李邦銀 蒲育 何敏 何磊 環(huán)明蒼 蔡玉郭 劉林 蔣曦

結(jié)核病和艾滋病是目前極為常見的兩種傳染病。據(jù)世界衛(wèi)生組織[1]推算，2018年全球新發(fā)約86.2萬例結(jié)核分枝桿菌(MTB)/人類免疫缺陷病毒(HIV)雙重感染患者，兩者均可導(dǎo)致機體免疫功能低下，相互促進，如不及時治療，大多數(shù)患者將很快死亡[2]。脊柱結(jié)核作為一種常見肺外結(jié)核，HIV檢測陽性患者并發(fā)脊柱結(jié)核在臨床上也有發(fā)現(xiàn)[3]，但因兩者間相互作用，其疾病特征與單純脊柱結(jié)核可能又有所不同，對于其手術(shù)治療效果及并發(fā)癥也罕見報道[4]。為總結(jié)HIV檢測陽性脊柱結(jié)核患者的疾病特征、術(shù)后并發(fā)癥、療效情況，探索有效的圍手術(shù)期管理辦法，筆者擬對成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的此類患者進行回顧性分析。

資料和方法

一、 臨床資料

將2014年1月至2018年1月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的HIV檢測陽性并發(fā)脊柱結(jié)核23例患者作為HIV陽性組，其中男18例，女5例，年齡20～69歲，中位年齡42歲。將同期收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的HIV檢測陰性脊柱結(jié)核316例患者作為對照組，其中男199例，女117例，年齡16～81歲，中位年齡45歲。

二、研究方法

對兩組患者的一般資料、臨床特點、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果、圍手術(shù)期指標(biāo)(CD4+T淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白定量、血紅蛋白量、體質(zhì)量指數(shù))、治療效果、并發(fā)癥、治愈率、隨訪遠期死亡率等資料進行回顧性分析。比較HIV陽性組和對照組的純蛋白衍生物(PPD)試驗、結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、結(jié)核抗體、痰涂片查抗酸桿菌、是否并發(fā)肺結(jié)核、是否有典型脊柱結(jié)核影像學(xué)特征(膿腫、死骨，椎間隙狹窄等)、是否有結(jié)核中毒癥狀(潮熱、盜汗)等方面的差異。經(jīng)強化的圍手術(shù)期管理，比較HIV陽性組強化圍手術(shù)期管理前后患者體質(zhì)量指數(shù)、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白定量，血紅蛋白量變化情況。比較HIV陽性組和對照組結(jié)核耐藥、肝功能損傷、手術(shù)切口延遲愈合、近期手術(shù)切口感染、結(jié)核未愈、隨訪期內(nèi)死亡率等。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.HIV檢測陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國艾滋病診療指南(2018版)》[5]，血清HIV抗體確證試驗陽性。

2.脊柱結(jié)核診斷：病原學(xué)或者病理學(xué)明確診斷活動期脊柱結(jié)核。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷脊柱結(jié)核或者HIV檢測陽性脊柱結(jié)核；手術(shù)治療；具有良好依從性，完成全療程治療，隨訪時間≥1.5年。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意手術(shù)治療；不能耐受手術(shù)；未完成整個治療過程；依從性差，未規(guī)律隨訪，隨訪時間<1.5年，符合其中任意一條均排除。

四、強化的圍手術(shù)期管理措施

1.行為習(xí)慣：有吸毒、抽煙、酗酒及其他不良嗜好，需戒除。

2.隱匿性感染：有無發(fā)熱、口腔黏膜豆腐渣樣變、全身皮癬、尿路刺激征，血常規(guī)、內(nèi)毒素、1,3-β-D葡聚糖檢測試驗(G試驗)、降鈣素原等是否正常，行隱匿性感染評價，如有異常，及時抗感染、對癥處理。

3.營養(yǎng)狀況：根據(jù)患者全身情況、體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白情況，評估患者營養(yǎng)狀況，予以營養(yǎng)支持，改善負(fù)氮平衡，糾正低蛋白血癥及貧血。

4.免疫狀況：根據(jù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)判定為免疫功能低下者，予以免疫增強治療。

5.化療方案：結(jié)核內(nèi)科醫(yī)師制定規(guī)范的化療方案，術(shù)前評估化療效果。

6.抗病毒治療：對HIV陽性并發(fā)脊柱結(jié)核患者，如果身體條件允許，一般在抗結(jié)核藥物治療2周后行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)治療，復(fù)查HIV病毒載量變化。

