胡強基

(山東省淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院康復醫(yī)學科，山東 淄博)

0 引言

肩手綜合征常在中風1～3 個月內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約12.5%，是引起殘疾的主要原因，僅有1/5 的病人能夠完全恢復以前的活動。嚴重影響著病人的日常生活，自2011 年以來，采用通經(jīng)活絡(luò)散配合中醫(yī)推拿治療肩手綜合征582 例，效果極好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例

選取2011 年11 月至2019 年12 月淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院康復醫(yī)學科住院患者中急性腦血管病后發(fā)生肩手綜合征582 例，其中男354 例，女228 例。年齡55～82 歲，平均(68.5±0.5)歲。其中腦梗塞341 例，腦出血241 例，肩手綜合征發(fā)于急性腦血管病后7～41d，平均14.7±2.5d?；颊呔胁煌潭鹊幕际指∧[疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。將其采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，每組各291 例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

肩手綜合征的診斷標準依據(jù)中國康復研究中心1996 年制訂的《腦卒中的康復評定與治療》中關(guān)于肩手綜合征的診斷標準[2]。

1.2.1 臨床表現(xiàn)

①肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛；

②肩、手和腕部腫脹；

③手指屈曲受限，腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛；

④多有高血壓病史；

⑤局部無外傷、感染、也無周圍血管病。

1.2.2 肩手綜合征的分期標準

I 期：肩部疼痛，活動明顯受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，皮紅、皮溫上升等血管運動。

性改變，手指多呈伸直位、屈曲時受限，被動屈曲時引起劇痛。

II 期：肩、手的自發(fā)痛和手的腫脹消失，皮膚妻縮，手的肌肉萎縮明顯，手指活動范圍日益受限。

III 期：手的皮膚和肌肉萎縮，手指完全萎縮。

1.2.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準者；

②符合發(fā)病時間1-6 個月以內(nèi)的中風恢復期；

③年齡為40-75 歲之間(包括40 歲及75 歲)。

1.2.4 排除標準

①不符合上述診斷標準和納入標準；

②經(jīng)檢查證實神經(jīng)功能缺損由腦部腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等疾病引起者；

③合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和肉分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；

④妊娠或哺乳期婦女；

⑤有意識及智力障礙而不能配合針刺治療的患者。

1.2.5 副除病例標準

①誤診；

②符合排除標準；

③未曾按時接受針灸治療者；

④無任何檢測記錄者；

⑤由于采用某種禁用的療法，以致無法評估療效。

1.2.6 脫落病例標準

①病人由于特殊原因而自行退出；

②病例失訪；

③研究者令其退出(患者的依從性差，治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)等)；

④釆用該治療方法有效，但患者為加速療效，合并使用其他療法或藥物而無法判定療效。

2 治療方法

2.1 外用藥物

通經(jīng)活絡(luò)散的藥物組成：桂枝12g、荊芥12g、黃芪12g、防風12g、透骨草12g、威靈仙12g、雞血藤12g、羌活12g、獨活12g、制川烏10g、制草烏10g、桃仁10g、紅花10g、細辛5g、花椒5g、赤芍12g。以上藥物，將各藥物打成粉末，用布套包裹，貼敷在患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍及患手處；上敷以石蠟，通過體溫，石蠟的熱力使有效成分散發(fā)出來，通過皮膚進入患側(cè)上肢血液循環(huán)，早晚各敷30min。

加減法：疼痛較甚增加：全蝎、地龍、僵蠶各15g，腫脹較甚增加：薏苡仁12g、懷牛膝15g、五加皮12g，去荊芥、防風。

2.2 推拿方法

讓患者患肢放置適當?shù)奈恢茫簩⒒贾Ц?，防止患手長時間處于下垂位；維持腕關(guān)節(jié)于背屈位，可采用上翹夾板固定腕關(guān)節(jié)。臥位時，將上肢平放，遠端抬高與心臟平齊，手指放開。此姿勢可促靜脈血的回流。推拿時：①按揉舒筋法。以拇指或屈指點、按、揉肩髃、肩髎、肩貞、手五里、曲池、手三里、外關(guān)、后溪、合谷等穴位。②滾拿舒筋法：小魚際或者掌背滾肩部。若有壓痛點重點操作，拿揉肩部3-5min。③內(nèi)收牽拉法：醫(yī)生立于患者后面，令患者前屈并內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，醫(yī)生以對側(cè)手拿住患肢腕關(guān)節(jié)上方，另一手抵住健肩后側(cè)，雙手同時用力推拉，使患肩盡量內(nèi)收2-3 次。④托肘外旋法：醫(yī)生立于患者之前，一手握住腕關(guān)節(jié)上方，另一手握住屈曲之肘關(guān)節(jié)，輕柔、快速做患肢外旋1-2 次。⑤搓抖理筋法：分別以雙掌或者小魚際著力，快速搓揉肩及腕部手指各關(guān)節(jié)，以透熱為度。本法每天治療一次，每次30min。

