李 量 李小龍 王鋒剛 習 攀 劉 偉

小細胞肺癌是肺癌中惡性程度較高的1種，約占肺癌總發(fā)病數(shù)的20%左右，具有惡性程度高、預(yù)后差、發(fā)展快等特點，相比于其他癌癥，小細胞肺癌診斷前驅(qū)癥狀期較短，如果確診后不接受及時干預(yù)，患者中位生存期往往不大于3個月，2年生存率小于1%[1-2]，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，由于前期癥狀不明顯，多數(shù)患者在確診時已進入廣泛期，發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移，因而往往預(yù)后較差。有研究指出，小細胞肺癌手術(shù)切除效果較差，但此類腫瘤對放化療敏感性較高，因而自上個世紀80年代開始，化療就已經(jīng)成為小細胞肺癌的標準治療方案，對某些局限期小細胞肺癌放療治療的有效率可達90%以上[3-4]。但另有研究指出，約有75%～90%的小細胞肺癌患者接受化療后會出現(xiàn)胸內(nèi)復(fù)發(fā)[5]，因而對廣泛期小細胞肺癌預(yù)后影響因素的探究能夠為前期治療方案的確定提供堅實理論基礎(chǔ)，也是延長小細胞肺癌患者生存期的關(guān)鍵所在。本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，對化療后接受放療治療的廣泛期小細胞肺癌患者，胸部放療劑量>50 Gy、 KPS評分≥80分、腫瘤體積<135 cm3患者預(yù)后較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2013年1月至2016年1月于我院接受過放射治療的80例廣泛期小細胞肺癌患者為研究組，另選取同期于我院接受單純化療的9例廣泛期小細胞肺癌患者為對照組，其中研究組患者中男性45例，女性35例，年齡35～70歲，平均年齡(53.65±2.69)歲，對照組9例患者中男性5例，女性4例，年齡33～68歲，平均年齡(53.16±1.98)歲，兩組患者一般資料如性別、年齡等對比差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①患者均經(jīng)病理學診斷確診為廣泛期小細胞肺癌；②病歷資料齊全；③意識清晰能夠配合進行調(diào)研；④調(diào)研經(jīng)醫(yī)院倫理學會批準實施；⑤患者及其家屬對本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。

排除標準：①合并精神疾患者；②合并其他惡性腫瘤者；③接受過放療治療者；④預(yù)計生存期≤3個月者。

1.2 方法

兩組患者均接受相同的治療前檢查，包括生命體征監(jiān)測、飲食運動干預(yù)等，對照組患者不接受放療，接受標準方案化療，使用順鉑(商品名諾欣，生產(chǎn)廠家：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格30 mg/支，藥品批準文號：國藥準字20040813，使用劑量為75 mg/m2)及足葉乙甙(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5 ml∶0.1 g，藥品批準文號：國藥準字H32025583，應(yīng)用劑量300 mg/m2)進行治療，連續(xù)治療4個周期；研究組患者接受標準方案化療4～6個周期后再行胸部放射治療，具體方法如下。

放療方法：熱塑模固定后CT模擬定位，根據(jù)病灶位置行胸部增強掃描，層厚0.5 cm。放療靶區(qū)由2名主治醫(yī)師依照ICRU62號報告并參考CT、MRI共同勾畫。腫瘤靶區(qū)(GTV) 包括肺部原發(fā)腫瘤，GTVnd為縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；臨床靶區(qū)(CTV)包括GTV，并三維外放0.8 cm，以及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴引流區(qū)；經(jīng)測算本單位擺位誤差為0.5 cm，故計劃靶區(qū)(PTV)為CTV外放0.5 cm。放療技術(shù)采用調(diào)強放療(IMRT)，放療總劑量在靶區(qū)為50～60 Gy，1.8～2.0 Gy/次，在6～7周內(nèi)每周照射5次，每天1次。靶區(qū)的劑量分布需要在CT橫斷面上每層評估，同時評價危及器官(OARS)受照射的劑量情況，治療計劃的優(yōu)化和評價需要結(jié)合劑量體積直方圖(DVH)，脊髓受量<40 Gy，雙肺V20<28%，V5<60%～65%，心臟V30<40%，V40<30%。治療計劃確認后并進行劑量驗證，準確無誤后執(zhí)行放療計劃。

1.3 觀察指標及評測標準

1.3.1 治療有效率 評價標準：采用世衛(wèi)組織實體瘤療效評價標準(RECIST標準)，將治療效果區(qū)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進展(PD)四大類，CR代表病灶完全消失，持續(xù) 4 周以上，PR代表病灶長徑總合縮小≥30%，SD代表病灶長徑縮小但未達 PR或增加未達PD，PD代表病灶長徑總值增加≥20%或發(fā)現(xiàn)新病灶；其中客觀有效率ORR=(CR+PR)/總?cè)藬?shù)×100%，疾病控制率DCR=(CR+PR+SD)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 單因素及多因素分析 就廣泛期小細胞肺癌患者預(yù)后相關(guān)單因素及多因素實施分析評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 16.0對采集的數(shù)據(jù)實施分析，計數(shù)資料以率(%)的形式表示，采用卡方檢驗，計量資料以均值±標準差的形式表示，采用t檢驗，使用Log-rank對患者預(yù)后相關(guān)單因素實施分析，使用COX比例風險模型實施多因素分析，取P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率

