鐔麗霞

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是女性剖宮產(chǎn)分娩后的重要并發(fā)癥之一[1]。我國大規(guī)模流調數(shù)據(jù)顯示，2011年剖宮產(chǎn)分娩率為54.47%[2]。隨著對該病研究的深入和各種檢查手段的技術進步，CSP的發(fā)病率整體呈上升趨勢[3]。該病主要治療方法分為三大類：一類為甲氨蝶呤、米非司酮等藥物療法，第二類為包括陰式手術、腹腔鏡手術等手術療法，第三類為子宮動脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)、高強度超聲聚焦(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融等介入和新技術療法。與此同時，有文獻報道將上述多種療法聯(lián)合以提高治療的有效性和安全性成為更加合理選擇[4]。本研究總結了HIFU消融治療CSP患者的病例資料，并與子宮動脈栓塞和陰式手術治療作為對照，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第一醫(yī)院2016至2018年診治的CSP患者120例作為研究對象，采用前瞻性隨機對照研究方法，根據(jù)就診順序為患者編號，采用隨機數(shù)表法分為HIFU組、UAE組和手術組，每組40例。HIFU組病例采用高強度超聲聚焦消融聯(lián)合宮腔鏡手術清除病灶療法，UAE組采用子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡手術清除病灶療法，手術組采用陰式瘢痕妊娠病灶切除+縫合修補術。3組病例基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究立項課題經(jīng)相關部門批準實施，全部入組患者完成知情同意，并通過我院倫理委員會審查。3組病例年齡、孕次、產(chǎn)次、距前次剖宮產(chǎn)時間、孕囊直徑和CSP臨床分型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病例基線資料比較結果 n=40,例(%)

1.2 納入與排標標準

1.2.1 納入標準：符合診斷早孕標準；由經(jīng)陰聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查，并根據(jù)《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[5]進行分型，實施HIFU消融治療者術前行盆腔MRI檢查；HIFU治療相關要求：腹部治療區(qū)聲通道條件良好，無六氟化硫等相關藥物過敏；無麻醉、手術等相關禁忌。

1.2.2 排除標準：不可控制的陰道流血急需手術處置者；生命體征明顯異常、子宮破裂等無法擇期治療者；合并其余婦科疾病或惡性腫瘤不具備治療條件者；主觀無意愿參與臨床研究或病例資料缺失者。

1.3 方法

1.3.1 HIFU組:治療前72 h按要求實施膀胱訓練并禁同房；治療前24 h無渣飲食、腸道準備；治療前10 h禁食水；治療當日備皮、皮膚脫脂脫氣準備，導尿后膀胱內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液400 ml；根據(jù)盆腔MRI檢查制定治療計劃。本研究高強度超聲聚焦消融使用JC-200型聚焦超聲腫瘤治療設備。步驟：①患者取俯臥位，放置體位保護墊，腹部治療區(qū)安放適型隔離膜封水裝置；②予六氟化硫微泡靜注，超聲下觀察子宮峽部(CSP病灶部位)血流情況，避開腸管，暴露聲通道；③常用治療參數(shù)設置：9號治療探頭、選擇0.8 MHz頻率，以病灶為中心設計治療層面；④治療過程中動態(tài)觀察胎心情況和病灶處血供情況，血流消失(或明顯降低)且原始心管搏動消失后治療結束。返病房后實施膀胱灌洗帶走多余能量，監(jiān)測生命體征，給予對癥治療，術后1～2 d內(nèi)實施宮腔鏡檢查+清宮術，手術步驟詳見參考文獻[6]。

1.3.2 UAE組:請介入放射科會診判斷并實施子宮動脈栓塞，使用明膠海綿微球顆粒(500 μm)作為栓塞劑。步驟：①患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，行右側股動脈穿刺，置入并固定動脈鞘管；②于一側分別進行髂內(nèi)動脈和子宮動脈造影；③沿子宮動脈注入明膠海綿微球顆粒與甲氨蝶呤(單側50 mg)混合物實施栓塞和局部胚胎殺滅；④完成后再次進行髂內(nèi)動脈顯影，子宮動脈未顯影；⑤同法處理對側，治療結束。返病房后監(jiān)測生命體征，平臥制動，并予右下肢加壓包扎、對癥處理。術后1 d內(nèi)實施宮腔鏡手術，方法同HIFU組。

1.3.3 手術組治療方法:采用陰式瘢痕妊娠病灶切除+縫合修補術。步驟：①常規(guī)麻醉，患者取截石位；②暴露宮頸及陰道穹窿，分離膀胱子宮間隙；③上推膀胱，直至充分暴露病灶；④宮腔內(nèi)使用探針或擴宮棒探查病灶區(qū)域子宮前壁薄弱范圍大小并切除之；⑤1-0薇喬線連續(xù)縫合子宮肌層，間斷縫合加固并縫合漿膜層；⑥檢查修補區(qū)域確切后、充分止血，關閉膀胱腹膜反折與陰道壁，結束。

1.3.4 術后處理：上述3組病例實施治療后檢測血HCG變化情況、陰道流血情況以及術后疼痛評分情況，出院后隨訪血HCG至正常水平，術后復查胚胎殘留或存在憩室者實施二次手術。

1.4 觀察指標 (1)基線資料：年齡、受孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、距離前次剖宮產(chǎn)時間、超聲下孕囊直徑、臨床分型(Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型)。(2)圍術期相關指標：初次治療成功率、二次治療成功率、平均住院時間、治療費用以及術后疼痛VAS評分。(3)療效相關指標：治療后陰道流血時間、HCG值降至正常時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及月經(jīng)恢復情況。