3 療效標準

療效評定標準：肩手綜合征的療效標準根據(jù)《腦卒中的康復評定和治療》結(jié)合肩-手綜合征的實際情況，制定如下：

治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動功能無明顯受限，無痛感，手部小肌肉無萎縮；

顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手的小肌肉萎縮不明顯；

有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，仍有腫脹，關(guān)節(jié)活動受限明顯，手的小肌肉萎縮不明顯；

無效：癥狀無改善，肩關(guān)節(jié)活動范圍同治療前，肌肉姜縮逐漸加重。

兩組采用統(tǒng)一的評價標準。專人進行填寫、同一時間進行評定。

療效觀察具體項目包括：

①疼痛一目測比(VAS)評定表[3]

本法是最常用的檢側(cè)疼痛的手段，其方法是用一根10cm 細線，一端標為無痛，另一端標為最痛，由患者根據(jù)自身對疼痛的感受進行自我打分評價，由無痛至最痛的計分為0-10 分。

0 分=不痛；

2 分=偶發(fā)輕微疼痛；

4 分=疼痛頻繁發(fā)作但較輕微；

6 分二疼痛較重頻作，但可忍受；

8 分=持續(xù)性疼痛難以忍受；

10 分=劇痛不能觸之。

②腫脹(采用中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司主編的《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》及軟組織損傷癥狀分級標準制訂)[4]

0 分=患部無明顯腫脹；

1 分=關(guān)節(jié)周圍軟組織凹陷輕度消失；

2 分=關(guān)節(jié)腫脹部與骨突部相平；

3 分=關(guān)節(jié)腫脹明顯，存在關(guān)節(jié)積液，腫脹處高于骨突部。

③日常生活活動能力：采用日常生活活動功能量表(ADL)(見附錄)[5]

4 結(jié)果

臨床將樣本資料分為兩組，分別為治療組合對照組，每組樣本人數(shù)291 人，對照組治療方法為針灸、康復鍛煉、冰療等常規(guī)治療，治療組除常規(guī)治療方法外增加通經(jīng)活絡(luò)散配合中醫(yī)推拿治療，治療結(jié)果統(tǒng)計見表一，兩組患者治療的總有效率分別是94.16%和72.16%，經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩者有顯著性差異(P＜0.05)。

表1 治療結(jié)果

5 討論

肩手綜合證以肩痛、手腫、活動受限為主要特點，早期以出汗異常、營養(yǎng)障礙、血管功能障礙為主，后期會出現(xiàn)手部肌肉萎縮，手指攣縮畸形，患手功能永久喪失等嚴重臨床表現(xiàn)。它的出現(xiàn)與多種因素有關(guān)，包括：中風、心梗、頸椎病、上肢外傷、截癱、肺部疾病等多種因素，然而中風后由于早期體位不當、血液循環(huán)較差，包括后期肌肉萎縮，關(guān)機畸形等因素，導致肩手綜合征出現(xiàn)的幾率更大，目前也越來越引起重視，它嚴重影響著病人后期的康復治療效果。

在臨床針對中風后肩手綜合征，沒有任何一種藥物是確切療效的。本病的病因可以明確，本病主要發(fā)生于腦卒中后遺癥的患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在本病發(fā)病時受累，由于肢體運動活動障礙，發(fā)病時可出現(xiàn)患肢各肌群的肌力下降，以及肌張力與鍵反射出現(xiàn)降低[5]；此外，腦卒中發(fā)病時可導致血管運動中樞受到影響，造成患側(cè)肢體的交感神經(jīng)興奮性出現(xiàn)增高進而造成血管痙攣性的反應(yīng)，造成患側(cè)肢體組織營養(yǎng)代謝障礙，患肢新陳代謝障礙，進一步使肩腳、腕部以及手部出現(xiàn)水腫與疼痛；反之，疼痛所造成的刺激又經(jīng)末梢感覺神經(jīng)回饋至脊髓，脊髓的中間神經(jīng)元接受刺激后異常興奮，又再一次影響血管出現(xiàn)運動性異常，造成惡性循環(huán)[6]。

