（中山市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，廣東 中山 528400）

0 引言

冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，冠脈支架植入術(shù)則是治療冠心病的冠脈狹窄的有效方法，具有創(chuàng)傷少、手術(shù)簡(jiǎn)便、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)勢(shì)[1]。在冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或冠脈支架植入術(shù)等介入治療時(shí)，仍可能存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，而低血壓為較常見的并發(fā)癥之一，如發(fā)現(xiàn)及護(hù)理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致患者病情變化或者惡化，甚至休克和死亡?？偨Y(jié)我科2017 年2 月至2019 年3 月期間行冠狀動(dòng)脈造影及冠脈支架植入術(shù)的1560 例冠心病患者，術(shù)后通過(guò)觀察患者表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)血壓和心率等可發(fā)現(xiàn)低血壓，經(jīng)積極的護(hù)理及治療處理其低血壓，效果滿意，現(xiàn)將其低血壓的原因及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2017 年2 月至2019 年3 月來(lái)進(jìn)行冠脈造影及和支架植入術(shù)的1560 例冠心病患者，女性612例、男性948 例，年齡48～75 歲，平均（60.52±2.64）歲。其中陳舊性心肌梗死126 例、急性心肌梗死458 例、不穩(wěn)定型心絞痛646 例、穩(wěn)定型心絞痛330例。術(shù)前患者收縮壓是110～148 mmHg，舒張壓是92～105 mmHg。術(shù)后患者收縮壓是75～136 mmHg，舒張壓是52～97 mmHg。術(shù)后低血壓的表現(xiàn)為患者突然頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降（高血壓患者舒張壓、收縮壓同基礎(chǔ)血壓相比減少超過(guò)30 mmHg，非高血壓患者收縮壓/舒張壓低于90/60 mm Hg）、心率變慢(通常是低于40 次/min)。

1.2 方法

術(shù)前完善凝血指標(biāo)、血尿便常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、生化、X 片等檢查，患者備皮，進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，穿刺留置針。大都是四肢動(dòng)脈入路，最常用的是經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，投照體位根據(jù)影像增強(qiáng)器位置決定，就是從影像增強(qiáng)器的位置觀察心臟。支架：導(dǎo)管經(jīng)血管延伸到患者動(dòng)脈狹窄部位，可充盈膠皮氣球撐開狹窄部位，之后放入動(dòng)脈支架，退出導(dǎo)管。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者是否不適，并注意觀察生命體征、心電圖。心功能較好者，補(bǔ)足液體，穿刺點(diǎn)局部壓迫、制動(dòng)、加壓包扎，觀察穿刺點(diǎn)是否滲血、紅腫，觀察穿刺肢體動(dòng)脈的搏動(dòng)情況以及皮膚張力、顏色、溫度。術(shù)后查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心梗三項(xiàng)、心肌酶等檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)前術(shù)后的血壓、心率變化指標(biāo)、臨床癥狀表現(xiàn)、低血壓發(fā)生情況以及低血壓患者的預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 總結(jié)低血壓發(fā)生情況和發(fā)生原因

該1560 例患者中，107 例患者術(shù)后發(fā)生低血壓表現(xiàn)，其發(fā)生率為6.86%，具體原因見表1。

表1 術(shù)后低血壓發(fā)生原因和比例

2.2 總結(jié)低血壓患者情況

術(shù)后通過(guò)觀察患者表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)血壓和心率發(fā)現(xiàn)發(fā)生低血壓的107 例患者，及時(shí)針對(duì)低血壓發(fā)生原因給予針對(duì)性處理（1 例心包填塞患者，立即進(jìn)行心包穿刺，置入引流管，引出心包內(nèi)血液，靜注5-10 mg的多巴胺或者0.5-1.0 mg 的阿托品。7 例急性冠脈支架內(nèi)血栓形成患者，進(jìn)行靜脈溶栓、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，血栓負(fù)荷大患者，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行負(fù)壓抽吸；重新置入支架、反復(fù)球囊擴(kuò)張、冠脈內(nèi)容栓；如有必要可外科手術(shù)治療。15 再灌注損傷患者，多次靜注5-10 mg 的多巴胺或者0.5-1.0 mg 的阿托品。9 例穿刺部位出血患者，重新加壓包扎、壓迫止血。23 例血容量不足患者，及時(shí)補(bǔ)充血容量。7 例藥物使用不當(dāng)患者，調(diào)整擴(kuò)血管藥物的濃度、滴速。45例迷走神經(jīng)反射患者，靜注5-10 mg 的多巴胺），患者血壓均恢復(fù)到術(shù)前水平或者接近術(shù)前水平。

