齊曉倩，王蘭如，李洪發(fā)

（天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院正畸科，天津300070）

成人安氏Ⅱ1分類錯患者已經停止生長發(fā)育，存在的頜骨畸形不能通過生長發(fā)育的潛力來改善，主要依靠牙齒的代償來糾正，相比較在咬合功能方面的關注，成人安氏Ⅱ1分類錯患者的主訴更多是側貌欠佳。要恢復患者的良好側貌，勢必涉及切牙的內收，如果沒有對前牙的牙槽骨狀況作出正確的判斷，在內收的過程中有可能出現牙槽骨破壞吸收的嚴重后果，牙齒想要在牙槽骨內安全的移動必須要有足夠厚度和高度的牙槽骨支持。過去對于安氏Ⅱ1分類，尤其是前牙牙槽骨與垂直方向的相關性的研究比較缺乏，對安氏Ⅱ1分類切牙牙根周牙槽骨形態(tài)特點與垂直骨面型之間的相關性研究不足。

因此，本實驗的目的是利用錐形束CT（cone beam computed tomography,CBCT）為研究手段，分析成人安氏Ⅱ1分類牙根牙槽骨與垂直骨面型之間的相關性，探討垂直骨面型對該類錯的影響，為臨床治療該類錯提供指導和參考，避免不必要的風險，為良好的預后提供保障。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科患者資料庫中隨機選取自2015 年6 月-2019 年3月期間來我院正畸科就診并且拍攝CBCT 影像資料的成人安氏Ⅱ1分類錯患者60 例，平均年齡（25.40±5.14）歲，病例樣本中含女性 35 例，男性25例。按照SN-MP 的角度和FHI 百分比（S-Go/N-Me，即后面高與前面高之比）為參考分型將患者分成 3 組：（1）高角型：SN-MP＞37.3°，FHI＜62%；（2）均角型：27.3°≤SN-MP≤37.7°，62%≤FHI＜65%；（3）低角型 SN-MP＜27.7°，FHI≥65%。3 組各 20 例。

1.2 研究方法

1.2.1 病例納入標準 （1）骨性Ⅱ類，7°≥ANB角≥4°；（2）前牙深覆蓋，覆蓋＞3 mm；（3）安氏Ⅱ類錯：兩側磨牙及尖牙正中位時均為遠中關系；（4）恒牙列，4 個第二恒磨牙完全萌出并建立咬合關系；（5）輕度牙列擁擠，擁擠度≤4 mm；（6）牙周健康，無牙周炎牙齦炎等牙周疾病；（7）無正畸史；（8）35 歲≥年齡≥18 歲，頸椎影像顯示發(fā)育完成；（9）被測量的切牙未受過外傷，不存在牙根彎曲畸形，無牙根吸收；（10）雙側顳下頜關節(jié)關節(jié)區(qū)組織結構正常，無彈響等雜音。

1.2.2 CBCT 掃描、三維重建及圖像處理 本實驗由同一位經驗豐富的放射科技師應用德國進口的KaVo 3D eXam CBCT 對每個被測試者進行頜面部的掃描。截取通過測量牙牙體長軸的矢狀斷面作為測量斷面。將獲得的斷層影像進行隨機編號，并且隱藏姓名、性別、垂直骨型等信息，每個測量項目由同一測量者截圖3 次，測量重復3 次，取3 次測量結果的平均值，作為最終測量結果。

1.3 測量項目

1.3.1 參考平面 （1）腭平面：即PP 平面，指的是前鼻棘點（ANS）與后鼻棘點（PNS）的連線；（2）下頜平面：即 MP 平面，在下頜角點（Gn）和頦頂點（Go）的連線。

1.3.2 牙槽骨高度測量項目 （1）HB（mm）：唇側牙槽嵴頂到釉牙骨質界的距離；（2）HL（mm）：舌腭側牙槽嵴頂至釉牙骨質界的距離；（3）BP（mm）：唇側牙槽嵴頂距離腭平面的距離（上頜）；（4）LP（mm）：腭側牙槽嵴頂至腭平面的距離（上頜）；（5）RP（mm）：根尖點至腭平面的距離（上頜）；（6）BM（mm）：唇側牙槽嵴頂至下頜平面的距離（下頜）；（7）LM（mm）：舌側牙槽嵴頂至下頜平面的距離（下頜）；（8）RM(mm)：根尖點至下頜平面的距離（下頜），見圖1。

