于靖，朱江華，黃亮，呂中偉

上海市第十人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)裝備處，上海市，200072

0 引言

2019年12月開始，在我國湖北省武漢市相繼發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染引起的以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静　?020年1月8日，初步確認(rèn)了新型冠狀病毒為此次疫情的病原。2020年2月8日，國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制成員：決定將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，英文簡稱“NCP”。2020年2月11日，世衛(wèi)組織在全球研究與創(chuàng)新論壇記者會上宣布，將新型冠狀病毒命名為“COVID-19”，COVID-19最初在湖北武漢發(fā)現(xiàn)，初步考慮與野生動物感染相關(guān)，目前已明確可以人傳人，并在武漢以外擴(kuò)散出現(xiàn)輸入型病例[1]。新冠肺炎已被國家列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理[2]。截止2020年2月21日24時(shí)，在我國境內(nèi)共確診75 997例，其中2 239例死亡，病死率為2.946%。

COVID-19被認(rèn)為對人群普遍易感[3]，具有人傳人的能力，包括：呼吸道飛沫傳播及接觸，糞口傳播或可通過直接接觸帶有病毒的分泌物傳染[4]。據(jù)中國疾控中心報(bào)道，截至2020年2月11日24時(shí)，共有1 716名醫(yī)務(wù)人員確診感染新型冠狀病毒。醫(yī)護(hù)感染是如何發(fā)生的？從武漢早期的不知道人傳人情況下的“未防護(hù)”，到疫情爆發(fā)后猛增的病人和醫(yī)用防護(hù)耗材配備嚴(yán)重不足，以及防護(hù)措施和人力投入缺乏等等因素，引發(fā)了嚴(yán)重后果。如何做好醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，這是值得我們醫(yī)用耗材管理人員去思考的。如何保障醫(yī)用防護(hù)耗材的采購及管理，確保重點(diǎn)易感醫(yī)護(hù)人員得到更好的防護(hù)，需要我們進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

根據(jù)醫(yī)用耗材分類，醫(yī)用防護(hù)耗材包括：醫(yī)用（護(hù)理）口罩、醫(yī)用外科口罩、一次性帽子、護(hù)目鏡、醫(yī)用N95口罩、隔離衣、手術(shù)衣、醫(yī)用連體防護(hù)服、一次性手套、醫(yī)用防護(hù)面屏等。

1 新型冠狀病毒肺炎下面臨的醫(yī)用防護(hù)耗材管理挑戰(zhàn)

新型冠狀病毒肺炎被認(rèn)為對人群普遍易感[3]的時(shí)間剛好在春節(jié)前后，此時(shí)生產(chǎn)企業(yè)、相關(guān)代理商均已紛紛停工或者返鄉(xiāng)，而各大醫(yī)院往往對于一些醫(yī)用耗材防護(hù)耗材儲備有限。以我院為例，2019年我院發(fā)熱患者平均每天收治98人次，急診患者平均每天收治1 400人次。2020年1月20日到2月20日，疫情期間平均每天收治率132人次，急診患者平均每天收治800人次。

多種傳播途徑使醫(yī)務(wù)人員在診療新冠肺炎患者過程中面臨很大的感染風(fēng)險(xiǎn)，做好個(gè)人防護(hù)可以阻斷病原體與醫(yī)務(wù)人員接觸，降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。隨著感染風(fēng)險(xiǎn)提高以及堅(jiān)決保護(hù)醫(yī)務(wù)人員“零感染”，防護(hù)要求發(fā)生了相應(yīng)的變化，作為醫(yī)院醫(yī)用防護(hù)物資的管理者，既要符合防護(hù)要求又要節(jié)約不過度防護(hù)使用。

2 醫(yī)用防護(hù)耗材庫存

因本次新型冠狀病毒肺炎疫情的傳染性，醫(yī)用防護(hù)耗材中：醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用N95防護(hù)口罩、一次性帽子、護(hù)目鏡、隔離衣、醫(yī)用連體防護(hù)服和醫(yī)用防護(hù)面屏消耗量極大。其中，醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用N95防護(hù)口罩、醫(yī)用連體防護(hù)服庫存與使用之間的矛盾最為突出，主要問題為：臨床需求數(shù)量增加、采購質(zhì)量把控、貨源嚴(yán)重不足。

