趙加應(yīng) 殷琛慶 蔡元坤 柯重偉 王會(huì)鵬 蔣克泉 吳貴龍

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普外科，上海 200240)

腹腔鏡手術(shù)通常需要在CO2氣腹下進(jìn)行，鏡頭保持清晰是腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素。術(shù)中電鉤、超聲刀切割產(chǎn)生煙霧會(huì)引起鏡頭模糊，需要中斷手術(shù)擦拭鏡頭；常規(guī)吸引器吸除煙霧易引起手術(shù)野氣腹壓力急劇變化，影響手術(shù)空間穩(wěn)定，需要反復(fù)調(diào)整手術(shù)野，耽誤手術(shù)進(jìn)程。在不影響氣腹壓力的情況下及時(shí)排出腹腔煙霧是保持視野清晰的重要措施之一[1]。AirSeal智能氣腹系統(tǒng)(AirSeal Intelligent Flow System)能夠在腹腔鏡手術(shù)中及時(shí)排出煙霧，同時(shí)維持氣腹壓力穩(wěn)定[2]。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較AirSeal智能氣腹系統(tǒng)和傳統(tǒng)氣腹機(jī)在腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2017)倫審第(034)號(hào)]，患者入組前均簽知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)為原發(fā)性直腸癌，腫瘤直徑≤6 cm，無(wú)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、大量腹水或嚴(yán)重侵犯周圍臟器；③無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部大手術(shù)史；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或腫瘤與周圍組織侵犯嚴(yán)重而不能根治；③術(shù)前有明顯梗阻；④有嚴(yán)重心、肺功能障礙，不能耐受腹腔鏡手術(shù)。

2017年7月～2019年6月入組80例，按照入組時(shí)對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)或偶數(shù)分為AirSeal組和對(duì)照組各40例。2組一般資料比較見(jiàn)表1，2組年齡、BMI、腫瘤大小、位置、分期和手術(shù)方式差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=40)

*腫瘤下極距齒線距離≤10 cm為低位，>10且≤15 cm為高位

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 對(duì)照組使用Stryker、STORZ或OLYMPUS自動(dòng)氣腹機(jī)，AirSeal組應(yīng)用AirSeal智能氣腹系統(tǒng)[AS-IFS2，美國(guó)SurgiQuest公司，食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第2544025號(hào)]。其余高清腹腔鏡系統(tǒng)及可轉(zhuǎn)換30°鏡頭(STORZ或OLYMPUS)、trocar、電刀、超聲刀、腔鏡吻合器、切割閉合器等2組相同。

1.2.2 手術(shù)方法 80例手術(shù)均由2名胃腸病區(qū)主任醫(yī)師(200例直腸癌腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn))主刀和2名主治醫(yī)師(200例腹腔鏡扶鏡經(jīng)驗(yàn))扶鏡完成。全麻氣管插管。

對(duì)照組：應(yīng)用常規(guī)氣腹機(jī)，先用氣腹針刺入腹腔，通過(guò)氣腹管接自動(dòng)氣腹機(jī)，氣腹壓力15 mm Hg，充氣速度5 L/min，trocar穿刺，氣腹管另一端接主操作trocar，氣腹平穩(wěn)后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

AirSeal組：應(yīng)用AirSeal智能氣腹系統(tǒng)，先用氣腹針刺入腹腔，接AirSeal智能氣腹系統(tǒng)，按說(shuō)明書(shū)操作[2]，充氣速度5 L/min，氣腹壓力15 mm Hg，應(yīng)用專用Tri-lumen Filtered Tube Set氣腹管接主操作trocar，應(yīng)用AirSeal模式維持充氣，氣腹平穩(wěn)后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

2組手術(shù)方法相同。取改良截石位，術(shù)者立于患者右側(cè)，扶鏡者立于患者頭側(cè)，助手立于患者左側(cè)，五孔法操作。Dixon：用超聲刀和電鉤解剖、分離、切斷乙結(jié)腸系膜、直腸系膜、直腸側(cè)韌帶，顯露保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，裸化直腸壁，用Hem-o-lok夾結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈或直腸上動(dòng)、靜脈，用閉合器、吻合器完成直腸切斷吻合，用蒸餾水沖洗盆腔創(chuàng)面，左下腹壁做4～5 cm輔助切口將直腸腫瘤提出腹腔外切除，直腸、乙狀結(jié)腸兩切端在腹腔內(nèi)腔鏡下吻合，雙套管放置于骶前吻合口旁引流，經(jīng)左下腹壁引出固定。Miles：直腸向下解剖至盆底肛提肌水平，切除全直腸系膜，在腫瘤上方切斷乙狀結(jié)腸，近端乙狀結(jié)腸在左下腹壁造瘺；經(jīng)會(huì)陰部切除肛門(mén)、肛管及括約肌、坐骨肛門(mén)窩內(nèi)脂肪和部分肛提肌，進(jìn)入盆腔，將直腸(包括腫瘤)和肛管從會(huì)陰部取出。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

