許 敏 綜述 楊 靜 審校

(四川大學華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

腹部手術由于創(chuàng)傷大，往往伴隨中重度的術后疼痛，良好的術后鎮(zhèn)痛有利于患者快速康復，減少并發(fā)癥[1]。常規(guī)使用的硬膜外或靜脈自控鎮(zhèn)痛雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但存在術后惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、腸麻痹甚至呼吸抑制等風險[2]。超聲引導下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是具有應用前景的方法之一?，F(xiàn)將QLB的解剖基礎、操作方法及其在腹部手術中的應用綜述如下。

1 解剖基礎

腰方肌位于腹后壁，脊柱兩側，起于髂嵴內側，外側肌纖維向上附著于12肋下緣的內側，內側肌纖維連于L1～L4的橫突尖，其內側前方是腰大肌，后方為豎脊肌。QLB是在超聲引導下將局麻藥注射到腰方肌周圍，藥液沿胸腰筋膜(thoracolumbar fascia，TLF)擴散，產生有效鎮(zhèn)痛[3](圖1)。藥液可擴散至L1～L3椎旁間隙，阻滯同側脊神經，因此能緩解內臟痛[4]。藥液還可能沿TLF通過弓狀韌帶后方進入胸椎旁間隙和肋間隙，阻滯胸神經和胸交感干[5]。此外，TLF不僅是藥液擴散的通路，本身也有脊神經的分支及交感神經分布，并且富含機械性刺激及疼痛感受器[6]。因此，局麻藥也通過對TLF的阻滯作用，產生區(qū)域阻滯和鎮(zhèn)痛效果。

圖1 腰方肌、胸腰筋膜局部解剖及后、前、外路QLB注藥位置[3]Erector spinae.豎脊肌;LD.背闊肌;IL.腰髂肋肌;Lo.最長肌;Mu.多裂肌;PM.腰大肌;QL.腰方肌;Peritoneum.腹膜

2 操作方法

根據穿刺針的針尖位置與腰方肌的關系命名QLB的3種入路[3](圖1)：QLB1或外路QLB，針尖穿透腹橫肌腱膜，將局麻藥注射到腰方肌的外側；QLB2或后路QLB，將局麻藥注射到腰方肌的后方，腰方肌與豎脊肌之間腰筋膜三角的位置；QLB3或前路QLB，將藥液注射到腰方肌和腰大肌之間，深達胸腰筋膜的前層。臨床和解剖研究提示QLB1的感覺阻滯平面在T7～L1，藥液主要在腹橫肌平面擴散[4]；QLB2的阻滯范圍約在T7～L1，局麻藥在胸腰筋膜的中層擴散[4,7]；QLB3的阻滯平面約在T7～L2，藥液可擴散至腰椎和胸椎旁間隙[5,7]。

3 局麻藥的種類和劑量

與周圍神經阻滯不同，筋膜平面阻滯需要更大的藥液容量來產生阻滯效果，單側QLB推薦局麻藥用量為0.2～0.4 ml/kg，可選用0.2～0.5%羅哌卡因或0.1～0.25%布比卡因[3]。目前尚缺乏關于佐劑在QLB中應用的研究。Murouchi等[8]實施雙側QLB1(單側0.375%羅哌卡因20 ml)，觀察到局麻藥的血藥濃度峰值時間為35 min，QLB的作用時間可持續(xù)24 h以上。