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影是冠心病常用的、有效的一種診斷方法，比較安全可靠，是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。該檢查方法可評(píng)價(jià)機(jī)體冠狀動(dòng)脈是否存在病變、病變程度和范圍；可評(píng)價(jià)機(jī)體冠狀動(dòng)脈血管走行、畸形和數(shù)量；可評(píng)價(jià)機(jī)體冠狀動(dòng)脈功能性改變；可評(píng)價(jià)左心功能評(píng)價(jià)。同時(shí)，可依照冠狀動(dòng)脈病變程度、范圍實(shí)施介入治療，并可評(píng)價(jià)介入治療效果。冠脈造影可出現(xiàn)以下并發(fā)癥重要臟器栓塞、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后出血、股動(dòng)靜脈瘺、前臂血腫以及前臂骨筋膜室綜合征、頸部血腫和縱隔血腫、血管迷走反應(yīng)、心包填塞、冠狀動(dòng)脈穿孔等。心臟支架就是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，是把球囊導(dǎo)管經(jīng)血管穿刺放置到狹窄血管中，體外加壓使球囊膨脹，對(duì)狹窄血管壁進(jìn)行撐開，使病變血管暢通，可有效預(yù)防冠狀動(dòng)脈急性閉塞。其主要針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影嚴(yán)重病變患者、心絞痛患者、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療殘余狹窄超過(guò)30%的患者、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)發(fā)生急性血管堵塞或者嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂的患者、急性心肌梗死，支架術(shù)后患者可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：血管并發(fā)癥、出血、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、冠狀動(dòng)脈破裂、冠狀動(dòng)脈破裂、支架貼壁不良、支架內(nèi)血栓等[2]。

3.1 低血壓發(fā)生原因

（1）心包填塞：球囊直徑過(guò)大或者充盈壓力過(guò)高導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈破裂，亦或因?qū)Ыz操作不當(dāng)而穿破血管壁，發(fā)生心包填塞，患病者左室舒張功能下降，循環(huán)血量減少，發(fā)生低血壓。（2）急性冠脈支架內(nèi)血栓形成：球囊擴(kuò)張、導(dǎo)絲操作、支架釋放等出現(xiàn)損傷血管、血管內(nèi)皮剝脫、白細(xì)胞和血小板系列反應(yīng)，釋放多種介質(zhì)，導(dǎo)致血管痙攣、炎癥反應(yīng)、局部血栓形成。冠脈造影的抗凝不足、器械選擇不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致支架內(nèi)形成血栓，引發(fā)心源性休克、心肌梗塞，使血壓下降。（3）再灌注損傷：致使心肌微循環(huán)障礙，缺血心肌損害加重，左室收縮障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重心律紊亂，發(fā)生急性低血壓[3]。（4）穿刺處出血：動(dòng)脈短時(shí)間內(nèi)多次反復(fù)的穿刺、止血壓迫不當(dāng)、股關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)可導(dǎo)致穿刺局部過(guò)量滲血，導(dǎo)致血壓下降。（5）血容量不足：患者因出汗、嘔吐、禁食水過(guò)早以及造影劑注射過(guò)快，再加手術(shù)應(yīng)激和手術(shù)出血等減少循環(huán)血量，發(fā)生低血壓。（6）藥物使用不當(dāng)：擴(kuò)血管藥物濃度過(guò)高、滴速過(guò)快或者累積量過(guò)多導(dǎo)致前負(fù)荷減低而出現(xiàn)低血壓。（7）迷走神經(jīng)反射：各種刺激因素經(jīng)迷走神經(jīng)反射，血管床短暫擴(kuò)張，減少回心血量和心輸出量，血壓急劇下降。

