翟振興 鐘甘平 楊 立 侯子珍 王家吉 王志平

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

隨著前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)篩查的廣泛應(yīng)用以及人們健康意識的提高，前列腺癌的患病率在逐年升高。在美國，每年新發(fā)病例約為16萬，死亡病例約為26萬[1]。對于血PSA升高或肛門指診異常的臨床可疑前列腺癌患者，推薦進(jìn)行超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)進(jìn)一步診斷[2]。超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是目前診斷前列腺癌的重要手段，自1989年Hodge等[3]提出6點(diǎn)穿刺法以來，已成為前列腺穿刺活檢的金標(biāo)準(zhǔn)。前列腺穿刺包括經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰2種途徑，經(jīng)直腸穿刺操作簡便易行，廣泛應(yīng)用于臨床，但存在前列腺外周帶及前列腺尖部等區(qū)域的漏診；經(jīng)會(huì)陰途徑可以彌補(bǔ)這些不足，且感染幾率明顯低于經(jīng)直腸途徑，因此，近些年來經(jīng)會(huì)陰途徑前列腺穿刺逐漸得到越來越多的應(yīng)用。不同穿刺途徑具有各自的優(yōu)勢，但哪種穿刺方法的診斷準(zhǔn)確率較高且具有較少并發(fā)癥、較高安全性仍然存在爭議。本文回顧性分析2015年12月～2018年12月我科319例超聲引導(dǎo)下不同途徑前列腺穿刺活檢術(shù)，其中經(jīng)直腸前列腺穿刺162例(經(jīng)直腸組)，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺157例(經(jīng)會(huì)陰組)，比較穿刺陽性率和并發(fā)癥發(fā)生率，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究319例，186例以尿頻、尿急、尿痛就診，105例以夜尿增多就診，28例以排尿困難就診。根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)或患者要求選擇經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰穿刺途徑。經(jīng)直腸前列腺穿刺組162例，年齡25～78歲；經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺組157例，年齡22～83歲。2組患者年齡、PSA值、前列腺體積、肛門指診方面差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下任意一條：①總前列腺特異抗原(total prostate specific antigen,TPSA)>10 ng/ml；②TPSA 4～10 ng/ml，但游離前列腺特異抗原(free prostate specific antigen,FPSA)/TPSA<0.16；③直腸指診觸及硬結(jié)；④MRI、CT或B超影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺異常信號[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下任意一條：①嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染，穿刺部位皮膚破損及感染，急性尿潴留；②凝血功能異常；③不能進(jìn)行前列腺穿刺的有效溝通。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等常規(guī)化驗(yàn)及檢查，若口服抗凝藥物，停止服用抗凝藥物1周。2組均使用雙平面直腸超聲探頭Pro Focus 2202型BK超聲儀以及18G Bard自動(dòng)活檢槍。

經(jīng)會(huì)陰穿刺：常規(guī)備皮，手術(shù)當(dāng)天早晨給予肥皂水灌腸一次，術(shù)前30 min給予靜脈滴注左氧氟沙星 0.2 g，術(shù)后給予靜脈滴注左氧氟沙星0.2 g q12 h，連續(xù)3 d。椎管內(nèi)麻醉，平穩(wěn)后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，紗布將陰囊托起并固定以便充分暴露會(huì)陰部。在直腸超聲引導(dǎo)下于距離肛門上方約2 cm中線兩側(cè)行前列腺穿刺活檢，穿刺針與直腸探頭平行，分別于左右側(cè)葉外周帶上、中、下區(qū)域，移行帶上、下區(qū)域，前列腺尖部左、右區(qū)域穿刺共計(jì)12針。穿刺部位再次消毒并以紗布壓迫。

經(jīng)直腸穿刺：取左側(cè)屈膝臥位，充分暴露肛門，徹底消毒肛門周圍及肛管內(nèi)。常規(guī)進(jìn)行直腸指診，肛門內(nèi)注入奧布卡因凝膠進(jìn)行表面麻醉。將直腸探頭置入直腸內(nèi)，行12針穿刺法，即在傳統(tǒng)6針穿刺點(diǎn)基礎(chǔ)上兩側(cè)外周帶各穿3點(diǎn)[5]。穿刺完畢后肛門內(nèi)再次徹底消毒，然后肛門內(nèi)填塞碘伏紗布壓迫創(chuàng)面。

所有穿刺標(biāo)本分別裝入帶有編號的標(biāo)本瓶內(nèi)，用甲醛固定后送病理科進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

穿刺陽性(前列腺穿刺標(biāo)本病理報(bào)告為前列腺癌)率；血便(術(shù)后肉眼血便超過1 d)、血尿(術(shù)后肉眼血尿超過3 d)、發(fā)熱(術(shù)后3 d內(nèi)體溫>38.0 ℃)、疼痛(疼痛的評估標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后需應(yīng)用止痛藥物)、尿潴留、血管迷走神經(jīng)反射(穿刺過程中患者出現(xiàn)心悸、出冷汗、血壓下降)等并發(fā)癥[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果