2 結果

2.1 3組病例圍術期相關指標比較 3組初次治療成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；HIFU組1例清宮時發(fā)生大出血而行子宮切除，UAE組1例中轉腹腔鏡手術，2例二次清宮，1例發(fā)生憩室二次修補；手術組1例中轉開腹，1例行子宮切除。HIFU組和手術組的住院日均少于UAE組(P<0.05)。HIFU組治療費用為3組中最少，手術組少于UAE組(P<0.05)。HIFU組疼痛等級評分為3組中最低，手術組少于UAE組(P<0.05)。見表2。

表2 3組病例圍術期相關指標比較 n=40

注：與HIFU組比較，*P<0.05；與UAE組比較，#P<0.05

2.2 3組病例療效相關指標比較 3組治療后陰道流血時間、HCG值降至正常時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HIFU組和手術組的月經(jīng)恢復情況均好于UAE組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組病例療效相關指標比較 n=40

注：與HIFU組比較，*P<0.05；與UAE組比較，#P<0.05

3 討論

CSP是一個限時定義，一般認為是孕12周前胚胎組織著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處[7]。如繼續(xù)妊娠，可發(fā)展為孕中晚期的胎盤植入、前置胎盤甚至出現(xiàn)兇險性前置胎盤和子宮破裂等危及孕產(chǎn)婦生命的情況[8]。高強度聚焦超聲消融療法的原理是通過“無創(chuàng)”手段在體外利用超聲設備產(chǎn)生“熱效應”，使得體內(nèi)靶區(qū)溫度達到60～100℃，從而使靶組織變性壞死而達到治療之目的[9]。美國食品藥品監(jiān)督管理局2004年批準HIFU消融技術應用于臨床，現(xiàn)已廣泛用于子宮肌瘤、子宮腺肌癥等常見婦科疾病以及瘢痕妊娠、宮頸妊娠等罕發(fā)病的治療中[10]。我院開展HIFU消融治療十余年，積累了豐富的治療經(jīng)驗，本研究總結近三年來HIFU消融治療CSP患者的病例資料，并以UAE和陰式手術治療作為對照，探討該療法的臨床價值。

本研究結果顯示，HIFU消融聯(lián)合宮腔鏡手術、子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡手術以及陰式瘢痕妊娠病灶切除+縫合修補術三種方法比較，HIFU消融療法創(chuàng)傷最小，患者平均住院日最少、治療費用最低，并且疼痛評分最低；同時接受HIFU消融治療的CSP患者月經(jīng)恢復情況優(yōu)于UAE治療者。 HIFU消融近年來逐漸用于CSP患者的相關治療，Huang等[11]的研究首次對HIFU消融聯(lián)合清宮術治療CSP的有效性和安全性進行了報道；Zhang等[12]的研究結果指出，HIFU消融治療CSP療效確切，創(chuàng)傷小，且術后恢復快，與本研究結果符合。分析原因，采取諸如陰式手術等外科方法治療CSP患者需承擔麻醉、手術等諸多風險，且手術對術者水平要求較高，瘢痕妊娠作為罕發(fā)病積累臨床經(jīng)驗周期亦較長，不利于達到學習曲線的平臺期。而UAE等介入療法雖能夠達到快速止血之目的，但相關文獻報道UAE治療后常伴血栓、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生，且有研究結果顯示UAE后會影響卵巢血供而導致卵巢功能下降、甚至影響生育功能[13]。

現(xiàn)將本研究使用HIFU消融治療CSP的臨床實踐體會總結如下：(1)HIFU消融作為一種相對保守療法，注意把握好治療指征。本研究術前常規(guī)采用盆腔MRI檢查評估病情，以明確孕囊與瘢痕部位肌層、膀胱等周圍正常組織關系[14]，同時結合超聲檢查評估胚物周圍血流情況。例如當孕囊大部分位于子宮漿膜層之外而凸向膀胱(或孕囊較大、子宮肌層已明顯失去連續(xù)性)時，則不適宜采用HIFU 消融治療，以防出現(xiàn)治療過程中子宮破裂和難以控制的大出血情況。(2)HIFU消融治療關鍵是術中的能量控制，本研究治療團隊將歷年來使用HIFU 消融治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥等的技術經(jīng)驗結合CSP疾病特點擬定治療計劃：通常一個治療層面厚度為2～3 mm，焦點的設置應避開血流豐富部位(以免擊穿子宮壁)，能量的調節(jié)應結合治療過程中動態(tài)監(jiān)測療效情況而靈活掌握，術中通過超聲造影進行引導定位，并在第一時間掌握治療效果。需要強調的是，HIFU消融的“能量”是一把雙刃劍，最常見的副損傷包括皮膚灼傷、二便功能受損和下肢疼痛等，因此應注意圍術期的觀察和對癥處理。(3)HIFU消融治療CSP的療效確切，不僅清除病灶，減小創(chuàng)傷，而且能夠最大限度的保留生育功能。Zhang等[15]的研究結果顯示，接受HIFU治療的女性中78.3%的患者成功再次妊娠，66.7%的患者完成分娩。

綜上所述，HIFU消融治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是一種有效的手段，且安全、可靠，臨床醫(yī)師應具備豐富的相關治療經(jīng)驗，以改善CSP患者預后。