王慧芳,于博,趙文君,劉靜
(1.山西醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,山西 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 普通外科,山西 太原 030001)
近年來,隨著超聲和細(xì)針穿刺活檢的發(fā)展和應(yīng)用,全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年快速升高,據(jù)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報道[1],美國在過去的25年中,甲狀腺癌的發(fā)病率增加了2倍,很大程度上是因為甲狀腺小乳頭狀癌(腫瘤直徑<2 cm)的檢測發(fā)現(xiàn)。韓國一項研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌發(fā)病率快速上升主要是甲狀腺小乳頭狀癌,尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)(腫瘤直徑<1 cm)的發(fā)病率增加導(dǎo)致的,在過去幾十年中PTMC占所有甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的50%以上[2]。而在我國甲狀腺癌的發(fā)病率從2007年的2.40/100 000增長到2012年的13.75/100 000,年平均增長20%,總的發(fā)病率增加了4.73倍[3],王龍龍等[4]研究指出新發(fā)甲狀腺癌的病理類型大約98.5%為PTC,其中PTMC約占新發(fā)PTC 的74.8%。雖PTMC總體預(yù)后良好,但晚期PTC均是由PTMC發(fā)展形成的,部分PTMC有較高的侵襲性行為,早期就出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5-6],cN0 PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CLNM)發(fā)生率與cN0 PTC相似[7],高達(dá)30.7%~49.2%[8-12],CLNM是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素[13]。對于cN1的PTMC患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(CLND)在國內(nèi)外已達(dá)成共識[14-15],對于cN0的PTMC是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(pCLND)國內(nèi)外尚存在爭議,我國指南[14]指出在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)(RLN)情況下,行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)(VI區(qū))淋巴結(jié)清掃,美國2015版ATA指南[15]表示pCLND不能改善cN0 PTMC患者的生存率,反而造成甲狀旁腺功能低下和RLN損傷。右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性分為RLN上方區(qū)淋巴結(jié)(VIa區(qū))和RLN下方區(qū)淋巴結(jié)(VIb區(qū))。cN0 PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)11.1%[16],而在臨床工作中VIb區(qū)淋巴結(jié)容易被忽略或因手術(shù)難度較大而放棄清掃,有可能殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)?,F(xiàn)本文對cN0 PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及清掃作綜述如下。
臨床上cN0應(yīng)符合以下要求:⑴ ??茩z查未觸及腫大淋巴,或腫大淋巴結(jié)直徑<2 cm,質(zhì)地柔軟;⑵ 影像學(xué)檢查未及腫大淋巴結(jié),或腫大淋巴結(jié)最大徑<1cm,或最大徑1~2 cm,縱橫比>2,皮髓質(zhì)分界清,無點狀細(xì)小鈣化,無中心液化性壞死,無外周強(qiáng)化等。
⑴ cN0的PTMC患者轉(zhuǎn)移概率高,pCLND會降低局部復(fù)發(fā)。Zhang等[8]回顧性分析發(fā)現(xiàn)30.7%的cN0 PTMC患者患有CLNM。Liu等[9]通過Meta分析指出cN0的PTMC患者中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)49.2%。cN0的PTMC患者有右側(cè)中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為25.7%~35%,VIb區(qū)轉(zhuǎn)移率約為8.3%~11.1%[16-17]。cN0的PTMC患者CLNM發(fā)生率高,VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況不容小覷。對cN0的PTMC患者未行pCLND很可能遺留轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。雖然CLNM不影響PTMC患者的預(yù)后,但會造成腫瘤復(fù)發(fā)[18-19]。Li等[20]研究報道對cN0 PTMC行pCLND長期并發(fā)癥發(fā)生率很低,多項對cN0 PTMC患者的Meta分析[21-22]得出pCLND可以減少局部復(fù)發(fā)率,且不會增加長期并發(fā)癥的發(fā)生。納米炭作為新型示蹤劑,用于PTMC手術(shù)中有助于VIb區(qū)淋巴結(jié)清掃更加徹底,更好暴露RLN和負(fù)顯影甲狀旁腺,減少并發(fā)癥的發(fā)生[23]。⑵ 中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)再次手術(shù),因組織粘連,解剖結(jié)構(gòu)不清,多發(fā)轉(zhuǎn)移病變等原因,增加了并發(fā)癥發(fā)生率[24]。