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        加味薏苡附子敗醬散聯(lián)合非布司他治療高尿酸血癥33例臨床研究

        2020-06-12 04:20:26黎霧峰趙方方楊雪軍
        江蘇中醫(yī)藥 2020年6期
        關(guān)鍵詞:薏苡布司甘油三酯

        黎霧峰 趙方方 黃 芳 楊雪軍

        (1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院,上海200137;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海201203)

        高尿酸血癥(HUA)是一種由于嘌呤代謝異常而引起的代謝性疾病。越來越多的研究表明,HUA與代謝綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外、慢性腎功能衰竭密切相關(guān)[1-3]。目前西醫(yī)治療本病多使用促尿酸排泄或抑制尿酸生成藥物,主要為非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆等3種,雖然服用簡便,療效明確,但存在副作用多、中重度腎功能不全禁用、尿酸迅速下降過程中易誘發(fā)痛風(fēng)等問題。薏苡附子敗醬散方出自《金匱要略》,原為腸癰專方,后用于皮膚、消化、呼吸、婦科等多科病癥,對于陽虛而夾濕寒瘀熱諸邪,異病而同治[4-5]。本研究我們觀察了加味薏苡附子敗醬散聯(lián)合小劑量非布司他對脾陽不足、濕熱痹阻型高尿酸血癥患者血尿酸、中醫(yī)證候的影響,并與足量非布司他組進(jìn)行比較,同時觀察停用西藥4周后,血尿酸的維持情況,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年4月上海市第七人民醫(yī)院確診為HUA且符合“脾陽不足、濕熱痹阻”證候的患者68例,按就診順序編號用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組,研究期間因轉(zhuǎn)院和死亡脫落2例,最終每組33例。治療組男31例,女2例;平均年齡(51.21±12.13)歲;基礎(chǔ)血尿酸(567.42±54.65)μmol/L。對照組男32例,女1例;平均年齡(50.48±12.29)歲;基礎(chǔ)血尿酸(558.30±56.35)μmol/L。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)同意,批件號:2018-608-37-01。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制與分型診斷》[6]擬定。在正常嘌呤飲食下,非同日的2次隨機(jī)空腹血尿酸水平,男子>416.5 μmol/L(即7.0 mg/dL),女子>357.0 μmol/L(即6.0 mg/dL)。

        1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及《中醫(yī)辨證學(xué)》[8]中“脾陽不足、濕熱痹阻”證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:關(guān)節(jié)紅腫熱痛,頭重身困。次癥:倦怠乏力,口干多汗,便艱或溏薄。舌脈:舌質(zhì)胖嫩或有齒痕,苔膩或白或黃,脈濡滑或數(shù)。具備主癥1項,次癥2項,參考舌脈,即可診斷。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和脾陽不足、濕熱痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡在18~75歲;近3個月內(nèi)未參與其他臨床藥物研究或已經(jīng)過有效的藥物洗脫期;簽署知情同意書,自愿參加本研究。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 備孕、妊娠及哺乳期的婦女;嚴(yán)重腎功能不全及透析患者;合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病、惡性腫瘤、傳染病及導(dǎo)致消耗增加的疾病者;藥物引起的繼發(fā)性高尿酸血癥患者;未按規(guī)定用藥或未完成研究計劃致資料不全者。

        2 治療方法

        2.1 治療組 予加味薏苡附子敗醬散中藥湯劑口服。藥物組成:薏苡仁30 g,敗醬草30 g,熟附片3 g,白術(shù)15 g,茯苓30 g,萆薢12 g,威靈仙12 g,虎杖30 g。水煎服,每日1劑,早晚各服200 mL。非布司他(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20130058,40 mg/片)20 mg/d,1次/d。前4周中藥湯劑聯(lián)合西藥口服,后4周停用西藥,僅服用中藥湯劑。

        2.2 對照組 予非布司他,40 mg/d,1次/d。連續(xù)服用4周后停藥觀察4周。

        2組患者治療期間如痛風(fēng)急性發(fā)作,根據(jù)其耐受情況,選用秋水仙堿或非甾體消炎藥對癥處理,如發(fā)作劇烈且口服藥物療效欠佳,在排除反指征的情況下,可使用糖皮質(zhì)激素。

