王紅峰，劉國輝，賈驗青，黃麗華

(內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院超聲科，內(nèi)蒙古 呼和浩特)

0 引言

腦室周圍-腦室內(nèi)出血(PIVH)是新生兒常見的顱內(nèi)疾病，與圍產(chǎn)期窒息、產(chǎn)傷、宮內(nèi)感染、全身血流動力學(xué)改變、心肺疾病、ECMO 等有關(guān)。PIVH 患兒90%發(fā)生于生后3 天內(nèi)，且大多無臨床癥狀，20%-25%在顱腦超聲篩查中發(fā)現(xiàn)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，顱腦超聲檢查現(xiàn)已成為常規(guī)篩查新生兒顱內(nèi)病變的檢查工具，因為與其他影像學(xué)技術(shù)相比，其具有無創(chuàng)、無輻射，價格低廉、方便等優(yōu)點。

PIVH 按照Papile 分級法[1]可以分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ級：單側(cè)或雙側(cè)室管膜下生發(fā)層基質(zhì)出血。Ⅱ級：室管膜下出血穿破室管膜，引起腦室內(nèi)出血，但無腦室增大。Ⅲ級：腦室內(nèi)出血伴腦室增大。Ⅳ級：腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。

臨床顱腦超聲檢查PIVH 患兒時更多的是采用二維超聲觀察患兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是否對稱以及腦室系統(tǒng)及腦室周圍腦實質(zhì)內(nèi)有無異常回聲，并常規(guī)檢查大腦前動脈、中動脈各血流參數(shù)來評估PIVH患兒腦血流灌注情況。但大腦中動脈走行復(fù)雜，且管徑和走行過程中形成角度的不同，導(dǎo)致正常情況下測得的不同節(jié)段的大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)存在一定的差異，所得的數(shù)據(jù)作為評估腦血流灌注情況存在一定的不確定性[2-3]。而大腦中動脈中央支，作為大腦中動脈的重要分支，管徑較粗大，走行固定，擔(dān)負(fù)大腦中動脈的80%的血液輸送，負(fù)責(zé)內(nèi)囊、基底核、紋狀體以及背側(cè)丘腦等重要結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)供血[4]，因此顱腦超聲檢查可以利用大腦中動脈中央支檢查血流參數(shù)，可以較大腦中動脈更敏感的評估PIVH 腦血流動力學(xué)變化情況，但目前國內(nèi)應(yīng)用大腦中動脈中央支評估PIVH 腦灌注情況的相關(guān)報道幾乎沒有，僅有王娜[5]等人利用其血流參數(shù)評估新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)的血流動力學(xué)變化，其臨床應(yīng)用更是少之又少。因此本研究想通過不同級別PIVH 患兒大腦中動脈中央支血流動力學(xué)參數(shù)的變化情況來預(yù)測PIVH 患兒大發(fā)生發(fā)展變化情況，從而為臨床準(zhǔn)確診斷、治療及評估PIVH 患兒另辟新境。

本研究主要通過顱腦超聲檢查利用二維超聲聲像圖改變結(jié)合大腦中動脈中央支的血流動力學(xué)參數(shù)(Vs，RI)變化趨勢，探討大腦中動脈中央支在不同時期PIVH 患兒中的變化情況，以此為臨床早期干預(yù)提供準(zhǔn)確的診斷信息，從而減少臨床PIVH 患兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月至2020 年1 月在我院新生兒科臨床診斷為PIVH 的88 例足月兒作為實驗組，其中男性48 例，女性40 例，胎齡38-40 周。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Papile 分級法。選擇同一時期在我院新生兒科就診的正常足月兒70 例作為對照組，其中男性42 例，女性28 例，胎齡38-40 周。所有患兒均排除先天性性腦內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形、生發(fā)基質(zhì)囊腫、產(chǎn)傷等異常。兩組患兒的胎齡、出生后體質(zhì)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 儀器與方法

儀器：采用Mindray M9cv，探頭型號C 11-3s。

表1 大腦中動脈中央支收縮期血流速度(Vs)及阻力指數(shù)(RI)

檢查方法：患兒取仰臥位，充分暴露頭頂部，安靜狀態(tài)下，頭正位，探頭置于頭部前囟處做連續(xù)冠狀面、矢狀面扇形掃查，觀察患兒顱內(nèi)二維結(jié)構(gòu)的回聲變化并測量大腦中動脈中央支各血流參數(shù)，連續(xù)三次測量并記錄平均大腦中動脈中央支Vs 和RI 值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，對所獲得的數(shù)據(jù)計量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行t 檢驗；兩變量間相關(guān)性分析符合正態(tài)分布，采用Pearson 檢驗，P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2 結(jié)果

經(jīng)前囟常規(guī)顱腦超聲檢查，正常新生兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)超聲顯示：腦溝回結(jié)構(gòu)清楚，腦實質(zhì)密度中等，雙側(cè)脈絡(luò)叢外形規(guī)則，雙側(cè)腦室大小正常，雙側(cè)室管膜下未見明顯異?；芈暋IVH Ⅰ級，超聲圖像表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲，隨著出血時間的延長，可見部分呈囊性化改變(圖A)；PIVH Ⅱ級，超聲表現(xiàn)為除單側(cè)或雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲外，還表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)脈絡(luò)叢外形不規(guī)則；PIVH Ⅲ級超聲表現(xiàn)在Ⅱ級的基礎(chǔ)上伴有側(cè)腦室不同程度的增寬；而Ⅳ級PIVH 患兒超聲表現(xiàn)除了腦室的改變外，還伴有腦實質(zhì)內(nèi)不同范圍的強(qiáng)回聲，強(qiáng)回聲范圍較大時可以造成腦中線的偏移及同側(cè)側(cè)腦室的受壓變窄。

