武步強 栗彥琪 何招才 張 琨 董 鑫

(山西省長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院肝膽外科，長治 046000)

近年來，腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術(laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization, LSPD)已成為治療肝硬化門靜脈高壓癥(portal hypertension, PHT)引起的食管胃靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EGVB)的首選術式[1，2]。通常，LSPD按照先切除脾臟后實施賁門周圍血管離斷的方式進行，近期療效明顯優(yōu)于開腹脾切除斷流術[2]。我科較早開展了LSPD且不斷加以技術改進[3，4]，2015年8月開始調整手術策略，即先離斷賁門周圍血管后切除脾臟，并取得更好的臨床療效。由于PHT患者發(fā)生的血流動力學異常，區(qū)域解剖結構的紊亂以及LSPD手術空間局限和高出血風險，新手術策略指導下腹腔鏡斷流術可規(guī)避空間受限問題，有效掌控術中易出血環(huán)節(jié)，從而使手術更安全有效，體現(xiàn)“防治出血第一，切除脾臟第二，力?；颊甙踩钡闹委熇砟睢１狙芯勘容^手術策略調整前后的臨床資料，旨在探討先離斷賁門周圍血管后切除脾臟的腹腔鏡斷流術治療PHT的效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2018年12月符合入選標準實施LSPD共151例，以2015年8月調整手術策略為界，調整前70例為先切脾后斷流(A組)，調整后81例為先斷流后切脾(B組)。所有LSPD均由同一手術團隊完成。男70例，女81例。年齡29～74歲，(49.1±11.4)歲。BMI 21.98±1.77(17.34～26.20)。114例嘔血或便血，37例無出血史但因肝硬化PHT伴脾臟腫大就診。術前胃鏡提示食管靜脈明顯曲張呈“紅色征”或“藍色征”。所有患者均存在脾大及脾功能亢進表現(xiàn)。脾臟最長徑(22.45±4.99)cm(12～40 cm)。WBC(2.65±1.54)×109/L(0.70×109/L ～11.10×109/L)，RBC(3.44±0.50)×1012/L(2.63×1012/L～4.28×1012/L)，Hb(100.38±21.28) g/L(61.80～151.00 g/L)，PLT(49.14±25.61)×109/L(10.00×109/L～108.00×109/L)。105例HBsAg(+)。Child-Pugh分級A、B、C級分別有22、123、6例。所有患者增強CT均存在食管下段和賁門周圍血管迂曲擴張和脾大。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：①PHT為肝源性肝硬化所致；②有EGVB史或無EGVB史但胃鏡檢查提示食管靜脈明顯曲張呈“紅色征”或“藍色征”；③有脾功能亢進表現(xiàn)，且脾腫大限于腹部左上象限；④未進行過內鏡或介入治療；⑤無嚴重的心、肺、腦疾病，可耐受氣腹手術。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前血紅蛋白>70 g/L，白細胞>2.5×109/L，血小板>35×109/L ；盡可能糾正肝功能為Child-Pugh分級B級或A級；改善凝血功能。常規(guī)上腹部增強CT檢查以評估脾臟的大小、脾周和賁門周圍血管的曲張情況，胃鏡檢查評估食管胃黏膜下靜脈曲張情況。