經(jīng)評估對比發(fā)現(xiàn)，研究組患者接受治療后治療ORR為70.0%(56/80)，DCR為83.75%(67/80)，1年生存率為53.75%(43/80)，2年生存率為27.50%(22/80)，3年生存率為16.25%(13/80)，患者中位生存期為(13.28±2.18)個月；對照組患者治療后的ORR為55.56%(5/9)，DCR為66.67%(6/9)，低于研究組，但是兩組對比無差異(P>0.05)，見表1。

2.2 研究組患者遠期生存期單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、放療劑量、KPS評分會對研究組患者生存期產(chǎn)生影響，見表2。

表1 兩組患者治療效果比較/例

表2 晚期非小細胞肺癌生存期單因素分析

2.3 研究組患者生存期多因素分析

經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，放療劑量>50 Gy、KPS評分<80分、腫瘤體積≥135 cm3是廣泛期小細胞肺癌患者預(yù)后獨立危險影響因素，具體數(shù)據(jù)如表3所示。

表3 研究組患者生存期多因素分析

3 討論

近些年我國工業(yè)化進程不斷發(fā)展，經(jīng)濟實力得到了顯著提升，但環(huán)境污染問題逐漸凸顯，加之居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，引發(fā)各類呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率不斷上升，肺癌屬于癌癥中較常見的1種，其發(fā)病率和致死率一直位列腫瘤前茅，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近些年我國肺癌的發(fā)病率和致死率呈現(xiàn)逐年遞升趨勢，已經(jīng)成為威脅居民生命健康的重要因素[6]。學者王治國[7]的研究指出，空氣污染、吸煙等因素是誘發(fā)肺癌發(fā)生的重要原因，該學者的研究同時指出，肺癌的發(fā)病率會隨著年齡的增長而上升，提示未來肺癌會成為影響我國經(jīng)濟和社會發(fā)展的重要影響因素。小細胞肺癌是肺癌中的一個亞型，約占肺癌病例數(shù)的20%左右，相比于其他肺癌，小細胞肺癌的腫瘤細胞倍增時間較短，患者觸診時多伴有區(qū)域或遠處轉(zhuǎn)移，因而多數(shù)患者就診時病情發(fā)展已較為嚴重，治療難度較大。與非小細胞肺癌相比，小細胞肺癌對放療的敏感性更高，數(shù)據(jù)顯示小細胞肺癌放化療有效率可達90%以上，但也有研究指出，約有75%～90%的小細胞肺癌患者放化療后仍會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，尤其是廣泛期小細胞肺癌患者，僅有不到10%的患者可長期生存[8]，因而現(xiàn)階段對廣泛期小細胞肺癌患者預(yù)后影響因素的研究已引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。

本文作者通過設(shè)立研究組與對照組的方式，就放療對廣泛期小細胞肺癌患者預(yù)后的影響以及廣泛期小細胞肺癌患者生存期相關(guān)影響因素進行了分析，結(jié)果顯示，相比于單純實施化學治療的對照組患者，研究組患者治療總有效率達90.00%，優(yōu)于對照組的66.67%，本文作者分析認為，放射治療是一類通過放射射線來治療腫瘤的方法，放射治療原理主要為通過高劑量射線來損壞癌變細胞的DNA或是蛋白質(zhì)，進而起到殺滅癌細胞的效果，而臨床實踐指出，不同組織器官對射線敏感性差異較大，增殖越活躍的細胞其敏感性越高，學者額爾德木圖等[9]通過對直腸癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，不同直腸癌患者對放射治療敏感性有一定差異，敏感性的高低取決于患者癌細胞的增殖能力，增殖越快的癌細胞對射線的敏感度就越高；學者閆悅等[10]也通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，放射治療能夠顯著抑制腫瘤細胞的增殖，其機理為放射治療能夠減少軟組織血液供應(yīng)。本文中采取放射治療的研究組患者治療總有效率高于對照組，上文提到，小細胞肺癌是一種發(fā)展較快的腫瘤，其癌細胞增殖能力較強，因而對射線具有較高的敏感性，放射治療效果較好，由于實施化療的對照組患者。

文中還對影響小細胞肺癌患者預(yù)后的單因素進行了分析，結(jié)果顯示，腫瘤大小、胸部放療劑量、KPS評分會對患者生存期產(chǎn)生影響，進一步的多因素分析顯示，放療劑量<50 Gy、KPS評分<80分、腫瘤體積≥135 cm3是晚期小細胞肺癌患者預(yù)后獨立危險影響因素。腫瘤體積是評估癌癥危險程度的重要指標之一，因腫瘤體積越大，則提示患者負荷越大，其腫瘤局部血液供應(yīng)及攜氧量越低，這會在一定程度上降低放射治療的效果，使患者對放射治療的耐受性及敏感性下降，文中腫瘤體積較小的患者放射治療后生存期優(yōu)于體積較大者就說明了該觀點。此外上文提高小細胞肺癌患者對放療具有較高的敏感性，因而較高劑量的放療即使存在一定的副作用，但仍然會提高患者的遠期生存率、延長患者生存時間。KPS評分則能夠反映患者身體狀況，評分越高的患者，其對放療的耐受性越高，因而KPS也影響了小細胞肺癌患者的預(yù)后。

總而言之，對于化療后接受放療的廣泛期小細胞肺癌患者，胸部放療劑量>50 Gy、KPS評分≥80分、腫瘤體積<135 cm3患者預(yù)后較好。