李瑞雪，朱磊，朱洪，李鐵漢，王任勇，曹保全

(云南省昆明市昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明)

0 引言

云貴、青藏高原是結(jié)石病高發(fā)地區(qū)，由于地質(zhì)、飲食、水源等多種因素影響，使得該地區(qū)成為膽石癥發(fā)病重災(zāi)區(qū)。目前膽腸Roux-Y 吻合術(shù)是解除膽道梗阻、通暢引流最有效的手術(shù)方案。該術(shù)式上提空腸Y 襻，能夠有效解決術(shù)后反流問題，且根據(jù)可控的腸袢游離長度，實現(xiàn)了高位膽管吻合。近期有報道研究經(jīng)胃竇后途徑上提橋袢作膽腸吻合術(shù)，不僅可早期恢復(fù)胃腸功能，而且特別適用于肥胖或腸系膜較短的患者[1-2]。研究表明膽腸Roux-Y 吻合術(shù)后膽汁反流為最常見并發(fā)癥，而在膽腸吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率約為48.6%[3-4]。術(shù)后結(jié)石再發(fā)多與膽道反流引發(fā)的反復(fù)膽道感染、膽管狹窄、術(shù)中殘余結(jié)石或線結(jié)相關(guān)。本研究主要針對膽腸Roux-Y 吻合術(shù)后再發(fā)結(jié)石患者做回顧性分析研究，對術(shù)后再發(fā)結(jié)石患者臨床治療做相應(yīng)評估，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017 年1 月至2019 年1 月入院接受膽腸Roux-Y 吻合術(shù)后再發(fā)結(jié)石治療患者共92 例。非手術(shù)治療組50 例，年齡22～67 歲，平均年齡46.9 歲，其中伴有膽管炎癥狀的有27 例、無臨床癥狀的有21 例；手術(shù)治療組42 例，年齡20～64 歲，平均年齡44.5 歲，其中伴有膽管炎癥狀的有30 例、無臨床癥狀的有12 例。

1.2 方法

(1)二次手術(shù)治療：進腹，探查松解粘連，精細解剖尋找原吻合口，打開膽腸吻合口，利用膽道鏡、取石網(wǎng)取盡結(jié)石，縫合封閉膽腸吻合口。必要時切除部分肝病損葉或膽道狹窄部位，放置T 管。(2)非手術(shù)組控制急性病癥后給予口服藥物：熊去氧膽酸膠囊、乳果糖、枸櫞酸莫沙必利，必要時結(jié)合PTCD 管(經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，percutaneoustranshepaticcholangial drainage，PTCD)穿刺引流或吻合口球囊擴張術(shù)或ERCP 內(nèi)鏡取石術(shù)。(3)療效評估：無效：治療后腹痛、高熱、黃疸等臨床癥狀(短期)再次發(fā)生，影像學(xué)資料示肝內(nèi)外膽管有新結(jié)石再發(fā)、吻合口狹窄、膽管炎征像；有效：治療后腹痛、高熱、黃疸等臨床癥狀緩解或消失并且短期內(nèi)無再發(fā)，影像學(xué)資料示肝內(nèi)外膽管無結(jié)石或僅有少量再發(fā)結(jié)石或僅剩有細小結(jié)石。(4)統(tǒng)計學(xué)方法 ：采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，手術(shù)治療與非手術(shù)治療并發(fā)癥比較行檢驗；有效率=有效(例數(shù))÷總例數(shù)×100%；當P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

非手術(shù)組與手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥情況：胃腸功能紊亂無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，吻合口狹窄、反流性膽管炎、肝膿腫、結(jié)石復(fù)發(fā)有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，手術(shù)組比非手術(shù)組肝膿腫更易發(fā)生(P＜0.01)。如表1 示。