1.2.2 調整后LSPD 按照先離斷賁門周圍血管然后切除脾臟的順序進行。擬定聯(lián)合脾切除的腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術為基礎術式，手術過程中根據術中情況或患者病情調整術式為腹腔鏡下聯(lián)合脾臟切除的傳統(tǒng)賁門周圍四組血管的離斷手術。氣管內插管全麻，氣腹壓力12～14 mm Hg。通常采用五孔法。臍部為觀察孔，劍突下、左上腹、右上腹、平臍腋前線各置放1枚trocar。具體位置可依據患者的體型、胖瘦、脾臟大小、臍周血管是否開放等加以適當調整。可以輔助頭高腳低、向右側傾斜體位。斷流步驟：①離斷胃結腸、胃脾、胃后、胃膈韌帶。要點是充分顯露胃后間隙，可以通過先離斷脾臟最下極韌帶并托起巨脾下極來協(xié)助暴露。難點是離斷短窄的最上方的胃脾韌帶容易出血，可以先離斷最上極胃脾韌帶鄰近的胃膈皺襞，使短窄的胃脾韌帶延長從而便于離斷(圖1A)。②緊貼胃壁離斷小網膜后層。要點是通過胃后入路優(yōu)先的方法進行離斷，盡可能將離斷范圍向食管下段后方的縱隔內擴展。難點是緊貼胃壁離斷穿支血管的出血，可以通過“若即若離”的離斷手法進行，盡量減少使用血管夾。如果菲薄擴張的穿支血管出血難以控制，可于冠狀血管根部以血管閉合器離斷，此時術式由選擇性斷流改變?yōu)閭鹘y(tǒng)的斷流術。③緊貼胃壁離斷小網膜前層。要點是緊貼小彎胃壁離斷，于食管胃連接處與后方貫通。④環(huán)繞食管離斷周圍結構。要點是保持食管向前方牽拉的張力，可以使穿支血管拉直，易于離斷。此時手術結束則為保脾斷流術(圖1B)。⑤分離結扎脾動脈。要點是在搏動明顯處尋找脾動脈并判斷周圍的組織結構。難點是分離時大出血，可以通過貼近動脈、遠離靜脈的方法分離(圖1C)。結構復雜難以尋找時可以放棄本步驟操作。⑥離斷脾蒂。要點是建立脾蒂后方隧道。難點是隧道建立時避免損傷胰腺，盡可能離斷脾下極的韌帶，顯露胰腺和脾臟的解剖關系；在視野清晰、顯露良好的前提下，在胰尾上緣近脾門處切開脾門前上方腹膜；預留白色紗條作為貫通的標志；采用吸引器在胰尾近脾門后方鈍性分離，分離時采用“淺嘗輒止”的分離方法(圖1D)；采用血管閉合器貼近脾臟離斷脾蒂或分次離斷二級脾蒂。⑦離斷脾腎、脾膈韌帶。要點是通過器械的托舉，體位改變的重力作用進行離斷。難點在于后腹膜粘連、側支血管豐富時的離斷，應避免過大張力的牽拉撕扯。⑧取出脾臟。將脾臟裝入收集袋，脾臟巨大時可切開脾門，吸引器持續(xù)吸凈脾內積血以縮小脾臟體積。擴大上腹部或肋緣下穿刺孔，取出脾臟組織。腹腔鏡下仔細檢查有無滲血，溫鹽水沖洗腹腔。脾窩置入引流管并引出體外。

圖1 A.離斷延長的最上極胃脾韌帶；B.在縱隔內離斷穿支血管，至此手術結束為保脾斷流術；C.分離結扎脾動脈；D.采用“淺嘗輒止”方法構建脾蒂后方隧道

1.2.3 常規(guī)腹腔鏡斷流術 按照先切脾后離斷賁門周圍血管的手術步驟實施[5]。

1.2.4 術后處理 手術不留置胃管。術后第1天開始進少量流質飲食，逐漸增量。術后第2天開始抗凝治療。腹腔引流液多者口服利尿劑或酌情使用白蛋白制劑。術后引流管拔除指證為引流液清亮，無血性引流液。

1.3 觀察指標

手術時間(切皮開始至切口縫合完成)、術中出血量(吸引瓶液體總量減去沖洗液量)、總住院時間和術后住院時間[參照文獻[7]，結合本單位實踐制定出院標準：生活能基本自理；能正常進食，不需要靜脈補液；通暢排氣排便；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；少量腹水經口服利尿劑能有效控制；肝功能Child-Pugh分級A或B級；切口愈合良好無感染(不必等待拆線)；患者同意并希望出院]、腹腔引流時間(引流液清亮，口服利尿劑后引流量<500 ml/d可拔除引流管)、住院總費用以及發(fā)熱(體溫>37.0 ℃)、胃腸漏、胰漏 (術后≥3 d任意引流液淀粉酶濃度>血清淀粉酶上限3 倍)[6]、腹腔出血(腹腔引流管無紅色引流提示)、消化道出血(嘔血或黑便)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 隨訪

進行1年的隨訪。隨訪形式為門診、電話和微信。重點觀察血小板計數(shù)、門靜脈系統(tǒng)血栓(血管彩超確認)和消化道出血情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

151例順利完成手術。A組手術時間、術中出血量明顯長于/多于B組，2組拔管時間、住院總費用、總住院時間和術后住院時間差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 2組術中、術后情況比較

*數(shù)據偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

術后均有發(fā)熱，對癥處理后均消失。住院期間無胃腸漏、胰漏、腹腔大出血等并發(fā)癥發(fā)生。2組住院期間各1例死亡，A組1例術后第6天如廁時突發(fā)暈厥、冷汗，呼吸困難伴低氧血癥，搶救1 h無效后死亡，考慮為肺栓塞；B組1例術中見胃明顯擴張充盈，留置胃管后持續(xù)引流出血性液，腹腔內無明顯出血，通過抽吸胃管，胃內注入冰鹽水等措施支持下完成手術，術后入住ICU，術后第3天因多器官功能衰竭死亡。

