李傳棟

[摘要] 目的 探討損害控制外科原則（DCS） 治療嚴重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者的臨床價值。 方法 2017 年 1— 12 月未應(yīng)用DCS 原則治療的嚴重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者 46 例作為對照組，2018 年 1—12 月應(yīng)用DCS 原則治療的嚴重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者51 例作為研究組。比較兩組患者治療前、治療1 d后和治療5 d后的平均血糖值。比較兩組患者的嚴重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"發(fā)生率和兩組救治成功率。 結(jié)果 研究組治療1、5 d后的平均血糖值均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 研究組患者嚴重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"（低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血?。┌l(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.05） 。研究組救治成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用DCS 原則救治嚴重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者可以明顯提高救治成功率。需要注意的是，救治早期就要嚴格控制血糖，有利于改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 連枷胸;嚴重多發(fā)傷;損害控制外科;糖尿病

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）02（b）-0026-02

嚴重的交通事故往往造成患者出現(xiàn)多發(fā)傷合并連枷胸，病情進展迅速，死亡率高[1]。尤其是對于糖尿病患者，多發(fā)傷還容易誘發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)激性糖尿病，進一步加重病情，救治難度高。Kashuk 在“血液惡性循環(huán)”理論基礎(chǔ)上提出的損害控制外科原則（damage control surgery，DCS） 是近年來興起的一種多發(fā)傷救治理念[2]。檢索近5年相關(guān)的文獻，美國、日本等國家均報道胸、腹部多發(fā)性損傷采取DCS 原則治療可以提高臨床救治成功率[3]。我國大陸地區(qū)引入DCS 原則相對較晚，臨床救治報道較少。為探討DCS 原則治療嚴重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者的治療效果，該文進行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對象來自該院收治的嚴重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者97 例。男性80 例，女性17 例;年齡21～75歲，平均（41.55±7.63） 歲;其中道路交通傷 68 例，高空墜落傷 19 例，擠壓傷 10 例;左側(cè)連枷胸53 例，右側(cè)連枷胸31 例，兩側(cè)連枷胸13 例。2017 年 1—12 月未應(yīng)用DCS 原則治療的患者 46 例作為對照組，2018 年 1—12月應(yīng)用DCS 原則治療的患者51 例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重多發(fā)傷合并連枷胸，合并傷種類>2種;②院前指數(shù)（ PHI）[4]：4～20 分;③既往有糖尿病病史;④家屬表示知曉手術(shù)治療方案風(fēng)險，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者;②既往肋骨骨折者;③凝血功能障礙者;④惡性腫瘤患者。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對照組：入院后快速評估傷情，維持生命體征穩(wěn)定，對于血氣胸者急診放置胸腔閉式引流管。實施肋骨內(nèi)固定術(shù)，同時對合并其他部位的多發(fā)傷實施急診手術(shù)。

研究組：入院后快速評估傷情及診斷，然后運用DCS理念對患者分3個階段進行救治：①簡單地快速手術(shù)。根據(jù)患者傷情進行簡單快速的臨時手術(shù)，主要是止血、控制感染，穩(wěn)定患者的生命體征。②重癥監(jiān)護病房復(fù)蘇?；颊呓?jīng)第一階段處理后進行重癥監(jiān)護治療，以期盡快恢復(fù)患者的生理功能。主要是預(yù)防"致死性三聯(lián)征"的出現(xiàn)，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，根據(jù)實時監(jiān)測血糖值動態(tài)調(diào)節(jié)胰島素微量泵的滴速（控制在80～110 mg/dL）。③確定性手術(shù)。待患者生命體征穩(wěn)定后進行確定性修復(fù)手術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前、治療1 d后和治療5 d后的平均血糖值。比較兩組患者的嚴重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"（低體溫（核心溫度<35 ℃）、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病）發(fā)生率和兩組救治成功率。

1.4? 統(tǒng)計方法

以SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示服從正態(tài)分布的肺功能指標(biāo)等計量資料，采用t檢驗;以率[n（%）]表示"致死性三聯(lián)征"發(fā)生率等計數(shù)資料，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療前后的平均血糖值比較

治療前，兩組患者的平均血糖值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的平均血糖值均下降，且研究組治療1、5 d后的平均血糖值均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者嚴重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"發(fā)生率比較

研究組患者嚴重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"（低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血?。┌l(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.05） 。見表2。

2.3? 兩組救治成功率比較

研究組救治成功47 例，死亡4 例，成功率92.16%，其中1 例死于失血性休克，1 例死于多器官功能衰竭，2 例死于重癥顱腦損傷。對照組救治成功35 例，死亡11 例，成功率76.09% ，其中1 例死于心臟破裂，1 例死于失血性休克，4例死于多器官功能衰竭，5例死于重癥顱腦損傷。研究組救治成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.05）。

