楊樂

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠狀動脈出現(xiàn)急性持續(xù)性缺血缺氧情況導(dǎo)致的心肌壞死，治療不及時可能導(dǎo)致心力衰竭等問題，在臨床治療中通過經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)通過冠狀動脈血管的開通，有效控制心肌梗死的范圍，緩解心肌細胞的凋亡速度[1]。而PCI術(shù)后容易發(fā)生心肌再灌注損傷的問題，而針對再灌注還沒有完全明確發(fā)生機制，也沒有理想的預(yù)防控制方法[2,3]。有研究發(fā)現(xiàn)，對PCI術(shù)后心律失常有一定的預(yù)防作用[4]。本次研究選擇前瞻性研究的方法，在急性ST段抬高型心肌梗死PCI治療中對前列地爾的作用進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年2月我院心血管內(nèi)科收治的急性ST段抬高型心肌梗死的患者80例，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中，男23例，女17例；年齡25～67歲，平均(57.92±6.17)歲；病程5～42 h，平均(24.85±4.37)h；平均體重指數(shù)(BMI)為(22.71±1.23)kg/m2；合并糖尿病11例、高血壓22例，高血脂5例；病變血管數(shù)量平均(1.94±0.75)個，其中病變血管為回旋支21例，左前降支10例，右側(cè)冠狀動脈9支。對照組中，男21例，女19例；年齡24～69歲，平均(58.01±6.22)歲；病程5～43 h，平均(24.94±4.26)h；平均BMI為(22.66±1.21)kg/m2；合并糖尿病12例、高血壓22例，高血脂6例；病變血管數(shù)量平均(1.91±0.73)個；其中病變血管為回旋支20例，左前降支10例，右側(cè)冠狀動脈10例。2組患者的各項一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》中對急性ST段抬高型AMI的臨床診斷標準[5]；②年齡20～70歲；③均在入院后使用硝酸甘油緩解癥狀，之后行PCI手術(shù)治療；④臨床資料完整；⑤所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①入院48 h內(nèi)選擇溶栓類藥物治療的患者；②入組前6個月內(nèi)選擇PCI手術(shù)治療的患者；③合并重度心力衰竭、腦卒中以及心動過緩等心腦血管疾病的患者；④合并精神系統(tǒng)或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；⑤哺乳期或者妊娠期的患者；⑥存在意識功能障礙等無法配合臨床研究的患者。

1.3 治療方法 首先使用數(shù)字減影血管造影的影像學(xué)檢查，進行橈動脈或者股動脈穿刺，之后進行標準冠狀動脈造影檢查(CAG)，選擇計算機輔助冠狀動脈造影定量分析方法(QCA)對梗死病變血管(IRA)進行評價，PCI支架植入的標準為腔徑>75%。在冠脈開通之后仍然存在管腔內(nèi)部血流速度減慢或者無復(fù)流(TIMI血流分級不足3級)的患者，通過彈丸方式向目標管腔注入200 μg的硝酸甘油。在確定不存在再次血流的情況是非冠狀動脈痙攣的問題。以2位以上高年資介入醫(yī)師進行評價，確定不存在由于栓塞、撕裂、夾層以及其他PCI損傷導(dǎo)致的血流速度減慢或者不再流動等情況。

1.3.1 對照組患者在PCI治療前口服阿司匹林(生產(chǎn)廠家為華東醫(yī)藥西安博華制藥有限公司，批準文號為國藥準字H61022718，規(guī)格為25 mg/片)與硫酸氫氯吡格雷(生產(chǎn)廠家為賽諾菲杭州制藥有限公司，批準文號為國藥準字J20180029，規(guī)格為75 mg/片)，劑量均為300 mg。同時靜脈注射肝素鈉注射液(生產(chǎn)廠家為天津生物化學(xué)制藥有限公司，批準文號為國藥準字H12020505，規(guī)格為1.25萬U/支)。

1.3.2 觀察組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上增加前列地爾(生產(chǎn)廠家為哈藥集團生物工程有限公司，批準文號為國藥準字H20084565，規(guī)格為5 μg/支)治療，在梗死冠狀動脈的遠端注射，劑量為5～10 μg。

1.4 觀察指標 所有患者在術(shù)前以及術(shù)后14 d進行TIMI血流分級評價與心功能檢測。TIMI血流分級標準為：未出現(xiàn)灌流為0級，冠狀動脈閉塞血管位置存在灌流而遠端未出現(xiàn)灌流為1級，冠狀動脈閉塞血管遠端出現(xiàn)灌流，而灌流時間相比正常血管明顯延長為2級，冠狀動脈出現(xiàn)快速的徹底性灌流為3級[6]。心功能檢測選擇心臟彩色多普勒超聲影像學(xué)檢查方法，指標選擇左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。在術(shù)前以及術(shù)后4、12、24 h進行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，對ST段回落、心電圖恢復(fù)結(jié)果指標進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2組TIMI血流分級結(jié)果比較 2組患者術(shù)前的TIMI血流分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組患者的TIMI血流分級均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，觀察組術(shù)后TIMI血流分級明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后的TIMI血流分級指標比較 n=40，例

