王驥，吳瑞，劉曉，秦安

（1.南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院 甲乳外科，江蘇 無錫 214023；2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029）

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，是全球女性癌癥相關死亡的主要原因，其發(fā)病率近年來逐漸升高，且有年輕化趨勢[1-2]。一項統(tǒng)計顯示，我國2013年新發(fā)乳腺癌約278 800例，占新發(fā)癌癥病例的17.07%，且城市居民的發(fā)病率高于農村，發(fā)病高峰在55～60歲，乳腺癌在我國癌癥死亡原因中位列第五[3]。目前，手術切除是乳腺癌的首選治療，而腋窩淋巴結（axillary lymph node，ALN）狀態(tài)則被認為是乳腺癌重要的預后因素[4]，因此治療期間對ALN狀態(tài)的評估十分關鍵。過去曾將腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）作為乳腺癌患者的標準治療，但ALND可能會導致肢體疼痛及麻木、淋巴水腫、肩部活動受限等并發(fā)癥[5]，前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的應用，使前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）陰性患者免行ALND，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質量，對于臨床淋巴結陰性（clinically node negative，cN0）的早期乳腺癌患者可作為首選治療方案[6]。SLNB成功與否，和示蹤劑的選擇有密切聯(lián)系。亞甲藍和99mTc硫膠體是目前臨床上應用最多的兩種示蹤劑，兩者聯(lián)合應用可提高SLN檢出率，并降低假陰性率[7]。近年來的一些研究中使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）、超順磁氧化鐵（superparamagnetic iron oxide，SPIO）、靛胭脂、納米炭等新型示蹤劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的示蹤劑，或與傳統(tǒng)示蹤劑聯(lián)合應用，獲得較理想的檢出率和假陰性率[8-10]，但這些示蹤劑距離廣泛臨床應用仍有一段距離。國內較多研究對比了ICG聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍在SLNB中的應用價值，但這些研究納入的病例數有限，故本研究旨在運用Meta分析的方法對國內相關研究進行匯總分析，以期為ICG聯(lián)合亞甲藍示蹤法在國內乳腺癌SLNB中的應用提供循證醫(yī)學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在中國知網數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed和Cochrane Library中檢索得到已公開發(fā)表的相關文獻。中文檢索詞有：前哨淋巴結活檢、吲哚菁綠、熒光、亞甲藍、美藍。英文檢索詞有：Sentinel Lymph Node Biopsy、Sentinel Node Biopsy、SLNB、Indocyanine Green、Fluorescence、Methylene Blue。檢索時間均為自建庫至2019年8月。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準⑴ 病例均來自中國的醫(yī)療機構；⑵ 研究納入病例均經細胞學或組織病理學確診為乳腺癌；⑶ 觀察組示蹤劑為ICG聯(lián)合亞甲藍，對照組示蹤劑為單用亞甲藍，或有多個對照組，其中包括單用亞甲藍組；⑷ 病例均為cN0，無遠處轉移，無手術禁忌證；⑸ 文中可提取或推算出以下指標中的部分或全部：SLN檢出率、檢出SLN數、假陰性率、靈敏度、特異度；⑹ 文獻發(fā)表語言為中文或英文。

1.2.2 文獻排除標準⑴ 對照組示蹤劑非單用亞甲藍，或未設立對照組；⑵ SLNB術前接受新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）或乳腺區(qū)放療；⑶ 無法獲取全文或無有效數據的文獻；⑷ 文獻數據有明顯錯誤或語言指向不明；⑸ 發(fā)表語言既非中文也非英文的文獻；⑹ 會議論文、學位論文、綜述論文。

1.3 文獻篩選與數據提取

由2名研究者分別依據納入和排除標準進行文獻資料的篩選，并進行相關數據的提取，對結果進行交叉核對，若遇分歧，則通過協(xié)商達成一致或征求第3名研究者的意見后決定是否納入。提取的數據有：第一作者姓名；文獻發(fā)表年份；觀察組及對照組的樣本數、平均年齡；研究病例的臨床分期；研究是否涉及自身對照；病例是否均進行ALND；觀察組及對照組的相關評價指標。