3? 討論

由于交通工具的發(fā)達及各種意外事件頻傳，胸部創(chuàng)傷發(fā)生的機率非常的高。在所有致死的外傷統(tǒng)計中，胸部創(chuàng)傷排名第二，約占1/4;另有1/4的死亡傷員合并有胸部創(chuàng)傷。連枷胸是指肋骨二處或以上的部位發(fā)生骨折現(xiàn)象，也可以是因胸骨發(fā)生直接撞擊后所產(chǎn)生的分離浮動的現(xiàn)象，當(dāng)肋間肌收縮胸廓擴張時會使胸內(nèi)負壓升高而導(dǎo)致連枷浮動段往內(nèi)縮，當(dāng)肋間肌放松時胸廓下降會使胸內(nèi)負壓降低而導(dǎo)致浮動段往外突出，這種活動方式與肋骨其他部位的活動正好相反，使得循環(huán)和呼吸功能紊亂，是一種兇險的重癥創(chuàng)傷類型。根據(jù)最近的研究顯示，肋骨骨折固定已經(jīng)被證明是治療鈍傷引其的胸壁變形最有效的方式。包括鋼絲線捆綁、U形鋼板、鎖定鋼板、髓內(nèi)釘和Judet鋼板（環(huán)抱鋼板）等固定方法和材料快速更迭，然而meta分析顯示嚴重多發(fā)傷合并連枷胸救治成功率無明顯提高。林雪娟[5]學(xué)者認為這是因為嚴重多發(fā)傷合并連枷胸患者病情較重，在早期搶救過程中往往會加重患者傷情，造成致命的二次傷害，影響救治效果。應(yīng)激性高血糖癥是多發(fā)傷患者產(chǎn)生高血糖的主要原因。其主要機制為內(nèi)生性技術(shù)調(diào)控作用以及炎癥因子導(dǎo)致的胰島素阻抗作用。過去的研究顯示血糖過高會影響患者存活率。2011年新英格蘭雜志Leuven study提出嚴格控制血糖（控制在4.4～6.2 mmol/L）可以改善外科重癥病患的死亡率達34%?！皳p傷控制"的意思先由美國海軍提出，意指船艦可吸收損傷且持續(xù)執(zhí)行任務(wù)的能力，"損傷控制之剖腹探查術(shù)"在現(xiàn)今是對于嚴重創(chuàng)傷病患很常施行的治療，其基本概念是施行快速簡單的手術(shù)以控制出血及控制感染，在此初步手術(shù)后繼續(xù)在ICU進行復(fù)蘇治療，以逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷的致死三聯(lián)征（低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血?。谏砦蓙y改善之后患者再進入手術(shù)室進行確定性手術(shù)。

該研究結(jié)果顯示，研究組治療1 d、5 d后的平均血糖值均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者嚴重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"（低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血?。┌l(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） 。研究組救治成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明應(yīng)用DCS 原則治療嚴重多發(fā)傷合并連枷胸效果優(yōu)于傳統(tǒng)急診手術(shù)。這主要由于嚴重多發(fā)傷合并連枷胸患者基礎(chǔ)狀況較差，病情復(fù)雜，如果盲目過度追求外科手術(shù)的理想情況，手術(shù)耗時過長，而這是重癥患者難以耐受的，由于術(shù)后出現(xiàn)致死三聯(lián)征，導(dǎo)致治療失敗。而應(yīng)用DCS 原則治療則重視早期患者的重癥監(jiān)護，避免了二次創(chuàng)傷，因此救治效果較好;另外結(jié)果也表明嚴格控制血糖在4.4～6.2? mmol/L對嚴重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者預(yù)后有改善作用。

綜上所述，應(yīng)用DCS 原則救治嚴重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者可以明顯提高救治成功率。需要注意的是，救治早期就要嚴格控制血糖，有利于改善預(yù)后。

[參考文獻]

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[2]? 魏坦明，嚴經(jīng)煌.應(yīng)用損害控制外科原則治療嚴重多發(fā)傷合并連枷胸的效果觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（7）：513-516.

[3]? 景曉敏，趙群都.胰島素強化治療對多發(fā)傷伴應(yīng)激性糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)的影響[J].中國藥房，2017，28（12）：1613-1615.

[4]? 周濤，段政萍，李樹炎.老年多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖的院前血糖干預(yù)[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（4）：643-644.

[5]? 林雪娟.創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷患者應(yīng)用損傷控制外科理念護理的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23（7）：969-970.

（收稿日期：2019-11-14）