3.2 低血壓的預(yù)防

（1）心包填塞預(yù)防：嚴(yán)謹(jǐn)操作，選材合理，掌握恰當(dāng)壓力進(jìn)行充盈擴(kuò)張，避免冠狀動(dòng)脈破裂或者穿孔：（2）急性冠脈支架內(nèi)血栓形成預(yù)防：在圍手術(shù)期充分抗凝。術(shù)前給予患者波立維，術(shù)中鞘管內(nèi)注維拉帕米、肝素、硝酸甘油，術(shù)后肝素化、抗凝。（3）再灌注損傷預(yù)防：在圍手術(shù)期，給予患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可防治再灌注損傷[4-5]。（4）穿刺部位出血預(yù)防：觀察患者出血傾向，敷料是否干燥、滲血、滲液，股動(dòng)脈搏動(dòng)和術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、皮溫、是否腫脹等。15min 觀察1 次。（5）血容量不足預(yù)防：術(shù)前4h 適當(dāng)進(jìn)半流質(zhì)或者流質(zhì)飲食，拔管后適當(dāng)飲水，根據(jù)心功能適當(dāng)補(bǔ)液。（6）合理用藥：擴(kuò)血管藥物使用時(shí)，控制速度，監(jiān)測(cè)患者血壓、心律、心率、尿量等變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。（7）迷走神經(jīng)反射預(yù)防：解除緊張、恐懼等心理，穿刺或者拔鞘管時(shí)給予患者充分麻醉，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量、充分?jǐn)U容[6-7]。

3.3 護(hù)理措施

（1）密切監(jiān)測(cè)生命體征：定期監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏，發(fā)現(xiàn)患者存在低血壓表現(xiàn)時(shí)，立即通知醫(yī)師并協(xié)助醫(yī)生處理。不要在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行血壓測(cè)量，備好急救器材、藥品[8]。（2）心理護(hù)理：緊張可導(dǎo)致冠脈痙攣，而持續(xù)劇烈冠脈痙攣可致使支架內(nèi)血小板聚集、血管閉塞或者血栓形成。術(shù)前術(shù)后給予患者健康教育、心理護(hù)理，告知疾病、治療和注意時(shí)間等知識(shí)，給予患者安慰，緩解不良情緒。（3）飲食護(hù)理：術(shù)后食易消化食物，進(jìn)食低鹽低脂、高蛋白和高維生素食物，不宜過(guò)飽且少量多餐，鼓勵(lì)患者多飲水。（4）不需嚴(yán)格臥床，但手腕部應(yīng)伸直，禁止過(guò)度屈伸、手腕旋轉(zhuǎn)、上肢劇烈活動(dòng)。術(shù)后1 d內(nèi)，術(shù)側(cè)肢體禁止加壓、測(cè)血壓、采血、靜脈輸液等，抬高術(shù)肢40～60°[9-10]。

總之，嚴(yán)重心絞痛患者、心肌梗死患者需進(jìn)行冠脈造影以及支架植入治療，患者術(shù)后可能發(fā)生低血壓，本組患者術(shù)后低血壓的發(fā)生率是8.75%（107/1560），分析低血壓發(fā)生的原因包括心包填塞、急性冠脈支架內(nèi)血栓形成、再灌注損傷、穿刺部位出血、血容量不足、藥物使用不當(dāng)、迷走神經(jīng)反射。低血壓可導(dǎo)致患者意識(shí)模糊，甚至是低血壓休克、死亡。所以要做好相關(guān)護(hù)理措施并且給予患者密切觀察，在術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生低血壓，給予其積極處理和護(hù)理，減少低血壓發(fā)生和避免病情加重，從而保證療效和改善患者預(yù)后。