1.4 文獻質量評價

使用Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies（QUADAS）質量評價工具對納入文獻質量逐一進行評價，共14項條目，文獻符合某一條目的標準則記為“是”，未達標準記為“否”，無法評價記為“不清楚”。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Cochrane協(xié)作網提供的Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。SLN檢出率、假陰性率、靈敏度和特異度的對比結果用比值比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，SLN檢出數的對比結果用標準化均數差（standard mean difference，SMD）及其95% CI表示。各項研究間的異質性采用I2檢驗進行分析。若I2≥50%且P≤0.1，則認為研究間異質性較高，采用隨機效應模型分析；若I2＜50%且P＞0.1，則認為研究間異質性較低，采用固定效應模型分析。通過漏斗圖評價發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索和篩選流程

通過中英文數據庫檢索相關文獻，初步檢出81篇文獻，根據納入和排除標準逐步篩選，最終納入15篇文獻[11-25]，其中中文文獻12篇，英文文獻3篇，均為國內研究。文獻檢索和篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索和篩選流程Figure1 literature search and screening process

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1。表中可見，納入的15項研究中，2項采用自身對照，絕大多數病例均為I～II期，僅有1項研究為I～III，1項研究納入病例臨床分期不清楚，此外，4項研究無法判斷是否所有病例均行ALND。

表1 納入研究的基本特征Table1 General features of the included studies

2.3 納入文獻質量評價結果

納入文獻質量評價結果見表2。表中條目1～14分別為：疾病譜、選擇標準、金標準、疾病進展偏倚、部分參照偏倚、多重參照偏倚、混合偏倚、待評價試驗的實施、金標準的實施、試驗解讀偏倚、金標準解讀偏倚、臨床解讀偏倚、難以解釋的試驗結果、退出病例。

表2 納入文獻質量評價結果Table2 Results of quality assessment of the included studies

2.4 Meta分析結果

2.4.1 SLN檢出率納入的15項研究[11-25]均報道了SLN檢出率，研究間異質性較低（I2=0%，P=0.90），故采用固定效應模型分析。結果提示，ICG聯(lián)合亞甲藍組的SLN檢出率高于單用亞甲藍組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=5.39，95% CI= 3.46～8.39，P＜0.000 01）（圖2）。

圖2 ICG聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍示蹤法B檢出率比較Figure2 Comparison of the detection rates between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone

2.4.2 SLN檢出數納入的15項研究中有 12項[11-13,16-19,21-25]報道了SLN檢出數，研究間異質性較高（I2=90%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型分析。結果提示，ICG聯(lián)合亞甲藍組的SLN檢出數多于單用亞甲藍組，差異有統(tǒng)計學意義（SMD=1.06，95% CI=0.76～1.36，P＜0.000 01）（圖3）。

圖3 ICG聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍示蹤法SLN檢出數（枚）比較Figure3 Comparison of the number of detected SLNs between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone

2.4.3 假陰性率納入的15項研究中有 8項[13,15,17-19,21,23-24]報道了或可推算出SLNB假陰性率，研究間異質性較低（I2=2%，P=0.41），故采用固定效應模型分析。結果提示，ICG聯(lián)合亞甲藍組的假陰性率低于單用亞甲藍組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.15，95% CI=0.08～0.29，P＜0.000 01）（圖4）。以2018年為界，按文獻發(fā)表年代將這8項研究分為2個亞組（≥2018年組和＜2018年組）進行亞組分析。其中＜2018年組的研究間異質性較高（I2=63%，P=0.07），故采用隨機效應模型分析以降低偏倚。結果顯示，兩亞組中ICG聯(lián)合亞甲藍組的假陰性率均低于單用亞甲藍組，差異均有統(tǒng)計學意義（≥2018年組：OR=0.20，95% CI=0.08～0.49，P=0.000 4；＜2018年組：OR=0.13，95% CI=0.02～0.93，P=0.04；合 并：OR=0.18，95% CI=0.09～0.36，P＜0.000 01）（圖5）。