4 QLB在腹部手術的應用

QLB可以為包括兒童[9]、孕產婦[10]在內的不同年齡段腹部手術患者提供圍術期有效鎮(zhèn)痛，腔鏡手術、開腹手術均可應用。

4.1 QLB vs.硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛(epidural analgesia，EA)是腹部手術后鎮(zhèn)痛的常用方法，鎮(zhèn)痛效果好，但存在惡心嘔吐、尿潴留、低血壓等副作用，并且會影響患者早期下床活動，尤其不利于老年患者的快速康復[11]。Aditianingsih等[11]對腹腔鏡腎切除術患者分別實施QLB和EA，每組31例，結果顯示2組術后24 h嗎啡需要量和疼痛評分無統(tǒng)計學差異，但QLB組留置導尿管的時間較短[(37.03±9.14) h vs (42.97±5.72) h,P=0.004]。Rahendra等[12]也證實QLB和EA在腹腔鏡腎切除術中鎮(zhèn)痛效果相似，并且2組炎癥因子IL-6、CRP水平也無顯著性差異。但是QLB用于剖宮產，Kang等[10]得到其鎮(zhèn)痛效果劣于EA的結論，研究比較不同入路QLB和EA用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，共納入94例，無論是術后48 h內嗎啡平均消耗量[QLB2(6.1 mg)>QLB3(5.7 mg)>QLB2+3(2.7 mg)>EA(1.3 mg)，P<0.001]，還是靜息或運動狀態(tài)平均疼痛評分[靜息：QLB2(36.1 mm)>QLB3(24.6 mm)>QLB2+3(13.5 mm)>EA(3.0 mm)，P<0.001；運動：QLB2(55.5 mm)>QLB3(42.1 mm)>QLB2+3(27.8 mm)>EA(11.7 mm)，P<0.001]，EA都優(yōu)于QLB?？偟膩碚f，關于QLB和EA在腹部手術鎮(zhèn)痛的效果評價，還需要進一步的研究探索。

骶管阻滯(caudal epidural block，CEB)廣泛用于兒童下腹部手術后鎮(zhèn)痛[13]，具有操作簡單、效果確切等優(yōu)點，但其鎮(zhèn)痛時間短，不利于術后長時間鎮(zhèn)痛，并且具有影響下肢運動、尿潴留等不良反應[9]。目前已有多項研究表明QLB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于CEB[9,14]。Oksuz等[9]分別將QLB和CEB用于52例疝和睪丸固定術患兒，QLB組術后24 h內需要止痛藥的患兒數明顯少于CEB組(2 vs. 26，P=0.001)，術后4 h [中位數0 (四分位間距0,0) vs. 0 (0,1)，P=0.001]、6 h [0 (0,0) vs. 1 (0,2)，P<0.001]、12 h [0 (0,0) vs. 1 (0,1)，P=0.001]疼痛評分更低，家屬滿意度更高。Sato[14]也證實QLB用于輸尿管再植手術患兒，相比CEB能更有效地減少術后24小時按壓鎮(zhèn)痛泵的次數[0 (0,1) vs. 3 (0,5),P=0.016]，減少患兒的鎮(zhèn)痛需求。

4.2 QLB vs.全身用藥

全身系統(tǒng)使用鎮(zhèn)痛藥，包括靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)，能夠立即緩解疼痛，患者可控性強，不影響術后活動，但同時存在過度鎮(zhèn)痛的風險，容易誘發(fā)惡心嘔吐、瘙癢、便秘等并發(fā)癥[15]。目前關于QLB和全身用藥的直接比較研究較少，多是QLB作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成聯(lián)合全身用藥用于術后鎮(zhèn)痛。Jin等[16]對QLB用于成人手術的鎮(zhèn)痛效果進行meta分析，相比單純全身用藥，復合QLB鎮(zhèn)痛能顯著降低剖宮產[均數差(mean difference，MD)=-8.9 mg，95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)：-12.7～-5.1，I2=0%]和腎臟手術(MD=-40.0 mg，95%CI：-56.0～-24.0，I2=57%)術后24小時阿片類藥物的使用量。徐興國等[17]的研究也證實QLB聯(lián)合PCIA不但能減少腹腔鏡直腸癌根治術后阿片藥物用量，還能減少老年患者術后2天(1.7% vs. 5.8%，P<0.05)、3天(0.8% vs. 2.5%，P<0.05)譫妄的發(fā)生率。Zhu等[18]納入63例開腹肝切除術比較QLB和PCIA的鎮(zhèn)痛效果，QLB組術后6 h[5 (4,5) vs. 5 (5,6)，P<0.05]、12 h [4 (4,5) vs, 5 (3,5)，P<0.05]、24 h [3 (3,5) vs. 4 (4,5)，P<0.05]、48 h [3(1,3) vs. 4 (3,4)，P<0.05]咳嗽時的疼痛評分明顯低于PCIA組，術后首次下床活動時間[(73.2±24.9) h vs. (85.7±23.0) h，P=0.03]及肛門排氣時間[(61.7±18.1) h vs. (70.1±15) h，P=0.03]也明顯早于PCIA組，證明在開腹肝切除術中應用QLB有利于患者快速康復。

