趙加應 殷琛慶 蔡元坤 柯重偉 王會鵬 蔣克泉 吳貴龍

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院普外科，上海 200240)

腹腔鏡手術(shù)通常需要在CO2氣腹下進行，鏡頭保持清晰是腹腔鏡手術(shù)順利進行的關(guān)鍵因素。術(shù)中電鉤、超聲刀切割產(chǎn)生煙霧會引起鏡頭模糊，需要中斷手術(shù)擦拭鏡頭；常規(guī)吸引器吸除煙霧易引起手術(shù)野氣腹壓力急劇變化，影響手術(shù)空間穩(wěn)定，需要反復調(diào)整手術(shù)野，耽誤手術(shù)進程。在不影響氣腹壓力的情況下及時排出腹腔煙霧是保持視野清晰的重要措施之一[1]。AirSeal智能氣腹系統(tǒng)(AirSeal Intelligent Flow System)能夠在腹腔鏡手術(shù)中及時排出煙霧，同時維持氣腹壓力穩(wěn)定[2]。我們設計前瞻性隨機對照研究，比較AirSeal智能氣腹系統(tǒng)和傳統(tǒng)氣腹機在腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準[(2017)倫審第(034)號]，患者入組前均簽知情同意書。

納入標準：①年齡18～80歲；②經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理證實為原發(fā)性直腸癌，腫瘤直徑≤6 cm，無腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、大量腹水或嚴重侵犯周圍臟器；③無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，心功能Ⅰ～Ⅲ級。

排除標準：①既往有腹部大手術(shù)史；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或腫瘤與周圍組織侵犯嚴重而不能根治；③術(shù)前有明顯梗阻；④有嚴重心、肺功能障礙，不能耐受腹腔鏡手術(shù)。

2017年7月～2019年6月入組80例，按照入組時對應的隨機數(shù)字為奇數(shù)或偶數(shù)分為AirSeal組和對照組各40例。2組一般資料比較見表1，2組年齡、BMI、腫瘤大小、位置、分期和手術(shù)方式差異均無顯著性(P>0.05)，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=40)

*腫瘤下極距齒線距離≤10 cm為低位，>10且≤15 cm為高位

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設備 對照組使用Stryker、STORZ或OLYMPUS自動氣腹機，AirSeal組應用AirSeal智能氣腹系統(tǒng)[AS-IFS2，美國SurgiQuest公司，食藥監(jiān)械(進)字2014第2544025號]。其余高清腹腔鏡系統(tǒng)及可轉(zhuǎn)換30°鏡頭(STORZ或OLYMPUS)、trocar、電刀、超聲刀、腔鏡吻合器、切割閉合器等2組相同。

1.2.2 手術(shù)方法 80例手術(shù)均由2名胃腸病區(qū)主任醫(yī)師(200例直腸癌腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗)主刀和2名主治醫(yī)師(200例腹腔鏡扶鏡經(jīng)驗)扶鏡完成。全麻氣管插管。

對照組：應用常規(guī)氣腹機，先用氣腹針刺入腹腔，通過氣腹管接自動氣腹機，氣腹壓力15 mm Hg，充氣速度5 L/min，trocar穿刺，氣腹管另一端接主操作trocar，氣腹平穩(wěn)后進行腹腔鏡手術(shù)。

AirSeal組：應用AirSeal智能氣腹系統(tǒng)，先用氣腹針刺入腹腔，接AirSeal智能氣腹系統(tǒng)，按說明書操作[2]，充氣速度5 L/min，氣腹壓力15 mm Hg，應用專用Tri-lumen Filtered Tube Set氣腹管接主操作trocar，應用AirSeal模式維持充氣，氣腹平穩(wěn)后進行腹腔鏡手術(shù)。

2組手術(shù)方法相同。取改良截石位，術(shù)者立于患者右側(cè)，扶鏡者立于患者頭側(cè)，助手立于患者左側(cè)，五孔法操作。Dixon：用超聲刀和電鉤解剖、分離、切斷乙結(jié)腸系膜、直腸系膜、直腸側(cè)韌帶，顯露保護盆腔自主神經(jīng)，裸化直腸壁，用Hem-o-lok夾結(jié)扎切斷腸系膜下動、靜脈或直腸上動、靜脈，用閉合器、吻合器完成直腸切斷吻合，用蒸餾水沖洗盆腔創(chuàng)面，左下腹壁做4～5 cm輔助切口將直腸腫瘤提出腹腔外切除，直腸、乙狀結(jié)腸兩切端在腹腔內(nèi)腔鏡下吻合，雙套管放置于骶前吻合口旁引流，經(jīng)左下腹壁引出固定。Miles：直腸向下解剖至盆底肛提肌水平，切除全直腸系膜，在腫瘤上方切斷乙狀結(jié)腸，近端乙狀結(jié)腸在左下腹壁造瘺；經(jīng)會陰部切除肛門、肛管及括約肌、坐骨肛門窩內(nèi)脂肪和部分肛提肌，進入盆腔，將直腸(包括腫瘤)和肛管從會陰部取出。