80例均成功完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥和手術(shù)死亡。

2組術(shù)中觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表2、3，與對(duì)照組比較，擦拭鏡頭次數(shù)AirSeal組明顯減少(P<0.05)，腹下神經(jīng)2組全部顯示，下腹下神經(jīng)顯示例數(shù)2組差異無(wú)顯著性(P>0.05)，盆神經(jīng)叢顯示例數(shù)AirSeal組更多(P<0.05)。低位直腸癌Dixon和Miles手術(shù)時(shí)間AirSeal組明顯縮短(P<0.05),高位直腸癌Dixon手術(shù)時(shí)間2組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

表2 2組術(shù)中觀察指標(biāo)比較(n=40)

表3 2組手術(shù)時(shí)間比較 min

2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)見(jiàn)表5，排氣時(shí)間、腹腔引流量和術(shù)后住院時(shí)間2組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。2組術(shù)后均無(wú)腹腔大出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率AirSeal組為22.5%(9/40)，對(duì)照組為25.0%(10/40)，2組差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，并發(fā)癥均保守治愈。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的一種重要方法，術(shù)中腹腔鏡鏡頭模糊是影響手術(shù)視野和手術(shù)進(jìn)程的重要因素。引起鏡頭模糊的因素主要有：鏡頭焦距未調(diào)好；鏡頭溫度低，腹腔內(nèi)水蒸氣在鏡頭表面凝結(jié)；電凝、電鉤或超聲刀切割組織時(shí)在腹腔內(nèi)產(chǎn)生煙霧；超聲刀切割組織時(shí)，組織碎片、脂肪顆粒或血液濺射沾染鏡頭等。如何有效防止鏡頭起霧模糊，學(xué)者們通過(guò)干預(yù)影響鏡頭起霧的各個(gè)環(huán)節(jié)，提出了多種改良方法，如調(diào)整鏡頭焦距、熱水浸泡鏡頭等[5～7]，但手術(shù)時(shí)超聲刀切割組織產(chǎn)生的煙霧和組織顆粒隨時(shí)可使鏡頭模糊，由此帶來(lái)手術(shù)過(guò)程中需要反復(fù)擦洗鏡頭和間歇排氣釋放煙霧，中斷手術(shù)進(jìn)程。吸引器吸出煙霧或者間斷trocar孔排氣，引起局部盆腔內(nèi)壓驟然下降，易造成盆腔內(nèi)組織移位而觸碰鏡頭。AirSeal智能氣腹系統(tǒng)能夠在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中及時(shí)排出手術(shù)產(chǎn)生煙霧和部分腹腔CO2氣體，同時(shí)通過(guò)智能調(diào)節(jié)迅速補(bǔ)充腹腔CO2氣體，維持氣腹壓穩(wěn)定，不影響手術(shù)視野[8]。本研究顯示AirSeal智能氣腹系統(tǒng)在腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中能及時(shí)排出術(shù)中產(chǎn)生的霧氣，避免鏡頭模糊，減少術(shù)中擦鏡次數(shù)，保持視野清晰。同時(shí)在排氣過(guò)程中智能化維持腹內(nèi)壓穩(wěn)定，保持手術(shù)空間，手術(shù)更流暢。尤其適用于盆腔空間狹小的低位直腸癌手術(shù)，在低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)時(shí)，AirSeal組較對(duì)照組盆腔自主神經(jīng)顯示更清晰，保護(hù)更有效，手術(shù)時(shí)間減少30～40 min。文獻(xiàn)[8,9]報(bào)道在低位直腸腫瘤經(jīng)肛腹腔鏡手術(shù)切除時(shí)AirSeal智能氣腹系統(tǒng)應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)。

表4 2組術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾谋容^

T0：氣腹開(kāi)始；T1：氣腹后1 h；T2：氣腹后2 h；T3：氣腹結(jié)束時(shí)

*與本組T0比較，P<0.05

表5 2組術(shù)后觀察指標(biāo)比較(n=40)

綜上所述，AirSeal智能氣腹系統(tǒng)在腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中能及時(shí)排出術(shù)中產(chǎn)生的霧氣，保持鏡頭清晰度，減少術(shù)中擦鏡次數(shù)，保持腹壓和視野穩(wěn)定，不影響手術(shù)進(jìn)程，縮短低位直腸癌手術(shù)時(shí)間，對(duì)術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)影響、術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)和術(shù)后吻合口愈合無(wú)明顯不利影響，所以AirSeal智能氣腹系統(tǒng)有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本研究為單中心研究，入組病例少，AirSeal智能氣腹系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。