表1 膽腸Roux-Y 吻合術(shù)后再發(fā)結(jié)石患者并發(fā)癥情況

2.2 再發(fā)結(jié)石患者治療情況比較

患者再發(fā)結(jié)石伴隨反復(fù)出現(xiàn)臨床癥狀時可以通過手術(shù)治療改善臨床癥狀，手術(shù)組有效率優(yōu)于非手術(shù)組，但后期患者依然出現(xiàn)結(jié)石再發(fā)及伴隨相應(yīng)臨床癥狀。當患者不伴有臨床癥狀時通過積極的手術(shù)治療，可能適得其反，會加重二次手術(shù)創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，結(jié)石復(fù)發(fā)率及出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀機率會更大，而最終的有效治療并不優(yōu)于非手術(shù)組(如表2 所示)。

表2 膽腸Roux-Y 吻合術(shù)后再發(fā)結(jié)石患者治療情況對比

3 討論

當膽道因結(jié)石、膽道狹窄阻塞膽道時，通常選用膽道外科經(jīng)典“膽腸 Roux-Y 吻合術(shù)”，解除膽道梗阻，術(shù)中盡可能取盡結(jié)石，做到通暢引流。筆者近年總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，因結(jié)石梗阻而行膽腸Roux-Y 吻合術(shù)后，一部分患者不同程度的出現(xiàn)膽管再發(fā)結(jié)石。膽腸 Roux-Y 吻合術(shù)后被動性丟失Oddi 括約肌調(diào)控功能，術(shù)中雖可通過調(diào)控吻合口寬度、腸袢長度、吻合方法及使用抗反流裝置，術(shù)后仍有約10%的患者出現(xiàn)反流性膽管炎[5-6]；腸球菌等多種細菌反流、寄生膽道，改變膽汁生物性狀；伴隨細菌廣泛滋生在炎癥微環(huán)境作用下形成瘢痕膽管，誘導(dǎo)膽管上皮細胞損傷導(dǎo)致膽管狹窄、膽汁淤積；而術(shù)后膽汁性狀改變，機體的游離膽紅素增多與鈣離子結(jié)合破壞膽紅素鈣離子溶解平衡，故此我們認為術(shù)后再發(fā)結(jié)石是一個綜合性致病過程[7-10]。目前對于術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的治療，依舊以手術(shù)為主，根據(jù)術(shù)前情況或重拆吻合口再次縫合、或伴隨肝部分切除術(shù)等相關(guān)術(shù)式，但術(shù)中隨著手術(shù)次數(shù)的增加，為再次手術(shù)提高了難度及風險，甚至對二次手術(shù)后再發(fā)結(jié)石治療等相關(guān)問題引發(fā)討論。

本次所收集病案中有12 例患者在行膽腸吻合術(shù)后28-35 年第一次出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，后影像學(xué)診斷為“膽腸吻合術(shù)后、吻合口狹窄、肝內(nèi)外膽管結(jié)石”再次行手術(shù)治療，二次手術(shù)后平均4-7 年間反復(fù)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、嘔吐甚至黃疸癥狀，影像學(xué)確診為“肝內(nèi)外膽管再發(fā)結(jié)石伴吻合口狹窄、膽管炎征像”而行第三次手術(shù)，隨后的0.5-3 年時間陸續(xù)出現(xiàn)反流性膽管炎臨床癥狀。我們認為經(jīng)再次手術(shù)治療患者不但反流性膽管炎、膽管再發(fā)結(jié)石、吻合口狹窄、肝膿腫發(fā)生顯著增加，而且隨著手術(shù)次數(shù)的增加，再發(fā)臨床癥狀的時間也在逐漸縮短。對于再發(fā)結(jié)石伴有反復(fù)再發(fā)臨床癥狀研究組的30 例患者中，手術(shù)組共有26 例患者經(jīng)治療后，腹痛、高熱、黃疸等臨床癥狀緩解或消失并且短期內(nèi)無再發(fā)，影像學(xué)資料示肝內(nèi)外膽管無結(jié)石或僅剩細小結(jié)石，有效率達86.6%；非手術(shù)組27例患者中，雖有19 例治療有效患者，但在無效患者中出現(xiàn)一例因膽管炎引發(fā)“感染性休克、肝腎功能衰竭”，經(jīng)對癥治療患者后期因“多發(fā)性肝膿腫”持續(xù)發(fā)熱一月余。這引發(fā)作者深刻反思，急性膽管炎可能由于十二指腸反流在短時間內(nèi)迅速發(fā)展為敗血癥[12]，此類患者如果不及時治療，不僅可能加重病情，還措施手術(shù)時機。故此，筆者認為權(quán)衡利弊對于該類患者還是應(yīng)盡早擇期手術(shù)治療，手術(shù)治療可獲得更好有效率，為了避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我們嘗試術(shù)后給與患者綜合性治療，防止反流、預(yù)防結(jié)石再發(fā)。