1.3.3 牙槽骨壁厚度 （1）BCest(mm)：切牙唇牙槽嵴頂處的骨壁厚度；（2）BCest-3(mm)：距離牙槽嵴頂3 mm 的唇側牙槽骨厚度；（3）BCest-6（mm）：距離牙槽嵴頂 6 mm 的唇側牙槽骨厚度；（4）BApex（mm）：切牙根尖處的唇側牙槽骨厚度；（5）LCest（mm）：舌腭側牙槽嵴頂的骨壁厚度；（6）LCest-3（mm）：距離牙槽嵴頂 3 mm 的舌腭側牙槽骨厚度；（7）LCest-6（mm）：距離牙槽嵴頂6 mm 的舌腭側牙槽骨厚度；（8）LApex（mm）：切牙根尖處的舌腭側牙槽骨厚度；（9）Cest（mm）：切牙唇腭（舌）側牙槽嵴頂處的總的骨壁厚度；（10）Cest-3（mm）：距離牙槽嵴頂3 mm處的唇腭（舌）側牙槽骨總厚度；（11）Cest-6（mm）：距離牙槽嵴頂3 mm 處的唇腭（舌）側牙槽骨總厚度；（12）Apex（mm）：切牙根尖處的唇腭（舌）側牙槽骨總厚度，見圖2。

圖1 牙槽骨高度Fig 1 The height of alveolar bone

圖2 牙槽骨厚度Fig 2 The thickness of alveolarbone

如果切牙根尖端的牙槽骨缺如，則該處唇側牙槽骨厚度記為0 mm。

1.4 統(tǒng)計學分析 本實驗應用Invivo 5 軟件重建影像資料后在三維空間坐標系內對前牙區(qū)牙槽骨指標分別進行測量,測量結果的數據應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分別對兩側切牙測量結果進行配對t 檢驗，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,故本實驗將兩側切牙測量數據合并處理。

2 結果

2.1 切牙牙槽骨高度測量結果及對比 從表1、2中可以看出，上頜切牙在 HB、HL、BP、LP、RP 高均低 3 組存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），HB、HL 為高角組最小、均角組居中、低角組最大（P＜0.05）；BP、LP、RP為低角組最小、均角組居中、高角組最大（P＜0.05）。

表1 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度測量結果（）Tab 1 Results of alveolar bone height of maxillary incisor with different vertical bones types（）

表1 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度測量結果（）Tab 1 Results of alveolar bone height of maxillary incisor with different vertical bones types（）

測量項目 高角組 均角組 低角組HB 0.68±0.49 0.87±0.37 0.94±0.39 HL 0.98±0.73 1.21±0.63 1.32±0.13 BP 15.84±2.01 15.41±1.85 14.97±1.85 LP 17.26±4.17 15.83±3.15 14.76±2.45 RP 5.95±2.88 6.42±3.25 6.55±3.46

表3、4 可知，下頜切牙在高均低3 組中HB、HL、BP 有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），HB、HL 為高角組最小、均角組居中、低角組最大（P＜0.05）；BP 為低角組最小、均角組居中、高角組最大（P＜0.05）。

2.2 切牙牙槽骨厚度測量結果及對比 從表5、6中可得知，上頜切牙在 Bcest、Bcest-6、Lcest、Lcest-3高角組最小、均角組居中、低角組最大（P＜0.05）；從表7、8 中可得知，下頜切牙在高均低3 組中，Bcest、Bcest-6、Lcest、Lcest-3、Cest、Cest-6、Apex 這個區(qū)域的牙槽骨厚度3 組間比較，高角組最小、均角組居中、低角組最大（P＜0.05）。

表2 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度對比結果Tab 2 Comparison of alveolar bone height of maxillary incisor with different vertical bones types