2.1 醫(yī)用外科口罩

我院2019年每天僅消耗840個(gè)左右醫(yī)用外科口罩，一般配備手術(shù)操作科室，如：手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室等，防止血液滲透，保護(hù)操作醫(yī)護(hù)人員，而非操作科室僅配備醫(yī)用護(hù)理口罩。春節(jié)期間，醫(yī)用外科口罩的需求量從原來的840個(gè)，猛增至3 000余個(gè)，2月恢復(fù)門診及手術(shù)后，消耗量提升至6 800余個(gè)。

2.2 醫(yī)用N95口罩

我院2019年全年平均每天僅消耗5個(gè)醫(yī)用N95口罩，一般配備藥劑科（備制預(yù)充化療藥物）、呼吸重癥、SICU等相關(guān)不明原因有創(chuàng)操作時(shí)防護(hù)佩戴。疫情期間，從原來的上述科室又增加了發(fā)熱觀察、發(fā)熱門診、急診預(yù)檢分診、五官科、眼科、口腔科等與本次新型冠狀病毒肺炎相關(guān)重點(diǎn)科室，醫(yī)用N95防護(hù)口罩消耗提升至每天80余個(gè)。

2.3 醫(yī)用連體防護(hù)衣

我院在接到疫情相關(guān)通知后，于2020年1月23日緊急將院內(nèi)日間手術(shù)中心改建成抗疑似感染新型冠狀病毒肺炎留觀病房，并對留觀病房實(shí)施科學(xué)管理[6]，因疑似感染新型冠狀病毒肺炎留觀患者的增加，我院共計(jì)增加近45個(gè)發(fā)熱留觀病房。我院2019年全年平均每天僅消耗3件醫(yī)用連體防護(hù)服，一般配備呼吸重癥、SICU、發(fā)熱觀察、急診觀察等相關(guān)不明原因有創(chuàng)操作時(shí)防護(hù)穿戴。疫情期間，從原來的上述科室又增加了45個(gè)發(fā)熱觀察病房，醫(yī)用連體防護(hù)服消耗提升至每天70余件。

2.4 發(fā)揮醫(yī)工優(yōu)勢，專業(yè)指導(dǎo)使用

根據(jù)以上庫存帶來的挑戰(zhàn)，我院隨即啟動緊急預(yù)案。首先，全院調(diào)動，集中資源，保障最前線重點(diǎn)科室使用，從相關(guān)操作科室春節(jié)期間不開操作或者少開操作，根據(jù)近期領(lǐng)用登記來進(jìn)行轉(zhuǎn)撥使用；其次，減少相應(yīng)使用支出可能，例如：發(fā)熱觀察室操作醫(yī)護(hù)人員穿著醫(yī)用連體防護(hù)服時(shí)，盡可能延長操作時(shí)間，增加操作事項(xiàng)，減少其他人員進(jìn)入帶動的醫(yī)用防護(hù)耗材的消耗；最后，根據(jù)本次新型冠狀病毒肺炎疫情的傳染性制定規(guī)范，進(jìn)一步有效管理，保障重點(diǎn)科室使用消耗，確保醫(yī)護(hù)人員零感染。

3 醫(yī)用防護(hù)耗材管理規(guī)范

本次新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生，促使我們必須嚴(yán)格、精細(xì)化管理，確保醫(yī)用防護(hù)耗材的優(yōu)效使用，尤其是保障相關(guān)重點(diǎn)科室：發(fā)熱門診、發(fā)熱觀察、急診預(yù)檢分診、重癥監(jiān)護(hù)等相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)。

3.1 醫(yī)用防護(hù)耗材采購端

來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一篇最新的回顧性臨床研究同樣指出，由醫(yī)院相關(guān)性傳播所導(dǎo)致的新冠肺炎并不少見，占所報(bào)道病例的41.3%（57/138），其中醫(yī)護(hù)人員感染40例（29%），住院患者感染17例（12.3%）[7]。作為醫(yī)用防護(hù)耗材采購人員，在相關(guān)醫(yī)用防護(hù)耗材緊缺情況下，尤其是市場需求量一下子放大幾倍或者十幾倍，如何保護(hù)臨床醫(yī)護(hù)人員，必須從采購端牢牢把關(guān)，確保每一件醫(yī)用防護(hù)耗材的使用安全。

