劉曉權(quán)，胡其英，胡金水，吳志英，胡冬娟，陳盧臻，黃慧華

(慶元縣中醫(yī)院，浙江)

0 引言

縣域醫(yī)療服務(wù)共同體作為較成熟的模式已在全國推進(jìn)[1]，2017 年，浙江省開展縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”)建設(shè)試點(diǎn)，探索醫(yī)共體建設(shè)的運(yùn)行機(jī)制和制度安排，。試點(diǎn)取得一定成效后，2018 年9 月，浙江省以高質(zhì)量高水平建設(shè)健康浙江為主線，全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)。目標(biāo)是到2022 年，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，資源利用效率明顯提升，群眾健康水平明顯提高；所有醫(yī)共體牽頭醫(yī)院達(dá)到縣級(jí)強(qiáng)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)所在地醫(yī)共體成員單位普遍具備較高水平的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)能力，基層就診率達(dá)到65%以上，縣域就診率達(dá)到90%以上[2]。我院于2019 年開始正式醫(yī)共體建設(shè)，現(xiàn)慶元縣成立分別以人民醫(yī)院和中醫(yī)院牽頭醫(yī)院的醫(yī)共體。由于慶元縣原有基層醫(yī)療衛(wèi)生單位資源分配不均，醫(yī)療水平差距大，如何建設(shè)基層醫(yī)療學(xué)科與人才隊(duì)伍，提高基層成員單位醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體同質(zhì)化的管理，是各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者思考的一個(gè)重要課題。

1 基層成員單位人才隊(duì)伍和學(xué)科調(diào)查

為了更好的了解醫(yī)共體和成員單位的具體情況，由牽頭醫(yī)院對(duì)各成員單位進(jìn)行基礎(chǔ)調(diào)查。慶元縣中醫(yī)院醫(yī)共體現(xiàn)有基層成員單位包括8 家衛(wèi)生院和1 家社區(qū)衛(wèi)生院。具體人員情況見如下人員情況表1。

表1 基層單位人員情況

其中本科以上學(xué)歷(主要是在職教育取得)42 人，占50.60%，中級(jí)以上職稱4 人，占4.82%。

基層成員單位學(xué)科情況如表2。

表2 基層成員單位學(xué)科情況

其中只有一家衛(wèi)生院開展住院治療。

2 基層成員單位業(yè)務(wù)情況

2018 年9 家成員單位業(yè)務(wù)合計(jì)：1684.77(萬元)。

2019 年9 家成員單位業(yè)務(wù)合計(jì)：2270.73(萬元)。

3 基層成員單位質(zhì)量管理工作存在的主要問題

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制不完善

在醫(yī)共本建設(shè)前，基層醫(yī)院由縣衛(wèi)生行政部門直接管理，行政部門重視對(duì)基層的行政事務(wù)管理，但缺少對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行長(zhǎng)期實(shí)時(shí)定期的管理，工作重點(diǎn)以公共衛(wèi)生管理為主[3]，對(duì)臨床科室醫(yī)療業(yè)務(wù)能力提升和質(zhì)量管理不到位，或僅以簡(jiǎn)單的門診量、業(yè)務(wù)量等作為年度考核的指標(biāo)，存在主要以考核代替醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)象，其結(jié)果造成部分基層單位領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)療質(zhì)量的意識(shí)，對(duì)于臨床實(shí)踐中出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題不夠重視，不能及時(shí)、有效應(yīng)對(duì)，不利于持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量管理，增加了各類醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，或者出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事件以后才發(fā)現(xiàn)制度和機(jī)制明顯滯后的問題。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量包含的內(nèi)容較多，如門診質(zhì)量、臨床質(zhì)量、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感管理、醫(yī)技質(zhì)量、藥事管理質(zhì)量等，其中以臨床質(zhì)量為醫(yī)療質(zhì)量的核心內(nèi)容。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)在二級(jí)以上醫(yī)院有明確的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)各臨床科室時(shí)行考核，而在醫(yī)共體前我縣基層單位，縣衛(wèi)生行政部門每年對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，而常常在年底才下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致基層單位評(píng)估方法不客觀、不嚴(yán)謹(jǐn)、不固定、主要是應(yīng)付年度的考核，在實(shí)踐中沒有發(fā)揮導(dǎo)向性的作用。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估過程中存在很大的目的性，或與基層實(shí)際存在明顯的差距，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量的管理沒有太大的指導(dǎo)意義。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)不牢固