目前對于肩手綜合征的診斷及治療，臨床經(jīng)驗越來越豐富，臨床治療方法越來越完善，包括：藥物治療、物理因子治療、冰水治療，繃帶纏繞治療、康復治療等，效果顯著，然而本文提出中藥外敷配合中醫(yī)推拿治療肩手綜合征，相對存在其自身優(yōu)勢，我將從如下幾個方面進行論述。首先中藥外敷療法是將藥物直接作用于患側(cè)肩關(guān)節(jié)、患手部位，直達病所，因為熱使皮膚、腠理疏松，因而藥物能夠更加有效通過皮膚、黏膜吸收，深入腠理、肌表、臟腑，通過藥物和溫熱的雙重作用，達到活血化瘀、調(diào)氣和血通絡(luò)之痛的作用。其主要優(yōu)勢如下：①本草經(jīng)過多年歷史考究，其療效得到驗證，得到廣大認可；②中藥外敷操作方法方便、靈活；③中藥外敷臨床效果通過經(jīng)絡(luò)穴位、患側(cè)肩關(guān)節(jié)、手部皮膚滲透作用給藥，不經(jīng)過口服、胃腸吸收，所以對肝、腎、脾胃等內(nèi)臟器官不產(chǎn)生毒副作用，基本0 副作用，適合長期、放心、安全應(yīng)用。其次中醫(yī)推拿治療肩手綜合征是醫(yī)者運用手法作用于患側(cè)肩關(guān)節(jié)、手部，疏通經(jīng)絡(luò)，以調(diào)節(jié)患肢生理、病理狀況，達到治療的目的。其優(yōu)勢存在于以下幾個方面：①推拿是醫(yī)生借助自己自身手法進行操作，不需要特殊醫(yī)療設(shè)備，不受地點氣候等多種客觀條件限制，平穩(wěn)可靠，0 副作用；②通過推拿手法作用于患肢，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，促進患肢血液循環(huán)及新陳代謝，明顯改善肩部疼痛、手部腫脹等癥狀；③被動推拿結(jié)合患者主動康復鍛煉，一被一主，一動一靜，動靜結(jié)合，更能提高臨床效果。傳統(tǒng)中醫(yī)外敷療法配合中醫(yī)推拿治療共同結(jié)合，共同發(fā)揮其副作用小、療效顯著之功。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病屬于祖國醫(yī)學病范疇。《內(nèi)經(jīng)》最早提出了痹病名，并專辟“痹論”篇，對其病因、發(fā)病、證候分類及演變均有記載，為后世認識痹病奠定了基礎(chǔ)。仲景在《傷寒論》里對太陽風濕，在《金匱要略》里對濕痹、歷節(jié)風進行了辨證論治，所創(chuàng)立的桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等至今仍為治痹的常用效方。隋·《諸病源候論》不僅對痹病的多種臨床表現(xiàn)進行了描述，而且在病因?qū)W上提出了“由血氣虛，則受風濕，而成此病”?！肚Ы鹨健芬颜J識到有些痹病后期可引起骨節(jié)變形，收集了許多治痹方劑，而且有藥酒、膏摩等治法。本病多為感受風中經(jīng)絡(luò)后氣血津液運行不暢血脈瘀阻，津液凝聚，痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形等癥，遂治療以益氣活血，祛風通絡(luò)治療為主，本治療中通經(jīng)活絡(luò)散藥物組成均以此治療原則組方子成藥，論述如下：桂枝、細辛、花椒：溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛，荊芥、防風、黃芪：益氣通絡(luò)、調(diào)節(jié)營衛(wèi)，桃仁、赤芍、紅花：活血、祛瘀通絡(luò)，羌活、獨活：祛風勝濕、闊痹止痛，制川烏、制草烏：祛風除濕、溫通經(jīng)絡(luò)，透骨草、威靈仙、雞血藤：舒筋活絡(luò)、活血止痛。諸藥并用，配合中醫(yī)推拿手法促進血液循環(huán)，起到活血止痛的顯著療效。

應(yīng)用本法治療中藥外敷配合中醫(yī)推拿治療肩手綜合征，有效率極高，遠期效果極佳，副作用小，治療使仍有以下幾點需要注意：①推拿治療時注意手法治療需在患者可忍受情況下進行，手法輕柔，不可施用暴力，以免造成損傷。②中藥外敷治療時，注意溫度，溫度以患者耐受為宜，切勿溫度過高，燙傷患者皮膚。③治療時，告知患者醫(yī)生患相互配合才能取得最大治療效果，患者可進行主動訓練。適當配合肩關(guān)節(jié)自主功能訓練，必要時佩戴肩托，保護肩關(guān)節(jié)，平時注意體位擺放，提高治療療效。

附錄：日常生活能力評定

?