7.預(yù)防性抗生素應(yīng)用：術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性使用頭孢三代抗生素，術(shù)后預(yù)防性抗生素使用時間適當(dāng)延長，一般1周左右。

五、治療方法

HIV陽性組按強化的圍手術(shù)期管理辦法進行，而對照組按一般手術(shù)的圍手術(shù)期管理辦法進行，其余處理方式相同。請結(jié)核科內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者的不同情況，個體化制訂抗結(jié)核治療方案；術(shù)前抗結(jié)核藥物治療2～4周，抗結(jié)核療效評價有效后制訂個體化手術(shù)方案；術(shù)后繼續(xù)規(guī)律用藥，長期隨訪。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1. 兩組患者疾病特征情況比較：HIV陽性組PPD試驗、T-SPOT.TB、并發(fā)肺結(jié)核比例、典型脊柱結(jié)核影像學(xué)特征構(gòu)成比、結(jié)核中毒癥狀比例均分別低于對照組，而HIV陽性組CD4+T淋巴細胞計數(shù)<350個/μl的檢出率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。結(jié)核抗體陽性率、痰涂片查抗酸桿菌陽性率組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2. HIV陽性組強化圍手術(shù)期管理前后比較：HIV陽性組通過強化圍手術(shù)期管理后，CD4+T淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白定量、血紅蛋白量均較強化圍手術(shù)期管理前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；體質(zhì)量指數(shù)無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

3. 兩組患者術(shù)后比較：HIV陽性組術(shù)后標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)核耐藥率、肝功能損傷率、結(jié)核未愈率、隨訪期內(nèi)死亡率分別高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。手術(shù)切口延遲愈合及近期感染率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

討 論

研究顯示，HIV檢測陽性脊柱結(jié)核臨床特征不明顯，檢查、檢驗敏感度低，早期診斷困難。臨床癥狀，常表現(xiàn)為病變部位疼痛，結(jié)核中毒癥狀不明顯；影像學(xué)，典型的脊柱結(jié)核的膿腫、死骨、椎間隙狹窄等表現(xiàn)在疾病早期不常見；發(fā)病部位，多為單純骨關(guān)節(jié)結(jié)核，沒有并發(fā)肺結(jié)核，即使并發(fā)肺結(jié)核，病灶也有可能不在典型肺結(jié)核常見的上葉尖后段及下葉背段等部位；實驗室檢查，痰涂片抗酸桿菌檢查、結(jié)核分枝桿菌DNA、T-SPOT.TB、結(jié)核抗體陽性率均較低，結(jié)核篩查PPD試驗常為陰性，這和既往研究有一定的相似之處[6]。HIV檢測陽性者免疫功能低下，易患腫瘤及其他感染病變，從而導(dǎo)致脊柱結(jié)核常被誤診。究其原因，主要是此類患者多為單純骨結(jié)核，并發(fā)肺結(jié)核較少，而痰涂片的陽性率與免疫抑制程度呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)免疫功能低下后，HIV檢測陽性脊柱結(jié)核患者的痰液中結(jié)核分枝桿菌濃度顯著降低[7]，且結(jié)核分枝桿菌經(jīng)巨噬細胞吞噬后其抗酸性減弱，常規(guī)抗酸染色不易檢出[8]。PPD試驗、T-SPOT.TB陽性率也與免疫功能呈負(fù)相關(guān)，HIV檢測陽性脊柱結(jié)核患者免疫功能較低下，PPD試驗、T-SPOT.TB常表現(xiàn)為假陰性[9-10]。免疫功能中CD4+T淋巴細胞計數(shù)越低，臨床癥狀與影像學(xué)特征越不典型[11]，也越容易誤診。因此，HIV檢測陽性且免疫功能低下的脊柱結(jié)核患者的診斷不能完全采用傳統(tǒng)的診斷方法或者拘泥于一種檢查、檢驗結(jié)果，應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，以及病原學(xué)、病理學(xué)檢查等資料進行綜合分析。如果臨床診斷考慮結(jié)核病可能，可先行診斷性抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物治療方案。病理學(xué)及病原學(xué)檢查是結(jié)核病的最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)和確診依據(jù)，應(yīng)當(dāng)對標(biāo)本采用多種方法檢查，爭取獲得更多診斷依據(jù)，提高陽性檢出率，減少漏診和誤診。在診斷困難時，甚至可選擇穿刺活檢等有創(chuàng)性檢查進行輔助診斷。