表3 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度測量結果（）Tab 3 Results of alveolar bone height of mandibular incisor with different vertical bones types（）

表3 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度測量結果（）Tab 3 Results of alveolar bone height of mandibular incisor with different vertical bones types（）

測量項目 高角組 均角組 低角組HB 1.14±0.39 1.05±0.43 0.96±0.45 HL 1.64±0.63 1.59±0.51 1.68±0.38 BP 14.87±1.85 14.65±3.92 14.55±3.14 LP 18.86±2.15 17.34±2.62 16.55±1.60 RP 6.32±3.16 6.57±2.87 6.46±3.24

表4 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度對比結果Tab 4 Comparison of alveolar bone height of mandibular incisor with different vertical bones types

表5 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度測量結果（）Tab 5 Results of alveolar bone thickness of maxillary incisor with different vertical bones types（）

表5 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度測量結果（）Tab 5 Results of alveolar bone thickness of maxillary incisor with different vertical bones types（）

項目 高角組 均角組 低角組BCest 0.96±0.45 1.05±0.43 1.14±0.39 BCest-3 1.64±0.63 1.65±0.37 1.68±0.38 BCest-6 3.69±1.03 3.58±0.36 3.47±0.80 BApex 2.16±0.55 2.44±0.29 2.69±0.61 LCest 0.97±0.48 1.02±0.45 1.17±0.37 LCest-3 1.64±0.63 1.66±0.43 1.68±0.38 LCest-6 3.69±1.03 3.61±0.36 3.47±0.80 LApex 4.44±0.45 4.69±0.41 5.99±0.76 Cest 1.14±0.30 1.44±0.38 1.45±0.33 Cest-3 2.43±0.41 2.69±0.48 3.45±0.41 Cest-6 5.49±0.43 5.68±0.51 6.31±0.39 Apex 5.35±0.41 5.34±0.36 6.42±0.33

表6 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度對比結果Tab 6 Comparison of alveolar bone thickness of maxillary incisor with different vertical bones types

表7 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度測量結果（）Tab 7 Results of alveolar bone thickness of mandibular incisor with different vertical bones types（）

表7 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度測量結果（）Tab 7 Results of alveolar bone thickness of mandibular incisor with different vertical bones types（）

測量項目 高角組 均角組 低角組BCest 0.86±0.45 1.05±0.43 1.14±0.39 BCest-3 1.54±0.63 1.65±0.37 1.68±0.38 BCest-6 0.47±0.80 0.58±0.36 0.65±1.03 BApex 2.06±0.55 2.44±0.29 2.69±0.61 LCest 0.94±0.48 1.02±0.45 1.17±0.37 LCest-3 1.54±0.63 1.66±0.43 1.68±0.38 LCest-6 3.47±0.66 3.61±0.36 3.68±1.03 LApex 4.34±0.45 4.69±0.41 5.99±0.76 Cest 1.12±0.30 1.44±0.38 1.45±0.33 Cest-3 2.33±0.41 2.69±0.48 3.45±0.41 Cest-6 5.59±0.43 5.68±0.51 6.31±0.39 Apex 5.15±0.41 5.34±0.36 6.42±0.33

表8 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度對比分析Tab 8 Comparison of alveolar bone thickness of maxillary incisor with different vertical bones types

3 討論

在治療成人安氏Ⅱ1分類錯時，常常要涉及到前牙的壓低及內收。為了防止牙齒的移動量超限，而導致牙齦退縮、骨開窗、骨開裂等不良后果的發(fā)生，治療前應該充分了解局部牙槽骨情況，對其厚度及高度作出準確的評估和判斷。

