯示包括細(xì)小血管在內(nèi)的腫塊周血管侵犯情況，也顯示腹膜后原發(fā)腫瘤主要的和變異的供血?jiǎng)用}[19-20]。本研究顯示惡性組平掃期、動(dòng)脈期、門脈期的CT相對(duì)值都顯著高于良性組；CT對(duì)腹膜后原發(fā)腫瘤的診斷敏感性與特異性分別為98.8%和100.0%，診斷符合率為99.2%。從機(jī)制上分析，多層螺旋CT三維重建可重建出腹部大血管及其分支，觀察腹部血管與腫瘤的關(guān)系，從而提高對(duì)腹膜后原發(fā)腫瘤的性質(zhì)診斷準(zhǔn)確率[21-22]。不過本研究也存在不足，多層螺旋CT成像效果取決于掃描時(shí)段血管內(nèi)造影劑濃度及含量，當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)多支供血?jiǎng)用}時(shí)，診斷的敏感性會(huì)顯著降低，需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善分析。并且在CT診斷中，因?yàn)檎嘉恍圆∽儍?nèi)密度或信號(hào)不同可導(dǎo)致診斷符合率下降，在臨床上需要合理鑒別診斷。

總之，CT在腹膜后原發(fā)腫瘤中的應(yīng)用能明確反映腫瘤與血管的空間關(guān)系，有良好的影像學(xué)特征，與腫瘤的病理狀況有很好的相關(guān)性。