4.3 QLB vs.腹橫肌平面阻滯

腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)能有效緩解腹壁切口痛，但對內臟痛無效；QLB可阻滯交感神經，改善內臟痛，用于腹部手術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAPB[19]。Murouchi等[8]對11例腹腔鏡卵巢手術實施外路QLB，與TAPB相比，局麻藥的血藥濃度峰值時間相同，但QLB的峰值血藥濃度明顯低于TAPB[(1.0±0.5) μg/ml vs. (1.8±0.4) μg/ml，P=0.0003]，并且鎮(zhèn)痛時間明顯長于TAPB，證明其安全性更高。Liu等[20]對8項隨機對照試驗進行meta分析，共納入564例，與TAPB比較，QLB可減少腹部手術后24 h嗎啡用量[標準化均數差(standardized mean difference,SMD)=-1.39，95%CI:-1.83～-0.95，I2=72%]，降低術后6 h (SMD=-1.24，95%CI：-2.31～-0.17，I2=94%)、12 h (SMD=-0.70，95%CI：-1.27～-0.13，I2=89%)、24 h (SMD=-0.65，95%CI：-1.29～-0.02，I2=91%)疼痛評分，延長術后鎮(zhèn)痛時間(SMD=2.30，95%CI：1.85～2.75，I2=0%)。在術后慢性疼痛(chronic postsurgical pain，CPSP)方面，Borys等[21]的研究納入233例剖宮產，結果顯示QLB和TAPB均能減少剖宮產后CPSP的發(fā)生，但兩者之間差異無顯著性。

4.4 QLB vs.其他神經阻滯方法

豎脊肌阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是近年興起的筋膜平面阻滯技術，盡管作用機制尚不明確，但臨床報道其鎮(zhèn)痛效果是確切的[22,23]。Aksu等[24]將ESPB和QLB用于60例兒童下腹部手術，2組術后疼痛評分、首次鎮(zhèn)痛時間、家屬滿意度差異均無顯著性。Aygun等[25]也證實QLB和ESPB用于腹腔鏡膽囊切除術，在阿片類藥物消耗量和術后疼痛評分方面結果相似。關于QLB和ESPB比較目前研究較少，還需要進一步探索。

Samerchua等[26]對比QLB和髂腹下/髂腹股溝神經阻滯(ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，II/IHB)，用于兒童開放性疝修補術，每組20例，結果顯示QLB組24 h內需要口服鎮(zhèn)痛藥的比例明顯少于II/IHB組(15.8% vs. 52.6%，P=0.022)，提示QLB能更有效地控制疼痛。

5 不良反應

總的來說，QLB是一項較為安全的神經阻滯技術，關于QLB不良反應的報道很少。Almeida等[27]報道1例開放性腹主動脈內膜切除術患者實施雙側QLB后立即出現(xiàn)嚴重的低血壓，可能是QLB阻滯了雙側交感神經，合并術中長時間主動脈阻斷所致。Dirzu等[28]報道1例股骨腫瘤切除術實施單側QLB并置管，術后出現(xiàn)尿潴留。Wikner等[29]報道1例腔鏡婦科手術行QLB后出現(xiàn)髂腰肌、股四頭肌肌力下降，運動阻滯持續(xù)時間約18 h，可能是局麻藥擴散到椎旁間隙或腰叢所致。

6 小結

隨著圍術期疼痛管理越來越受到重視，以區(qū)域麻醉為主導的多模式鎮(zhèn)痛方法得到廣泛推崇。QLB作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分應用于腹部手術后鎮(zhèn)痛，是控制術后疼痛、減少阿片類藥物使用的有效方法，有利于腸道功能的恢復，縮短首次下床活動時間，加速術后康復。此外，QLB具有阻斷內臟痛的特點，在腹部手術鎮(zhèn)痛中有著更加廣闊的應用前景。未來還需要更多的研究進一步探索QLB用于腹部手術鎮(zhèn)痛的相關問題，包括QLB和EA的對比、聯(lián)合運用于腹部手術后鎮(zhèn)痛的探索等。