149例進行為期1年隨訪，125例血小板正常[(216.07±71.22)×109/L]，24例(A組14例，B組10例)高于正常[(389.67±51.99)×109/L]，給予華法林指導治療。彩色多普勒超聲提示門靜脈系統(tǒng)血栓形成A組28.9%(20/69)，B組23.8%(19/80)，2組差異無顯著性(χ2=0.526，P=0.468)。2組各有1例術后3個月內發(fā)生便血，保守治療好轉；無嘔血發(fā)生，無死亡。

3 討論

隨著LSPD在國內開展的逐漸增多，制定相應的手術共識或規(guī)范是進一步提高療效的關鍵。目前，LSPD療效明顯優(yōu)于開腹斷流術已毋容置疑，但高風險、高難度以及無統(tǒng)一的規(guī)范可循是制約其推廣的主要因素[2，8]。我科較早在國內開展LSPD，相關術式包括伴或不伴脾切除的腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術或傳統(tǒng)的賁門周圍四組血管離斷術，絕大多數(shù)均實施聯(lián)合脾切除的選擇性或傳統(tǒng)性賁門周圍血管離斷手術，少數(shù)實施保脾斷流術[3，4，9]。2015年8月開始我們行LSPD時，按照先離斷賁門周圍血管然后切除脾臟的順序進行，并且擬定聯(lián)合脾切除的腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術為基礎術式，手術過程中根據手術實時狀況或患者病情隨時調整術式為傳統(tǒng)斷流術或保留脾臟的腹腔鏡斷流術。

賁門周圍血管離斷優(yōu)先策略的應用是在我們前期工作實踐的基礎上提出的，因此，技術上可行。首先，我們較早在國內開展腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術[4]，隨后對3例肝功能較差的患者實施保留脾臟的腹腔鏡斷流術[3]，我們體會影響操作空間的巨大脾臟并不影響賁門周圍血管的順利離斷。其次，PHT外科治療的主要目的是防治EGVB，通過切除脾臟來治療脾亢并非必選，因此，賁門周圍血管離斷優(yōu)先策略更好地反映防治出血優(yōu)先的主要目的。第三，大多PHT患者的肝臟儲備功能差，凝血止血功能不良，局部病理解剖結構復雜，耐受麻醉和手術能力低下，傳統(tǒng)先切除脾臟后斷流的操作流程在一旦發(fā)生大出血的情況下常常迫使手術草草收場，手術的主要目的難以實現(xiàn)，導致患者預后不良。先切除脾臟后的脾床持續(xù)的滲血可能使出血量增加，影響后續(xù)手術的進程。本策略在優(yōu)先離斷賁門周圍血管后，若病情不穩(wěn)定可適時調整為保脾斷流術或傳統(tǒng)斷流術，既能實現(xiàn)手術防治出血的主要目的，又適時降低手術相關直接風險。第四，對于聯(lián)合脾切除的腹腔鏡斷流術，先斷流后切脾能夠更好地統(tǒng)計出血量。對于PHT患者，脾臟的大小是統(tǒng)計出血量的主要影響因素之一，如果將脾臟切除后的脾內淤血計算在手術出血量內將不能真正反映實時病情。我們認為切除脾臟后的脾內淤血為無效出血量，術中出血不應將其計算在內。切除脾臟前預先結扎脾動脈可以降低無效出血量，提升血小板計數(shù)，降低門靜脈壓力，有利于手術安全順利的實施。本研究表明優(yōu)先離斷賁門周圍血管的LSPD手術時間進一步縮短，出血量也進一步減少，相應的輸血費用也減少。未來我們將會分別統(tǒng)計優(yōu)先斷流的出血和手術結束后的出血，更好反映出血對手術的影響。