圖4 ICG聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍示蹤法用于SLNB假陰性率比較Figure4 Comparison of the false negative rates of SLNB between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone

圖5 ICG聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍示蹤法用于SLNB假陰性率差異的亞組分析Figure5 Subgroup analysis of difference in false negative rates of SLNB between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone

2.4.4 靈敏度納入的15項研究中有8項[13,15,17-19,21,23,24]報道了或可推算出靈敏度，研究間異質性較低（I2=0%，P=0.86），故采用固定效應模型分析。結果提示，ICG聯(lián)合亞甲藍組的靈敏度高于單用亞甲藍組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=5.31，95% CI= 2.68～10.55，P＜0.000 01）（圖6）。

2.4.5 特異度納入的15項研究中有7項[15,17-19,21,23,24]報道了或可推算出特異度，研究間異質性較低（I2=0%，P=0.90），故采用固定效應模型分析。結果提示，ICG聯(lián)合亞甲藍組的特異度高于單用亞甲藍組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=2.71，95% CI= 1.35～5.45，P=0.005）（圖7）。

圖6 ICG聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍示蹤法用于SLNB靈敏度比較Figure6 Comparison of the sensitivities between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone for SLNB

圖7 ICG聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍示蹤法用于SLNB特異度比較Figure7 Comparison of the specificities between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone for SLNB

2.5 發(fā)表偏倚評價

本Meta分析中，各項研究指標所納入的文獻篇數不等，故采用報道檢出率的15篇文獻[11-25]進行發(fā)表偏倚的評估。由檢出率的漏斗圖可以看出，左右兩側基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚可能性較小（圖8）。

圖8 檢出率的漏斗圖Figure8 Funnel plot for detection rate

3 討 論

SLNB已成為多數cN0的早期乳腺癌患者的標準治療方案，而示蹤劑的正確選擇對SLNB的成功進行有重要意義。目前臨床上使用最多的示蹤劑是亞甲藍和99mTc硫膠體，將兩者聯(lián)合應用，可獲得96%的檢出率及7.3%的假陰性率[26]。放射性核素可增加輻射暴露的風險，且需強制許可，實用性低，故國內較多醫(yī)療機構仍單用亞甲藍進行SLNB，即使是經驗豐富的外科醫(yī)師，往往成功率和假陰性率也不理想[27]。亞甲藍和放射性膠體聯(lián)合應用相比單用其一，雖可提高SLN檢出率，降低假陰性率，但尚缺乏充足的臨床意義，且增加了腋窩未受累淋巴結的切除率[4]。因此，有學者[8-9,28]對新型示蹤劑進行了研究，如ICG、SPIO、靛胭脂、納米炭等，并證實這些示蹤劑具有一定的臨床應用價值。

ICG是一種近紅外顯像劑，波長765 nm的近紅外輻射激活ICG分子，發(fā)射出波長830 nm的熒光，可被近紅外光譜成像系統(tǒng)檢測到[29]。Kitai等[30]首次報道了使用吲哚菁綠熒光（indocyanine green fluorescence，ICG-F）和近紅外光譜成像系統(tǒng)的SLNB技術，并獲得了94%的SLN檢出率。后多項研究[29,31]證實ICG用于乳腺癌SLNB的準確性和安全性。ICG目前已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）和歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）批準使用，可有效應用于多種腫瘤的鑒定及特征識別，且可用于淋巴結轉移的診斷[32]。