        3 療效觀察

        3.1 觀察指標(biāo)

        3.1.1 血尿酸 分別于治療前和治療4周、8周后使用尿酸酶過氧化物偶聯(lián)法檢測2組患者血尿酸。

        3.1.2 中醫(yī)證候積分 分別于治療前和治療4周、8周后統(tǒng)計2組患者中醫(yī)證候積分。主癥關(guān)節(jié)紅腫熱痛、頭重身困,按無、輕、中、重度,分別記為0、3、6、9分;次癥倦怠乏力、口干多汗、便艱或溏薄,按無、有,分別記為0、2分;舌脈按舌質(zhì)胖嫩或有齒痕、苔膩或白或黃、脈濡滑或數(shù)的有、無,分別記為0、2分。

        3.1.3 甘油三酯 分別于治療前和治療4周后使用游離甘油法檢測2組患者甘油三酯水平。

        3.1.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計2組患者治療期間痛風(fēng)發(fā)作次數(shù),以至少1個關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛表現(xiàn),并除外感染、外傷等其他因素為標(biāo)準(zhǔn)。治療前后檢測2組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血常規(guī),并記錄各項不良反應(yīng)。

        3.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥90%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚至加重,證候積分減少不足30%。

        3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用(x-±s)進(jìn)行描述。正態(tài)分布者采用 t 檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本 t 檢驗,組間比較采用兩樣本 t 檢驗;非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        3.4 治療結(jié)果

        3.4.1 2組患者治療前后血尿酸水平比較 治療前2組患者血尿酸水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療4周后,2組患者血尿酸水平明顯低于治療前(P<0.01),組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組停藥4周后血尿酸水平較治療4周時明顯反彈(P<0.05),但仍顯著低于治療前(P<0.01);治療組治療8周后血尿酸水平稍有反彈,但與治療4周時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且明顯低于對照組(P<0.05)。

        表1 治療組與對照組治療前后血尿酸水平比較 單位:μmol/L

        3.4.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療前中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療4周后2組患者中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前(P<0.05,P<0.01),治療組評分明顯低于對照組(P<0.01)。對照組停藥4周后中醫(yī)證候積分較治療4周時明顯反彈(P<0.05),但仍明顯低于治療前(P<0.05);治療組治療8周后中醫(yī)證候評分與治療4周時比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),且明顯低于對照組(P<0.01)。

        表2 治療組與對照組治療前后中醫(yī)證候積分比較 單位:分

        3.4.3 2組患者治療4周后甘油三酯比較 治療組治療前甘油三酯水平為(21.09±3.08)mmol/L,治療后為(8.48±4.15)mmol/L,明顯低于治療前(P<0.01)。對照組治療前甘油三酯水平為(20.91±3.43)mmol/L,治療后為(16.78±3.56)mmol/L,與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后甘油三酯水平明顯低于對照組(P<0.01)。

        3.4.4 2組患者治療4周后中醫(yī)證候療效比較 見表3。

        表3 治療組與對照組治療4周后中醫(yī)證候療效比較 單位:例

        3.5 不良反應(yīng) 治療組治療4周內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作3人次,停用西藥后的4周無痛風(fēng)急性發(fā)作記錄;對照組治療4周內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作12人次,停用西藥觀察的4周內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作2人次。治療組痛風(fēng)期間患病率9.09%,明顯低于對照組的42.42%(P<0.01)。所有痛風(fēng)急性發(fā)作患者均由對癥治療后緩解。對照組有1例既往有陣發(fā)性室上速病史患者,在8周內(nèi)快房顫發(fā)作2次。2組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血常規(guī)指標(biāo)均未見異常。

        4 討論

        尿酸由次黃嘌呤、黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的作用下生成,是人體代謝的終末產(chǎn)物之一,無論尿酸生成過多還是排泄減少,抑或兩者兼有,均可致高尿酸血癥。目前西醫(yī)對于本病首先是飲食控制,避免影響尿酸代謝的生活習(xí)慣,改善酸堿平衡,在藥物治療上多采用促尿酸排泄或抑制尿酸生成的藥物[9]。其中非布司他作為新一代抑制尿酸生成藥物,療效顯著,但仍不能避免易反跳、易誘發(fā)痛風(fēng)及諸多副作用。