2.2 2組術(shù)后心電圖ST段恢復(fù)結(jié)果比較 2組患者在術(shù)后24 h內(nèi)各時間點心電圖ST段恢復(fù)幅度均較大，觀察組術(shù)后4、12、24 h心電圖ST段恢復(fù)幅度均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組手術(shù)前后心功能比較 2組患者術(shù)前的LVEF、LVEDD、LVESD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后14 d的LVEF、LVEDD、LVESD均相比術(shù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后14 d的LVEF、LVEDD、LVESD較對照組明顯降低(P<0.05)。見表3。

組別術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組59.18±10.4448.57±9.2435.31±6.19對照組45.28±10.5939.23±8.5624.43±6.08t值13.25129.15437.898P值0.0000.0000.000

組別LVEF(%)術(shù)前術(shù)后t值P值LVEDD(mm)術(shù)前術(shù)后t值P值LVESD(mm)術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組36.51±3.6857.48±3.2310.2930.00060.64±4.3446.15±2.277.9170.00046.98±2.7233.25±2.469.2610.000對照組37.19±3.7448.18±3.177.1260.00061.08±4.2944.23±2.189.9270.00047.26±2.6539.37±2.417.8580.000t值0.9277.4480.7736.1280.2255.116P值0.4180.0000.5360.0250.7930.002

3 討論

AMI治療的最有效方式是PCI介入手術(shù)，能夠快速有效重建心肌的血運循環(huán)，恢復(fù)心肌血管的正常血液供應(yīng)。而研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后發(fā)生心肌缺血再灌注損傷的風(fēng)險較高，部分患者在開通閉塞的冠狀動脈后，仍然可能出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，而超過10%的患者存在無復(fù)流的問題[7,8]。所以，在PCI手術(shù)中選擇有效的方案，改善微循環(huán)，避免血流速度較慢以及無復(fù)流問題的發(fā)生，是當前急性心肌梗死治療的關(guān)鍵問題。

脂微球中的前列地爾，能夠通過靶向治療的方式直接針對病變血管進行治療，減少了傳統(tǒng)藥物經(jīng)由肺循環(huán)的滅活作用，也避免了全身性血管擴張而導(dǎo)致的血壓異常下降問題，具有較高的安全性[9]。有臨床研究證實，前列地爾可以有效減少整合素以及細胞間黏附因子的釋放，有效緩解機體炎性癥狀，減少微血管的血栓以及無再流情況，還可以發(fā)揮保護血管內(nèi)皮細胞的功效[10]。很多臨床研究也發(fā)現(xiàn)，前列地爾可以有效減少急性心肌梗死患者溶栓后再灌注的室性心律不齊情況[11-13]。

TIMI血流分級能夠?qū)ρ魑⒀h(huán)狀況進行直接的體現(xiàn)，本次研究中在PCI術(shù)前應(yīng)用前列地爾，患者TIMI血流分級明顯改善，表明前列地爾對于急性心肌梗死患者PCI治療有明顯的促進作用，可以有效改善心肌血液循環(huán)，對患者康復(fù)有良好的作用。本次研究中加入前列地爾治療后，患者PCI術(shù)后ST段恢復(fù)幅度明顯減增加，24 h內(nèi)都保持了較大的幅度。表明前列地爾能夠有效改善患者PCI術(shù)后的冠狀動脈血流狀況，提高血液流動速度，加強循環(huán)，與其他臨床研究的結(jié)果相近[14]。而在術(shù)后14 d的心臟彩色多普勒超聲影像學(xué)檢查中，前列地爾應(yīng)用后患者LVEF、LVEDD、LVESD均明顯降低，且優(yōu)于常規(guī)治療，表明前列地爾能夠改善急性心肌梗死患者的心臟負荷，減少心肌的耗氧量，提高心臟排血做功的能力[15]。

綜上所述，前列地爾能夠有效改善心肌的血液循環(huán)，在PCI術(shù)前應(yīng)用能夠取得更為理想的臨床效果，是PCI治療急性心肌梗死的重要輔助藥物，可以有效改善心肌局部循環(huán)，有效避免心肌缺血以及再灌注損傷的發(fā)生。但是本次研究的樣本量較小，在臨床指標的選擇上也不夠全面，缺少其他血清指標的支持，需要進一步的臨床研究中不斷完善，為臨床治療提供有力的循證依據(jù)。