賁門周圍血管離斷優(yōu)先策略的應用需要手術技術的保障，需要針對腹腔鏡斷流術操作的要點和難點采取相應的對策?？臻g與出血問題是影響手術順利實施的主要因素。在先斷流后切脾的情況下，我們通過離斷脾臟最下極韌帶后借助器械的托舉可以較好地顯露賁門周圍區(qū)域，通過預先結扎脾動脈使脾臟縮小能夠進一步釋放操作空間。出血問題主要發(fā)生在離斷賁門胃小彎、最上極胃短血管和脾蒂的過程中。我們提出以聯(lián)合脾臟切除的腹腔鏡下選擇性賁門周圍血管離斷術作為基本術式，該術式的關鍵環(huán)節(jié)就是要完整保留冠狀靜脈-食管旁靜脈的連續(xù)性，徹底離斷食管旁靜脈向食管和胃發(fā)出的穿支靜脈，因此，就需要緊貼胃食管壁離斷穿支血管。根據我們的經驗，盡管穿支血管有所增粗，但直徑>5 mm者仍非常少見，現(xiàn)有的血管離斷器械如超聲刀、Ligasure等均能夠安全有效確切地將其閉合，既能減少使用各種血管夾對手術的干擾，還能節(jié)省手術耗材，減輕患者經濟負擔。對于少數(shù)穿支血管菲薄或增粗明顯的情況下，可以在冠狀血管根部以血管閉合器離斷，術式變?yōu)閭鹘y(tǒng)的斷流術。胃后入路優(yōu)先法離斷賁門周圍穿支血管和建立脾蒂后方隧道離斷脾蒂均可明顯減少術中的失血量，從而使手術更方便、更安全[3]。胃后入路優(yōu)先的方法強調充分顯露胃網膜囊，在胃后方盡可能離斷胃小彎后層腹膜以及食管后方的穿支血管。借助胃食管交界處吊帶的牽引，可進一步向縱隔內離斷食管旁的穿支血管。我們不強調食管裸化的長度，但強調在腔鏡的觀察下，縱隔深部區(qū)域無可見的食管穿支血管。離斷脾蒂的操作也是腹腔鏡斷流術最兇險的環(huán)節(jié)，我們提出建立脾蒂后方隧道的方法，安全有效地克服大出血的風險。將鄰近脾門的分離操作要領歸納為“若即若離地去離斷、淺嘗輒止地去分離”[4]?！叭艏慈綦x”是指貼近脾臟夾持組織，牽離脾臟切割組織，如此可有效避免損傷鄰近脾門呈“蟹爪狀”迂曲擴張的血管?！皽\嘗輒止”是指采用吸引器管鈍性分離脾蒂后方間隙，遭遇阻力時調整方向再分離，可同步吸引分離過程中的出血，保持視野清晰。無論如何細心、耐心、專心的操作是減少出血最基本的要求。最上極胃短血管的離斷也是最常出血的部位，該部位除巨脾的遮擋，其位置深陷于脾切跡之中，常常存在致密的纖維化等也是導致出血的主要因素。我們通過先離斷最上極胃脾韌帶鄰近的胃膈韌帶，使胃短血管延長，可安全離斷最上極胃短血管。Zhang等[10]將該部位血管的離斷放在斷流的最后一步也可安全完成手術操作。本研究2組均順利完成操作，提示規(guī)避出血諸環(huán)節(jié)的技術操作是可行的。

脾臟切除后PHT患者的血小板數(shù)量幾乎均可恢復正?；虺稣７秶g后的抗凝治療是要重點考慮的問題。A組1例在術后第6天猝死，考慮與肺栓塞有關。目前，我們常規(guī)在術后第2天啟動抗凝祛聚治療，術后將定期復查血小板數(shù)量和凝血功能等作為隨訪的重點，血小板數(shù)量多的患者要常規(guī)抗凝治療至少3月。本組149例隨訪1年無死亡發(fā)生。另外，PHT患者的出血時機常常防不勝防，B組1例術中發(fā)生胃內出血，腔鏡下見胃快速脹大充盈，盡管經過術中處理完成手術，但術后第3天死于多器官功能衰竭。該死亡病例提示我們即使手術不留置胃管，但在圍術期應隨身常備三腔兩囊胃管以防止術中不測。術后隨訪1年中無嘔血，2例發(fā)生便血，保守治療好轉。無論采取什么手術方法，對于PHT患者的高風險特征，確?；颊叩陌踩鞘紫瓤紤]的問題。

總之，賁門周圍血管離斷優(yōu)先策略指導下的腹腔鏡斷流術體現(xiàn)“防治出血第一，切除脾臟第二，力?；颊甙踩钡闹委熇砟睢１M管腹腔鏡斷流術仍是一種難度高、風險大的手術，但在具備嫻熟的腔鏡技術和豐富的臨床經驗基礎上，按照規(guī)范化流程可以進一步提高手術的安全性、有效性，有利于在臨床上加以推廣，造福更多的PHT患者。