        本病機(jī)理及治則,各地醫(yī)家認(rèn)識迥異,應(yīng)與我國地域廣大,氣候地理、生活風(fēng)俗及經(jīng)濟(jì)水平差異大有關(guān),這一點《異法方宜論》中即有詳解,篇幅所限不予贅述[10-12]。結(jié)合本病與本地區(qū),江南地區(qū)地勢低下,濱海傍河,水濕本重,加之財?shù)摼奂?,享口福而苦心智,謀慮策劃夤夜不寐,思慮勞倦,脾土乃傷,加之久臥久坐傷肉傷氣,遂爾水谷精微不能化生氣血,勢必變生敗濁,敗濁即為尿酸等代謝產(chǎn)物。若嗜好醪酒,更滋濕熱,困頓中州,升降失序,三焦宣阻。陽明之熱,隨精微運(yùn)化入營血,聚于皮里膜外及臟腑脈絡(luò)間。脈絡(luò)既已痹阻,水濕無由出路,濕勝則陽微也。其痹阻常位于脾胃二經(jīng)循處,如第一跖趾關(guān)節(jié)、足背、膝踝。綜上,我們認(rèn)為本病病機(jī)當(dāng)為“脾陽不足,濕熱痹阻”。

        我們臨床使用加味薏苡附子敗醬散為主方治療本病,取其溫脾陽、清濕熱、除痹阻之效。薏苡附子敗醬散為《金匱要略》名方,意在溫陽化濕解毒治癰,現(xiàn)增以清熱疏瘀除痹之味,正合江南地區(qū)高尿酸血癥脾陽不足濕熱內(nèi)蘊(yùn)之機(jī)。原方中,薏苡仁利水滲濕,健脾除痹;附子散陰寒,逐冷痰,通關(guān)節(jié);敗醬草清熱解毒,消癰定痛。我們另加白術(shù)除濕和中益氣;茯苓伍白術(shù),利水滲濕健脾;萆薢利濕祛風(fēng)蠲痹;威靈仙猛急走竄,宣通經(jīng)絡(luò);虎杖治“風(fēng)在骨節(jié)間”。

        本研究結(jié)果表明,小劑量非布司他聯(lián)合加味薏苡附子敗醬散可達(dá)到足劑量非布司他相同的降尿酸療效,且本方作用持續(xù),停用非布司他后,治療組仍能保持尿酸穩(wěn)定,而對照組已出現(xiàn)尿酸反跳。從中醫(yī)證候積分的結(jié)果可以看出,本方對患者癥狀有較明顯的改善,單純口服非布司他的對照組治療后中醫(yī)證候積分也明顯降低,印證了陽虛濕阻蘊(yùn)熱與高尿酸血癥確是互為表里。有研究表明,血尿酸與血脂代謝密切相關(guān),血脂異??赡軐?dǎo)致血尿酸的清除障礙,體內(nèi)尿酸水平的增高可導(dǎo)致脂蛋白脂酶活性降低,甘油三酯的分解減少[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組患者甘油三酯較治療前明顯降低,而對照組治療前后甘油三酯含量未見明顯差異,同時治療組患者痛風(fēng)發(fā)生率明顯低于對照組,由此我們猜測,加味薏苡附子敗醬散降尿酸的作用并非加速尿酸的排泄,而是減少體內(nèi)以尿酸和甘油三酯為代表的“邪濁”,恰與方義相合。對照組有1例患者既往有陣發(fā)性室上速病史,治療期間快房顫發(fā)作2次,因僅1例此類不良反應(yīng),臨床報道亦較少,無法推斷該患者情況是否與非布司他的心臟損害有關(guān),有待日后進(jìn)一步觀察。有關(guān)加味薏苡附子敗醬散治療高尿酸血癥的確切作用機(jī)制,還有待進(jìn)一步研究。

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