基層醫(yī)院與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，基礎(chǔ)建設(shè)包括人、財(cái)、物等較為薄弱，特別是醫(yī)護(hù)人員、技術(shù)人員、藥品和醫(yī)療設(shè)備等構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的基本條件，均可直接影響基層醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展建設(shè)中初試注重門診樓等硬件建設(shè)，對(duì)人力資源、服務(wù)水平等軟件并不是很注重，尤其是較偏遠(yuǎn)地區(qū)也很難吸引到高學(xué)歷高層次的優(yōu)秀人才[4]。我縣中醫(yī)院醫(yī)共體成員單位的臨床醫(yī)生大多數(shù)為剛從醫(yī)學(xué)專科學(xué)校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，經(jīng)過一年的全科醫(yī)師培訓(xùn)后直接到基層醫(yī)院從事醫(yī)療服務(wù)，缺少有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師的帶教，缺少規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)，也缺少關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理方面的意識(shí)。近幾年來縣衛(wèi)生行政部門對(duì)基層的考核工作重點(diǎn)以公共衛(wèi)生管理為主，部分弱化了對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)和質(zhì)量的管理。

3.4 醫(yī)療質(zhì)量管理意識(shí)不強(qiáng)烈

按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求，為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量管理首先要有制度保障，我縣基層單位，由于人員較少并且人員不穩(wěn)定，醫(yī)療質(zhì)量管理的組織不健全，制度落后，在實(shí)際工作中由于臨床醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)比較薄弱，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理常發(fā)生落實(shí)隨意的情況，難以堅(jiān)持有效的對(duì)管理制度進(jìn)行執(zhí)行，平時(shí)難以定期開展質(zhì)控工作。

4 提升基層單位醫(yī)療質(zhì)量的措施

4.1 完善基層單位醫(yī)療質(zhì)量管理組織

根據(jù)每個(gè)基層單位基本情況和人員構(gòu)成，每個(gè)成員單位成立以單位負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人的質(zhì)量管理小組，每項(xiàng)任務(wù)責(zé)任到人，全員參與質(zhì)量管理過程。在人員較少的單位，兼職醫(yī)療、藥事等質(zhì)量管理。實(shí)行統(tǒng)一的任務(wù)清單管理，管理小組每月對(duì)照任務(wù)清單逐條自查完成情況，按時(shí)上報(bào)牽頭醫(yī)院醫(yī)共體辦公室，作為年度工作考核的內(nèi)容之一。完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度和流程，培養(yǎng)先進(jìn)理念和管理思路。

4.2 推進(jìn)基層單位同質(zhì)化管理

實(shí)行縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)后，我縣有9 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入我院醫(yī)共體，實(shí)行統(tǒng)一管理。經(jīng)過實(shí)地摸底調(diào)查后，為了提升基層醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)與牽頭醫(yī)院同質(zhì)化的管理，保障基層單位醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，實(shí)行了一系列的改革措施。如定期召開基層單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系會(huì)，匯報(bào)交流醫(yī)療質(zhì)量管理工作及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析。定期由牽頭醫(yī)院組織包括醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、公共衛(wèi)生等質(zhì)控專業(yè)人員對(duì)成員單位進(jìn)行檢查和考核，及時(shí)反饋發(fā)現(xiàn)的問題，并要求每家單位對(duì)自己的問題作出整改。建立全－?？崎T診，定期下派專家指導(dǎo)基層全科醫(yī)師對(duì)基層常見的高血壓病、糖尿病、慢性支氣管疾病的診治和隨訪。牽頭醫(yī)院定期下沉專家參加基層單位的教學(xué)查房和三級(jí)查房。

4.3 實(shí)行基層單位模塊化培訓(xùn)

定期選擇性的對(duì)基層醫(yī)院就醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行模塊化的培訓(xùn)，醫(yī)療安全、病歷等醫(yī)療文書的書寫、合理用藥、護(hù)理工作、院感知識(shí)、公共衛(wèi)生、處方點(diǎn)評(píng)等工作的進(jìn)行模塊化的培訓(xùn)。鼓勵(lì)基層人員參加牽頭醫(yī)院平時(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育，如中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣、西學(xué)中教育，應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)等?；鶎俞t(yī)院選派骨干員工赴上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理能力水平。與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，積極有效的幫助基層醫(yī)院提高急救能力水平，提升醫(yī)療質(zhì)量。