表1 不同臨床特征在HIV陽性組和對照組分布情況

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表2 HIV陽性組各類監(jiān)測指標(biāo)在強化圍手術(shù)期管理前后比較

表3 術(shù)后耐藥、并發(fā)癥及治療后轉(zhuǎn)歸在HIV陽性組和對照組分布情況

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“率(%)”

據(jù)文獻報道，脊柱手術(shù)部位感染率約為1.16%～8.5%[12]，是脊柱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不及時處理，可造成深部感染、敗血癥、內(nèi)固定失效、永久性神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重后果，甚至患者死亡。HIV檢測陽性是否會增加手術(shù)感染的風(fēng)險還存在爭議[13]，大多數(shù)人認(rèn)為，HIV感染患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率大大增加[14]。由于HIV感染和結(jié)核病的特殊性，兩者共同導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)破壞，慢性營養(yǎng)消耗，HIV檢測陽性脊柱結(jié)核患者多免疫力極度低下、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，容易并發(fā)各種機會性感染。因此，大多數(shù)醫(yī)生對此多選擇保守治療。隨著HIV感染患者逐年增多，壽命延長，HIV檢測陽性脊柱結(jié)核有手術(shù)需求的患者也增多。如何使此類患者安全度過圍手術(shù)期，減少并發(fā)癥，這是一個值得思考的問題。本研究從加強圍手術(shù)期管理著手，針對此類患者的疾病特點，進行針對性處理。戒煙、戒酒，避免熬夜；有靜脈吸毒者，更是要戒除，防止術(shù)后通過靜脈途徑感染。HIV檢測陽性者機會性、隱匿性感染常見，觀察有無發(fā)熱，口腔、四肢有無真菌感染，泌尿道有無尿路刺激癥，血常規(guī)、內(nèi)毒素、G試驗、降鈣素原等相應(yīng)指標(biāo)是否正常，行感染因素評價，必要時及時行抗感染治療；營養(yǎng)不良者，加強營養(yǎng)，改善負(fù)氮平衡，必要時補充人血白蛋白、氨基酸、輸血，糾正低蛋白血癥及貧血。根據(jù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)評估免疫功能，免疫功能低下者予以增強免疫治療，同時盡快開始HAART治療。請結(jié)核內(nèi)科醫(yī)師制訂規(guī)范化療方案，術(shù)前評估化療效果。HIV檢測陽性脊柱結(jié)核患者，如果身體條件允許，一般在抗結(jié)核藥物治療2周后盡快行HAART藥物治療，重建免疫功能。通過強化的圍手術(shù)期治療措施，HIV陽性組患者的營養(yǎng)狀況改善，低蛋白血癥及貧血狀況糾正，免疫功能可重建，CD4+T淋巴細胞計數(shù)會逐漸上升，圍手術(shù)期管理前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過強化的圍手術(shù)期管理，HIV陽性組和對照組均順利度過圍手術(shù)期，手術(shù)切口延遲愈合率及近期感染率并不會顯著升高。HIV檢測陽性脊柱結(jié)核術(shù)后肝功能損傷、結(jié)核耐藥率均高于對照組。HIV陽性組結(jié)核耐藥率高可能與免疫功能低下后感染原發(fā)性耐藥結(jié)核病的概率高，或與不規(guī)律抗結(jié)核治療有一定相關(guān)性[15]。同時，抗結(jié)核藥和抗病毒藥的不良反應(yīng)疊加，也更容易出現(xiàn)肝功能損傷，停藥保肝則會增加適應(yīng)性耐藥的風(fēng)險。因此，當(dāng)該類患者抗結(jié)核藥物治療效果評價不佳時，需考慮是否為耐藥結(jié)核病，盡可能取得藥物敏感性試驗結(jié)果，必要時調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案；同時，尤其需加強保肝，定期行肝腎功能復(fù)查，盡可能避免因藥物不良反應(yīng)而使治療中斷。從遠期治療效果看，HIV陽性組結(jié)核治愈率仍低于對照組，這可能與結(jié)核耐藥、藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的治療中斷等因素有一定的關(guān)系。從遠期隨訪最終死亡率看，HIV陽性組高于對照組，這可能與HIV患者的自然病程相關(guān)。

綜上所述，HIV檢測陽性脊柱結(jié)核患者通過強化圍手術(shù)期管理，患者可安全度過圍手術(shù)期，HIV感染并不會增加手術(shù)切口延遲愈合、手術(shù)切口感染風(fēng)險。通過強化圍手術(shù)期管理，可使HIV檢測陽性脊柱結(jié)核患者得到更合理的救治。