3.1 牙槽骨高度 目前為止，關于垂直骨面型與牙槽骨高度的相關性，國內外已有一些研究。在國外，Eraydin 等[1]對200 例未治療的成人患者的上頜牙槽骨高度進行測量，發(fā)現上頜前牙區(qū)牙槽骨高度與垂直骨面型之間有很強的相關性。Domingo-Clérigues等[2]認為這種相關性的存在可能是隨著面高增加，切牙持續(xù)萌出來維持正常的覆覆蓋，牙槽骨的高度也就隨之而增加。因此，高角組切牙區(qū)頜骨往往形態(tài)窄而高，低角組則往往寬而低。而國內的類似研究也很多，王建新等[3]以安氏Ⅱ1分類錯為研究對象，結果證實上頜切牙區(qū)牙槽骨的高度與垂直骨面型有密切相關性，高角組上下前牙唇腭舌側牙槽骨的高度最大，低角組最小，低角組與均角組無顯著差異。孫志濤等[4]發(fā)現成人患者中不同高度的牙槽骨受到同樣的力量時，應力分布也有所不同，移動方式不同應力改變也不同。

以上國內外專家的研究都證明了牙槽骨高度與垂直骨面型存在相關性，不過也有一些研究并未發(fā)現高角病例在牙槽骨高度上有明顯的增高[5]。有學者進行動物實驗發(fā)現，即使是使用輕力使切牙唇向移動，也會使釉牙骨質界至唇側牙槽嵴頂的距離變大[6]。本研究結果與國內外的之前大部分的研究一致，高角型的牙槽骨高度整體高于低角組，均角組與高角組區(qū)別不大，這有可能是有些均角組病例在選擇時處于高角與均角的臨界值所致。

3.2 牙槽骨厚度 在牙槽骨厚度與垂直骨面型的相關性方面，過去做了很多相關研究[7-8]。Lee 等[9]通過研究分析上下切牙根尖部分的牙槽骨厚度，得出高角病例的牙槽骨要窄于均角和低角病例的結論。這與Ma 等[10]的研究結果證實高角病例通常牙槽骨外形窄，切牙移動范圍減小是一致的。季海寧等[11]發(fā)現在上頜，高角病例上頜骨較窄，均角病例牙槽骨厚而高,低角病例牙槽骨厚而低，因而得出結論，均角面型切牙區(qū)頜骨的形態(tài)較高角型和低角型有利于切牙在頜骨內的移動。研究證實，存在這種相關性是因為隨著下頜平面角的增加，咀嚼肌力逐漸減弱，高角型較淺的覆使得前牙代償性萌出的趨勢增加，但是前牙區(qū)牙槽骨的改建相對滯后，導致了根尖區(qū)域的牙槽骨厚度變窄[2，12]。

本次研究選取唇腭側對應的4 個區(qū)域的牙槽骨進行厚度的測量，結果顯示，成人安氏Ⅱ1分類上頜切牙唇側牙槽骨大多較薄，其中距離牙槽嵴頂6 mm處的牙槽骨最薄。牙槽骨的唇側厚度小于腭側，牙槽骨厚度在高角組最薄，而低角組相比之下最厚。有文獻證明位于上頜中切牙唇側牙槽嵴頂下方1～5 mm 處的牙槽骨厚度較薄，厚度少于2 mm 的牙數超過97%[13]。這與本研究發(fā)現唇側牙槽骨較薄的結論一致。

下頜前牙區(qū)牙槽骨比上頜切牙更薄，治療的局限性更大[14]，是骨開裂、骨開窗的好發(fā)區(qū)域，有些成人患者在正畸治療前下頜前牙區(qū)出現骨開裂，另外一些患者在治療過程中下頜前牙區(qū)會出現牙齦退縮，對美觀和功能都造成了無法挽回的影響[14-16]。因此正畸治療前應充分評估下頜前牙區(qū)牙槽骨的厚度，并在治療過程中準確控制牙的移動范圍。

綜上所述，本研究發(fā)現成人安氏Ⅱ1分類錯在牙槽骨厚度和高度方面與不同垂直骨面型之間存在明顯的相關性。因此，在臨床診療時垂直骨面型應作為對切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)評估的一個重要因素。提醒正畸醫(yī)生在進行診斷和制定治療計劃時需將不同垂直骨面型在錯表現上的特征考慮在內，結合CBCT，具體情況具體分析，采用最合理的矯治方法，以獲得安全穩(wěn)定的治療效果。