首先，做好相關(guān)采購證件的審核，如：產(chǎn)品注冊證、經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照等，確保采購的相關(guān)醫(yī)用防護(hù)耗材安全、合格使用，嚴(yán)禁不合格醫(yī)用防護(hù)耗材流入臨床，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感染。其次，作為采購人員，應(yīng)具備臨床工程師資質(zhì)，在醫(yī)用防護(hù)耗材極度缺乏的相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，利用臨床工程原理以及每天更新接收到的上級指導(dǎo)文件指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員使用醫(yī)用防護(hù)耗材，并做好帶教工作，確保臨床醫(yī)護(hù)人員的零感染。例如：在醫(yī)用N95防護(hù)口罩極度缺乏的情況下，根據(jù)2020年2月8日，國家發(fā)展改革委辦公廳和國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)的《關(guān)于科學(xué)合理做好醫(yī)用口罩分配和使用的通知》〔2020〕137號文中，規(guī)范了相關(guān)醫(yī)用口罩的分配和使用。最后，當(dāng)采購端極度受限情況下，需要專業(yè)知識的輔助以及專業(yè)權(quán)威部門的認(rèn)可。例如：上海市醫(yī)療設(shè)備器械管理質(zhì)控中心、上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心聯(lián)合上海市第六人民醫(yī)院和中山醫(yī)院出臺了《關(guān)于DuPont Tyvek 400 防護(hù)服臨時(shí)加強(qiáng)的指導(dǎo)方案（試行）》，通過視頻指導(dǎo)，加強(qiáng)普通防護(hù)服的密閉性，確保臨床醫(yī)護(hù)人員的最大化防護(hù)。

3.2 醫(yī)用防護(hù)耗材使用端

因新冠病毒肺炎被認(rèn)為對人群普遍易感[3]，醫(yī)護(hù)人員自我加強(qiáng)防護(hù)的意識會變得越來越強(qiáng)，假設(shè)每人一個(gè)醫(yī)用N95防護(hù)口罩，那么以我院消耗量來測算，將達(dá)到驚人的6 800余個(gè)。如何加強(qiáng)醫(yī)用防護(hù)耗材的使用管理，確保醫(yī)用防護(hù)耗材的最優(yōu)效使用和配備，保障重點(diǎn)臨床部門得到有效的保護(hù)，這些需要我們管理人員通過專業(yè)知識講解幫助所有醫(yī)護(hù)人員了解和掌握防護(hù)級別，并通過院內(nèi)的感控專家或者相關(guān)專家小組認(rèn)可后按等級進(jìn)行防護(hù)管理。醫(yī)用防護(hù)耗材發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)具體詳見表1。

3.3 醫(yī)用防護(hù)耗材的審批端

我院根據(jù)新型冠狀病毒肺炎初期指南發(fā)放領(lǐng)用，但隨著對疫情的了解，也認(rèn)識到隨著醫(yī)用防護(hù)耗材的重要性，根據(jù)上級要求及文件指示精神，我院制定醫(yī)用防護(hù)耗材發(fā)放流程及制度，制度中按四級醫(yī)用防護(hù)耗材發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)（普通防護(hù)、一級防護(hù)、二級防護(hù)、三級防護(hù)）制定目錄及規(guī)范臨床使用，目的是：保護(hù)重點(diǎn)崗位臨床醫(yī)護(hù)人員用到相應(yīng)防護(hù)的耗材；其他臨床人員使用醫(yī)用防護(hù)耗材不過度，將有效的資源利用到最需要的臨床部門。

表1 醫(yī)用防護(hù)耗材發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Distribution standards for medical protective consumables

在新型冠狀病毒肺炎流行期間，由于口罩等物資緊缺，因此建議不要過度防護(hù)，在保障健康安全的前提下，可適當(dāng)延長口罩使用時(shí)間及次數(shù)，盡量節(jié)約資源，把緊缺防護(hù)裝備留給醫(yī)護(hù)崗位等高風(fēng)險(xiǎn)暴露人員[8]。根據(jù)醫(yī)用防護(hù)耗材發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)制定相應(yīng)審批表——《非常規(guī)使用三級防護(hù)物資申請審批表》，以便在新型冠狀病毒肺炎流行期間救治疑似感染患者，通過專家們的審批與確認(rèn)，降低參與救治的醫(yī)護(hù)人員的感染概率。

4 總結(jié)

2020年2月14日，習(xí)近平總書記主持召開的中央全面深化改革委員會第十二次會議中強(qiáng)調(diào)，要健全統(tǒng)一的應(yīng)急物資保障體系和應(yīng)急物資采購供應(yīng)體系，各醫(yī)療單位必須相應(yīng)的建立、健全統(tǒng)一的應(yīng)急物資保障體系和應(yīng)急物資采購供應(yīng)體系，確保防護(hù)醫(yī)用耗材合理使用，杜絕過度防護(hù)現(xiàn)象。我院采用醫(yī)用防護(hù)耗材分類，按部門配給，合理使用緊缺物資，有效節(jié)約資源，并做好防護(hù)工作。