1.3 觀察指標

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

80例均成功完成手術(shù)，無術(shù)中嚴重并發(fā)癥和手術(shù)死亡。

2組術(shù)中觀察指標比較見表2、3，與對照組比較，擦拭鏡頭次數(shù)AirSeal組明顯減少(P<0.05)，腹下神經(jīng)2組全部顯示，下腹下神經(jīng)顯示例數(shù)2組差異無顯著性(P>0.05)，盆神經(jīng)叢顯示例數(shù)AirSeal組更多(P<0.05)。低位直腸癌Dixon和Miles手術(shù)時間AirSeal組明顯縮短(P<0.05),高位直腸癌Dixon手術(shù)時間2組差異無顯著性(P>0.05)。2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)差異均無顯著性(P>0.05)。

表2 2組術(shù)中觀察指標比較(n=40)

表3 2組手術(shù)時間比較 min

2組術(shù)后恢復指標見表5，排氣時間、腹腔引流量和術(shù)后住院時間2組差異無顯著性(P>0.05)。2組術(shù)后均無腹腔大出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率AirSeal組為22.5%(9/40)，對照組為25.0%(10/40)，2組差異均無顯著性(P>0.05)，并發(fā)癥均保守治愈。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的一種重要方法，術(shù)中腹腔鏡鏡頭模糊是影響手術(shù)視野和手術(shù)進程的重要因素。引起鏡頭模糊的因素主要有：鏡頭焦距未調(diào)好；鏡頭溫度低，腹腔內(nèi)水蒸氣在鏡頭表面凝結(jié)；電凝、電鉤或超聲刀切割組織時在腹腔內(nèi)產(chǎn)生煙霧；超聲刀切割組織時，組織碎片、脂肪顆粒或血液濺射沾染鏡頭等。如何有效防止鏡頭起霧模糊，學者們通過干預影響鏡頭起霧的各個環(huán)節(jié)，提出了多種改良方法，如調(diào)整鏡頭焦距、熱水浸泡鏡頭等[5～7]，但手術(shù)時超聲刀切割組織產(chǎn)生的煙霧和組織顆粒隨時可使鏡頭模糊，由此帶來手術(shù)過程中需要反復擦洗鏡頭和間歇排氣釋放煙霧，中斷手術(shù)進程。吸引器吸出煙霧或者間斷trocar孔排氣，引起局部盆腔內(nèi)壓驟然下降，易造成盆腔內(nèi)組織移位而觸碰鏡頭。AirSeal智能氣腹系統(tǒng)能夠在腹腔鏡手術(shù)過程中及時排出手術(shù)產(chǎn)生煙霧和部分腹腔CO2氣體，同時通過智能調(diào)節(jié)迅速補充腹腔CO2氣體，維持氣腹壓穩(wěn)定，不影響手術(shù)視野[8]。本研究顯示AirSeal智能氣腹系統(tǒng)在腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中能及時排出術(shù)中產(chǎn)生的霧氣，避免鏡頭模糊，減少術(shù)中擦鏡次數(shù)，保持視野清晰。同時在排氣過程中智能化維持腹內(nèi)壓穩(wěn)定，保持手術(shù)空間，手術(shù)更流暢。尤其適用于盆腔空間狹小的低位直腸癌手術(shù)，在低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)時，AirSeal組較對照組盆腔自主神經(jīng)顯示更清晰，保護更有效，手術(shù)時間減少30～40 min。文獻[8,9]報道在低位直腸腫瘤經(jīng)肛腹腔鏡手術(shù)切除時AirSeal智能氣腹系統(tǒng)應用更具優(yōu)勢。

表4 2組術(shù)中動脈血氣的比較

T0：氣腹開始；T1：氣腹后1 h；T2：氣腹后2 h；T3：氣腹結(jié)束時

*與本組T0比較，P<0.05

表5 2組術(shù)后觀察指標比較(n=40)

綜上所述，AirSeal智能氣腹系統(tǒng)在腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中能及時排出術(shù)中產(chǎn)生的霧氣，保持鏡頭清晰度，減少術(shù)中擦鏡次數(shù)，保持腹壓和視野穩(wěn)定，不影響手術(shù)進程，縮短低位直腸癌手術(shù)時間，對術(shù)中血氣指標影響、術(shù)后胃腸動力恢復和術(shù)后吻合口愈合無明顯不利影響，所以AirSeal智能氣腹系統(tǒng)有一定的臨床應用價值。由于本研究為單中心研究，入組病例少，AirSeal智能氣腹系統(tǒng)的應用價值仍需進一步研究。