經(jīng)直腸途徑穿刺陽性率31.5%(51/162)，經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺陽性率35.7%(56/157)，2組比較差異無顯著性(χ2=0.765，P=0.382)。對穿刺陰性的患者定期行經(jīng)直腸超聲聯(lián)合血PSA復(fù)查，35例因排尿不暢等癥狀行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，未發(fā)現(xiàn)癌，9例經(jīng)會(huì)陰途徑重復(fù)前列腺穿刺活檢，未發(fā)現(xiàn)癌。

2.2 并發(fā)癥

2組血尿、尿潴留、血管迷走神經(jīng)反射比較差異無顯著性(P>0.05)，血便、發(fā)熱、疼痛發(fā)生率差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較

3 討論

通常來說，經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰2種穿刺途徑發(fā)生的并發(fā)癥是微小的而且大多數(shù)為自限性的，但2種穿刺相關(guān)的并發(fā)癥具有較大差異性。本研究顯示經(jīng)直腸途徑穿刺發(fā)熱幾率明顯高于經(jīng)會(huì)陰途徑，Grummet等[7]認(rèn)為經(jīng)直腸穿刺發(fā)生膿毒血癥的幾率明顯高于經(jīng)會(huì)陰途徑，原因多考慮與直腸中的多重耐藥菌不斷增加有關(guān)。為降低術(shù)后感染的發(fā)生率，Cussans等[8]對經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺術(shù)前給予靶向(敏感)抗生素與經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行比較，前者感染的發(fā)生率明顯低于后者。經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺術(shù)前進(jìn)行直腸去污也可以有效降低術(shù)后感染的幾率[9]。此外，模板定位下經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢可明顯降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，但操作者具有較高的技術(shù)[10]。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)會(huì)陰途徑疼痛發(fā)生率高于經(jīng)直腸途徑(χ2=5.226,P=0.022)。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，經(jīng)直腸途徑患者的疼痛感明顯強(qiáng)于經(jīng)會(huì)陰途徑，這可能與麻醉方法有關(guān)，該研究經(jīng)會(huì)陰組為全身麻醉，經(jīng)直腸組為局部麻醉[11]。局部麻醉下，經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺的術(shù)中及術(shù)后患者疼痛發(fā)生率高于經(jīng)直腸途徑[12]。我們采用椎管內(nèi)麻醉，提高患者的舒適度以及手術(shù)的安全性，進(jìn)而可以提高手術(shù)的成功率。

此外，本研究結(jié)果顯示經(jīng)會(huì)陰組尿潴留發(fā)生率高于經(jīng)直腸組，但2組間差異無顯著性(χ2=0.368,P=0.544)，為降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生，可于麻醉后預(yù)先留置導(dǎo)尿管。我們研究結(jié)果表明經(jīng)會(huì)陰途徑進(jìn)行前列腺穿刺的患者血尿發(fā)生率高于經(jīng)直腸穿刺組，但2組差異無顯著性(χ2=2.020,P=0.155)，與Udeh等[13]報(bào)道一致。穿刺后的肉眼血尿可能與患者的血流動(dòng)力學(xué)無關(guān)，而且一般無須特殊處理，可自行消失，但可能引起患者及其家屬的關(guān)注。對于口服阿司匹林等抗凝藥物的心腦血管病患者，建議停藥至少1周后可行前列腺穿刺，以降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)直腸組血便發(fā)生率14.2%，經(jīng)會(huì)陰組為1.9%，2組間差異有顯著性(χ2=16.078,P=0.000)。血壓控制欠佳或梗阻性腎病沒有完全糾正，經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺更易發(fā)生血便，Rosario等[14]報(bào)道經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺36.8%(356/967)的患者出現(xiàn)血便。會(huì)陰部加壓包扎可用于預(yù)防經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺部位出血，球囊壓迫直腸可用于降低經(jīng)直腸途徑血便的發(fā)生[15]。

血管迷走神經(jīng)反射為患者精神過度緊張而引起，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率降低，可伴有惡心、嘔吐等不適，發(fā)生率為1.4%～5.3%[16]。Shen等[17]報(bào)道經(jīng)直腸途徑與經(jīng)會(huì)陰途徑前列腺穿刺發(fā)現(xiàn)前列腺癌的幾率相當(dāng)，我們的研究與此結(jié)論相一致。雖然經(jīng)直腸穿刺簡便且易于操作，并利于臨床實(shí)踐等特點(diǎn)，但在某些方面經(jīng)會(huì)陰穿刺并發(fā)癥少，可以作為一種良好的穿刺選擇。首次經(jīng)直腸穿刺陰性的患者第2次經(jīng)會(huì)陰穿刺可明顯提高有臨床意義的前列腺癌檢出率，因此，經(jīng)會(huì)陰穿刺可作為經(jīng)直腸穿刺的替代方法[18]。

經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺活檢術(shù)后建議4周再行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或前列腺癌根治術(shù)，可降低手術(shù)操作難度，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高安全性，更顯著地改善排尿癥狀[19，20]。經(jīng)會(huì)陰途徑前列腺穿刺活檢術(shù)后建議2周可行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或前列腺癌根治術(shù)。但2種穿刺途徑總體對于后續(xù)手術(shù)治療并無明顯影響。

與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢相比，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢具有血便和發(fā)熱機(jī)率低等特點(diǎn)，但疼痛機(jī)率較高，而在血尿、尿潴留、血管迷走神經(jīng)反射等方面無明顯差異，臨床工作中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的穿刺方式。