實驗組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級PIVH 患兒脈沖多普勒檢測大腦中動脈中央支血流參數(shù)(Vs、RI)(圖B)與對照組比較表現(xiàn)為Vs 降低，RI 增高，與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級PIVH 患兒之間比較Vs 和RI 也有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖A PIVH Ⅰ級患兒二維顱腦超聲聲像圖

圖B PIVH 患兒大腦中動脈中央支血流圖

3 討論

PIVH 是新生兒圍產(chǎn)期由于各種宮內(nèi)感染、產(chǎn)道擠壓及圍產(chǎn)期窒息和缺血缺氧等導(dǎo)致的顱內(nèi)常見疾病，如果不及時治療，其遠(yuǎn)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷并發(fā)癥多，這些神經(jīng)功能損傷主要表現(xiàn)為智力和運(yùn)動系統(tǒng)的發(fā)育障礙，嚴(yán)重者可以危機(jī)患兒生命。據(jù)統(tǒng)計顯示，PIVH 導(dǎo)致的危害是新生兒早期死亡和遠(yuǎn)期認(rèn)知、運(yùn)動發(fā)育障礙的主要原因，因此早期診斷和治療能有效制止PIVH 患兒進(jìn)一步的發(fā)展，從而提高患兒的生存率和生活質(zhì)量。目前，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI、CT 成像能夠更清晰、完整地顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)，但是由于嬰幼兒的特殊體質(zhì)和病情的動態(tài)實時監(jiān)測，其應(yīng)用具有很大的局限性[6]。相對于CT 和MRI 檢查而言，顱腦超聲檢查價格低廉、無放射線損害，對腦室系統(tǒng)和腦組織可連續(xù)性掃查，對PIVH 可動態(tài)觀察，因而是新生兒PIVH 早期診斷、隨訪復(fù)查、評價治療的首選檢查方法[8]。在本研究中，顱腦超聲不僅能夠?qū)崟r從二維結(jié)構(gòu)上來明確PIVH 患兒的出血范圍，并且通過大腦中動脈中央支的血流動力學(xué)參數(shù)(Vs、RI)的變化動態(tài)的觀察PIVH 患兒腦內(nèi)血流灌注情況，尤其對于Ⅰ、Ⅱ級PIVH 患兒在二維超聲上難以清楚鑒定時，通過大腦中動脈中央支血流參數(shù)(Vs、RI)的改變來實時監(jiān)測PIVH 患兒腦灌注狀況，從而為臨床早期診斷PIVH及判斷預(yù)后提供重要的線索。可見新生兒顱腦超聲檢查在新生兒顱腦檢查疾病中起著舉足輕重的作用。

大腦中動脈中央支作為大腦中動脈的重要分支，在腦組織血流供應(yīng)中發(fā)揮重要作用，血流變化最敏感，檢測的重復(fù)性最好[7]。測定起血流動力學(xué)的變化，可以盡早評估患兒腦組織灌注情況，從而為采取相應(yīng)的治療措施提供重要的依據(jù)[9]。本研究按照二維聲像圖將不同級別PIVH 與對照組的大腦中動脈中央支收縮期Vs及RI 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，實驗組實驗組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級PIVH 患兒與對照組的Vs 比較都有不同程度的降低，而RI 卻有不同程度的增高，且均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。充分證明大腦中動脈中央支血流參數(shù)能夠在PIVH 患兒中實時監(jiān)測不同級別PIVH 的腦血流灌注情況。同時不同級別PIVH 患兒之間Vs 和RI 比較也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明在PIVH 患兒在二維圖像區(qū)分級別有困難時可以借助大腦中動脈中央支的學(xué)歷變化來鑒別，尤其是在Ⅰ、Ⅱ級PIVH 患兒中較為適用，由于Ⅰ、Ⅱ級PIVH 患兒采用二維顱腦超聲檢查范圍難以確定時，可以通過大腦中動脈中央支的學(xué)流參數(shù)進(jìn)行輔助診斷，從而能為臨床提供更加準(zhǔn)確的診斷信息；更重要的是通過大腦中動脈中央支的學(xué)流動力學(xué)變化來預(yù)測患兒PIVH的發(fā)生發(fā)展趨勢，為臨床治療及評估預(yù)后提供重要的線索。

PIVH 在顱腦超聲檢查二維圖像上主要表現(xiàn)為腦室及腦實質(zhì)內(nèi)不同程度的強(qiáng)回聲，隨著時間的變化可以表現(xiàn)為強(qiáng)回聲內(nèi)部分囊性化即臨床所謂的出血吸收期改變，所以顱腦超聲不僅可以從二維圖像上來檢測PIVH 的出血范圍及分布情況，還可以通過大腦中動脈中央支血流動力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測動態(tài)觀察PIVH 患兒的腦血流灌注程度，從而可以更準(zhǔn)確的為PIVH 的及時治療和后期轉(zhuǎn)歸提供更加全面的診斷信息。

綜上所述，本研究通過顱腦超聲監(jiān)測PIVH 患兒大腦中動脈中央支血流動力學(xué)參數(shù)的變化，能夠較準(zhǔn)確的評估不同級別PIVH患兒腦血流灌注程度，與二維圖像相結(jié)合可以為臨床明確診斷PIVH 提供重要的診斷信息，從而提高PIVH 患兒的治療效果，減少其中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，大大提高PIVH 的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。