由于單個臨床試驗的樣本量有限，故有學者對ICG在SLNB中的應用價值進行系統(tǒng)評價。Zhang等[33]對ICG用于乳腺癌SLNB中的診斷效能進行Meta分析，共納入了19項研究，其中6項研究報道了診斷數據，最終得到SLN檢出率為98%，合并靈敏度為92%，合并特異度為100%，合并假陰性率為8%，診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）為311.47，綜合受試者工作特性（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.975 8，這表明ICG應用于SLNB具有良好的診斷效能。另外，Sugie等[34]采用Meta分析的方法將ICG示蹤法和放射性核素法進行對比，納入12項研究，結果得出，兩種方法在SLN檢出率上無顯著差異，但ICG法可能在腋窩分期方面更有優(yōu)勢。后來國內呂瑩等[35]又用Meta分析的方法對比了單用ICG與放射性核素在SLNB中的應用效果，共納入16項研究，最終得出兩種方法獲得的SLN檢出率和假陰性率無顯著差異，結果和Sugie等研究[34]的結果部分相似。此外，Goonawardena等[36]的Meta分析在Sugie等研究[34]的基礎上進行補充，共納入19項研究，最終仍得出兩法在SLN檢出率上無顯著差異。這些Meta分析結果說明，ICG有望成為傳統(tǒng)示蹤劑的替代品。

此外，有學者將ICG與傳統(tǒng)示蹤劑聯(lián)用進行臨床試驗，在SLNB質量上取得一定的改善。例如，Guo等[37]的一項研究納入了86例乳腺癌患者（Tis 12例，T128例，T246例），在單用ICG作為示蹤劑的基礎上，聯(lián)用亞甲藍，結果SLN檢出率與單用ICG無顯著差異，但假陰性率從12%降至4%。另外，Jung等[38]的一項II期隨機對照試驗納入86例cN0乳腺癌患者，實驗組聯(lián)合應用ICG、放射性核素和亞甲藍進行SLNB，對照組單用放射性核素，實驗組在SLN平均檢出數上顯著高于對照組，但在SLN檢出率、首個SLN檢出時間、SLN平均檢出時間和SLNB總時間上無顯著差異，但這種多模式聯(lián)合法（multimodal method，MMM）更適用于NAC后需要進行SLNB的患者。近年來Takemoto等[39]的一項臨床研究將ICG和靛胭脂聯(lián)合，與單用ICG對比，共納入202例0-IIA期接受保乳治療的乳腺癌患者，結果聯(lián)合組的SLN檢出率顯著高于單用ICG組，尤其對于年齡≥60歲和體質量指數（body mass index，BMI）≥25 kg/m2的患者。

然而，目前對聯(lián)用多種示蹤劑臨床價值的匯總研究較少。國內多項研究對比了ICG聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍作為示蹤劑在SLNB中的應用價值，但這些研究所納入的病例數有限，且尚未進行匯總分析。本研究對國內相關研究進行Meta分析，結果得出，ICG聯(lián)合亞甲藍示蹤法與單用亞甲藍相比，在乳腺癌SLNB中能獲得更高的檢出率、SLN檢出數、靈敏度和特異度，以及更低的假陰性率，其中SLN檢出數這一指標納入的研究以及2018年前涉及假陰性率的文獻異質性較高，該結論還需進一步考證。這種聯(lián)合示蹤法不僅適用于國內放射性核素示蹤劑供應有限的醫(yī)療機構，且對外科醫(yī)生手術經驗的要求相對較低，可降低放射性暴露的風險，在國內有潛力成為傳統(tǒng)示蹤法的替代之一。

本研究存在一定的局限性：⑴ 涉及ICG聯(lián)合亞甲藍示蹤法的研究主要集中于國內醫(yī)療機構，國外幾乎無法檢索到對比ICG聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍作為示蹤劑在SLNB中應用價值的文獻，且僅納入中文和英文文獻，可能忽略了其他非中英文文獻，這些因素均可能導致納入研究不夠全面。⑵ 納入的研究中有部分未對所有病例均行ALND，因此僅能得到SLN檢出率和檢出數等指標，可獲得假陰性率的研究有限。⑶ Meta分析本身是對過去已完成的臨床研究進行匯總分析，在某些指標上可能存在一定的臨床異質性，導致結果可信度降低。因此，ICG聯(lián)合亞甲藍示蹤法用于SLNB仍需要大量臨床研究數據的支撐，隨著研究的深入，未來將納入更多臨床研究進行匯總分析，使該法在將來的臨床應用中凸顯其優(yōu)勢。