4.4 落實(shí)牽頭醫(yī)院科室對(duì)口幫扶責(zé)任制

根據(jù)每個(gè)基層單位的實(shí)際情況和特色，實(shí)行牽頭醫(yī)院科室對(duì)口幫扶，如每個(gè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)接一個(gè)基層單位的護(hù)理和院感工作，每個(gè)臨床科室質(zhì)控員對(duì)接一個(gè)基層單位的醫(yī)療質(zhì)量，人員不足的藥劑科、檢驗(yàn)科、設(shè)備科等實(shí)行定期下基層指導(dǎo)，提升對(duì)應(yīng)科室的管理水平和質(zhì)量。

4.5 加強(qiáng)基層耗材和設(shè)備的管理

對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一驗(yàn)收、集中供應(yīng)，改變?cè)瓉砀髯愿骷疑倭坎少彽膩y象，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備和耗材的準(zhǔn)入進(jìn)行嚴(yán)格把控，在進(jìn)行采購的過程中，由專業(yè)人員對(duì)供應(yīng)商的證件進(jìn)行嚴(yán)格審查，保證耗材和設(shè)備的質(zhì)量和安全。對(duì)新購的設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀、除顫儀由專業(yè)人員進(jìn)行使用前培訓(xùn)，使所有臨床使用人員對(duì)設(shè)備充分了解，考核合格后才能上崗使用。對(duì)設(shè)備和耗材的管理制度進(jìn)行完善，如建設(shè)定期檢查制度，管理責(zé)任人制度，設(shè)備不良事件上報(bào)制度等。將設(shè)備和耗材的質(zhì)量管理列入基層單位管理責(zé)任書，作為績(jī)效考核的內(nèi)容之一。

4.6 構(gòu)建共享型信息化平臺(tái)

信息化建設(shè)是基層醫(yī)單位有效利用牽頭醫(yī)院資源得力措施，強(qiáng)化醫(yī)共體內(nèi)部和醫(yī)共體之間檢驗(yàn)、影像、心電、病理等診斷中心的互聯(lián)互通信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，2019 年我縣中醫(yī)院醫(yī)共體建立了“云藥房”，取消了原各基層單位各自備存中藥飲片，實(shí)時(shí)平臺(tái)處方，由牽頭醫(yī)院集中統(tǒng)一發(fā)藥(距離遠(yuǎn)的由快遞寄出)，有效提升了中藥飲片的質(zhì)量和管理水平。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互認(rèn)互用，實(shí)現(xiàn)利用進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，快速完成基層急危重患者的轉(zhuǎn)診。另一方面實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康工程，以“最多跑一次”改革為統(tǒng)領(lǐng)，創(chuàng)新機(jī)制，根據(jù)基層需求，逐步構(gòu)建覆蓋縣域內(nèi)所有成員單位，涵蓋醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生和健康管理各領(lǐng)域的醫(yī)療健康信息化服務(wù)體系。

5 結(jié)果

經(jīng)過6 個(gè)多月的運(yùn)行，2019 年底，縣衛(wèi)生健康委組織由醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、公共衛(wèi)生等相關(guān)質(zhì)控人員組成的考核組對(duì)9 家醫(yī)共體基層單位進(jìn)行考核，其成績(jī)作為基層單位的績(jī)效發(fā)放和評(píng)優(yōu)的依據(jù)之一。與2018 年相比，2019 年基層成員單位合計(jì)醫(yī)療情況見表3?？己私Y(jié)果顯示，基層單位的公共衛(wèi)生管理水平提高，醫(yī)療質(zhì)量管理意識(shí)提高，制度基本建全，特別是院感的規(guī)范管理明顯提升，藥事管理水平明顯提升，基層機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平有所提高，人員的交流學(xué)習(xí)明顯增加，員工滿意度明顯提高。