相比較再發(fā)結(jié)石不伴有臨床癥狀組，非手術(shù)治療可獲得80.9%有效率，相反的手術(shù)組19 例患者中有效率僅有75%，其中3 例患者術(shù)后腹痛、高熱、黃疸等臨床癥狀(短期)再次發(fā)生，影像學(xué)資料示肝內(nèi)外膽管有新結(jié)石再發(fā)、膽管炎征像。我們認為再發(fā)結(jié)石無癥狀患者，無論有無吻合口狹窄不急于手術(shù)治療，應(yīng)重在預(yù)防反流性膽管炎及預(yù)防結(jié)石，避免二次手術(shù)及所帶來的術(shù)后并發(fā)癥。若后期出現(xiàn)臨床癥狀時，首選非手術(shù)治療。措施：(1)給予PTCD 管穿刺引流，當膽汁引流每日少于50-100mL 時可用0.9%生理鹽水每次約10mL 分次緩慢沖洗膽道，以確保膽管引流通暢；(2)在排除其他肝膽疾病及腫瘤性梗阻后，給予超聲引導(dǎo)下球囊擴張術(shù)，可有效解除患者臨床癥狀，必要時經(jīng)內(nèi)鏡下取石。超聲引導(dǎo)下球囊擴張術(shù)經(jīng)由實驗證實可以解除術(shù)后膽道形成的二次狹窄，且具有創(chuàng)傷小、性能高等優(yōu)點，而內(nèi)鏡下取石術(shù)雖然盡量保留了Oddi 括約肌的功能，但仍有一些因素會影響結(jié)石復(fù)發(fā)，配合術(shù)后口服熊去氧膽酸能有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[13-15]。(3)輔助藥物：研究證實熊去氧膽酸可針對膽固醇結(jié)石的形成起抑制作用，從而提高肝膽管結(jié)石清除率[16]。術(shù)后給予熊去氧膽酸、乳果糖、莫沙必利輔助，可提高結(jié)石清除率，改善功能性胃腸動力不足，減少反流及胃十二指腸潰瘍病的發(fā)生。乳果糖、莫沙必利對于術(shù)后胃腸生理的改變及促進胃腸動力及保持大便通暢、防治術(shù)后腸液返流也起到至關(guān)重要的作用[17-18]。

膽腸Roux-Y 吻合術(shù)雖目前已是一種非常成熟的能夠有效快速解除膽道梗阻的一種術(shù)式，但在臨床運用上也備受爭議。筆者認為對于該手術(shù)的手術(shù)原則應(yīng)該更加規(guī)范，在解除梗阻、取盡結(jié)石、通暢引流的同時還應(yīng)防止反流、預(yù)防結(jié)石再發(fā)。膽腸吻合術(shù)僅應(yīng)該作為治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石及膽總管狹窄的一個組成部分，在缺乏的Oddi 括約肌功能的情況下，還應(yīng)配合多方式、綜合性的術(shù)后治療，以確保患者長期生活質(zhì)量。