表3 2018、2019 醫(yī)共體成員單位醫(yī)療服務(wù)情況

6 討論和思考

以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，全面整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人財(cái)物等資源要素，形成管理、服務(wù)、利益、責(zé)任、文化共同體，讓縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從原先單打獨(dú)斗的“兩家人”變成整體推動(dòng)提升的“一家人”完善醫(yī)共體內(nèi)部人員的統(tǒng)籌。激發(fā)基層人員以及下派醫(yī)生的工作熱情，從根本上扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理、能力不強(qiáng)等問題，基層群眾得到同質(zhì)化的服務(wù)[5][6]，這是醫(yī)共體建設(shè)的根本目的。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心內(nèi)容，是一個(gè)需要不斷提升的管理內(nèi)容，要所有醫(yī)務(wù)人員積極參與，提升質(zhì)量管理意識(shí)和安全意識(shí)，并通過對(duì)診療操作的不斷學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平的同時(shí)提升服務(wù)質(zhì)量[3]。從根本上提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，讓基層患者因?yàn)樾湃位鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的能力而情愿在基層看病[7]。

在醫(yī)共體背景下要提升基層醫(yī)療質(zhì)量管理水平，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)業(yè)務(wù)實(shí)行扁平化管理，強(qiáng)化醫(yī)共體服務(wù)能力建設(shè)，首先要加強(qiáng)牽頭醫(yī)院的能力建設(shè)做強(qiáng)縣級(jí)“龍頭”，努力實(shí)現(xiàn)群眾“大病不出縣”。醫(yī)共體模式效果在部分地方已經(jīng)有所展現(xiàn)[8]。加強(qiáng)縣級(jí)強(qiáng)院建設(shè)，通過緊密型醫(yī)聯(lián)體、城市“1+X”醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種形式，更高質(zhì)量地向縣級(jí)醫(yī)院下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

完善基層基本醫(yī)療服務(wù)功能，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救、全科醫(yī)療、兒科、康復(fù)、中醫(yī)藥和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，解決基層常見病、慢性病、多發(fā)病診治能力不足的問題。要根據(jù)各個(gè)崗位的特點(diǎn)加強(qiáng)訓(xùn)，針對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和行政等不同的崗位，制定針對(duì)性的培訓(xùn)方案[9]。

實(shí)行模塊化的培訓(xùn)后，基層人員的服務(wù)能力明顯提升。要實(shí)現(xiàn)基層單位的同質(zhì)化管理，基層醫(yī)院選派骨干員工赴上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理能力水平有效的措施[10]。加強(qiáng)與醫(yī)共體成員間的聯(lián)系和溝通機(jī)制，對(duì)成員單位實(shí)時(shí)統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)對(duì)成員單位進(jìn)行檢查和跟蹤，及時(shí)的反饋，并對(duì)問題要求作為整改，結(jié)果顯示這樣的措施是有效的。

牽頭醫(yī)院科室對(duì)口幫扶，是牽頭醫(yī)院根據(jù)基層單位的實(shí)際需求，發(fā)揮基層的積極性、選擇性，安排臨床、護(hù)理、藥劑科、檢驗(yàn)科、設(shè)備科專業(yè)人員定期下基層指導(dǎo)，特別是護(hù)理和院感工作的指導(dǎo)[11]，有針對(duì)性的提升對(duì)應(yīng)科室的“短板”，是快速提升專業(yè)管理水平和質(zhì)量的可取方式。也是加強(qiáng)醫(yī)共體緊密性建設(shè)的有益補(bǔ)充。

信息化建設(shè)是基層醫(yī)單位有效利用牽頭醫(yī)院資源得力措施，強(qiáng)化醫(yī)共體內(nèi)部和醫(yī)共體之間檢驗(yàn)、影像、心電、病理等診斷中心的互聯(lián)互通信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)共享。充分利用信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診，遠(yuǎn)程會(huì)診，惠及基層，也是 “最多跑一次”改革的目標(biāo)。

醫(yī)用耗材實(shí)行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一驗(yàn)收、集中供應(yīng)，在2020 年疫情防控中物資的保障中得到實(shí)踐的檢驗(yàn)，由牽頭醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一的集中采購，按工作需求集中發(fā)放，有力的保障和維持基層單位的防控用品的領(lǐng)用，為疫情中醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)提供前提。

我縣基層醫(yī)療單位規(guī)模小，各單位間水平相差懸殊，由于基層實(shí)際居民人數(shù)不斷的減少，部分單位功能弱化明顯，衛(wèi)生院衛(wèi)生室化嚴(yán)重，也給同質(zhì)化管理帶來較大的挑戰(zhàn)，提升不同規(guī)模的基層單位醫(yī)療質(zhì)量需要更多的研究。