甲狀腺再次手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與患者本身疾病、施行的手術(shù)方式、手術(shù)者的操作技能以及研究中心的手術(shù)設(shè)備相關(guān),我國學(xué)者[25]在對279例復(fù)發(fā)的PTC患者再次手術(shù)研究中,永久性聲帶麻痹發(fā)生率4.4%,永久性低鈣血癥發(fā)生率12%,再次復(fù)發(fā)率13.9%。韓國學(xué)者[26]同樣報道了再次手術(shù)聲帶麻痹的發(fā)生率2%;永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率為1%。筆者認(rèn)為經(jīng)驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)生如果術(shù)前仔細(xì)評估,術(shù)中精細(xì)操作可有效減少再次手術(shù)帶來的并發(fā)癥。⑶ 預(yù)防性中央淋巴結(jié)清掃在不延長手術(shù)切口,不增加手術(shù)難度的情況下,將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)與原發(fā)病灶一并切除,術(shù)后的病理結(jié)果能顯著提高TNM分期的準(zhǔn)確性,這將有助于為患者制定個體化的術(shù)后促甲狀腺激素抑制治療方案,并根據(jù)患者TNM分期決定是否行131I治療,最終減少短期局部復(fù)發(fā)率[27]。
PTMC預(yù)后良好,是否行pCLND對患者的預(yù)后沒有影響[18],pCLND反而會增加損傷甲狀旁腺和RLN的風(fēng)險。Chen等[28]納入23項研究的Meta分析得出pCLND雖然會降低局部復(fù)發(fā)率,但是會明顯增加暫時性和永久性的甲狀旁腺功能減退以及暫時性RLN損傷的發(fā)生率,但是安祥等[21]一項Meta分析結(jié)果顯示pCLND并不會增加永久性的甲狀旁腺功能低下以及RLN損傷的發(fā)生率。不同的研究中心患者的病情,術(shù)者的手術(shù)技能都將會給研究數(shù)據(jù)帶來較大的差異,因此施行pCLND是否會增加永久性并發(fā)癥不可一概而論。
中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)即VI區(qū)淋巴結(jié),范圍上至舌骨水平或頸動脈分叉處,下至胸骨水平,兩側(cè)至頸動脈內(nèi)側(cè),包含喉前淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)?;紓?cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍外邊界是頸動脈內(nèi)側(cè),內(nèi)邊界為對側(cè)氣管旁,上至舌骨水平或頸動脈分叉處,下至胸骨水平。由于食管位于氣管的左后方,左側(cè)RLN100%位于氣管食管溝內(nèi),于左側(cè)RLN后方無脂肪淋巴組織。而右側(cè)RLN 64%走行于氣管食管溝內(nèi)[29],位置較左側(cè)RLN淺,于右側(cè)RLN后方存在淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。以右側(cè)RLN為界限,將RLN上的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)稱為VIa區(qū)淋巴結(jié),位于RLN后方的淋巴結(jié)稱為VIb區(qū)淋巴結(jié)。
目前對VIb區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍并未有明確的定義,Luo等[30]在一項前瞻性研究中將VIb區(qū)的清掃范圍作如下規(guī)定:其上界是右RLN的喉入口,下邊界是無名動脈與氣管食管溝的交叉點(靠近右側(cè)肺尖胸膜),內(nèi)邊界是食道的邊緣,外邊界是頸總動脈的內(nèi)緣,深達(dá)頸深筋膜(椎前筋膜)。VIb區(qū)淋巴結(jié)解剖空間狹窄,完整解剖該區(qū)域的淋巴及脂肪組織可導(dǎo)致多種并發(fā)癥,例如RLN損傷、甲狀旁腺功能低下、胸膜破裂、乳糜漏等。超聲作為術(shù)前評估甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的首選檢查方式,但是對CLNM敏感度不高(30.0%~35.3%)[31-32],主要是因為超聲無法探測深部解剖結(jié)構(gòu),無法明確檢測到淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移[33],而且受到檢測者經(jīng)驗與檢測設(shè)備等因素的影響。由于VIb區(qū)淋巴結(jié)位置較深,表面大量脂肪組織,術(shù)前檢查難以預(yù)測其轉(zhuǎn)移情況,導(dǎo)致術(shù)后遺留或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)再次手術(shù)難度將更大。有研究者[30]認(rèn)為VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少,清掃難度大,并發(fā)癥多,因此不需要常規(guī)對VIb區(qū)淋巴結(jié)清掃。但是是否對VIb區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,應(yīng)該因患者而異,有必要進(jìn)一步探討VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,對術(shù)前評估有VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的患者行徹底的淋巴結(jié)清掃,特別是VIb區(qū)淋巴結(jié)的清掃。
相關(guān)研究[16-17,23,34-35]表明PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者年齡、性別,腫瘤直徑、多灶性、腫瘤位置、侵出包膜、腺外浸潤、合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及VIa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素相關(guān)(表1)。李志祥等[36]報道關(guān)于PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,cN1患者明顯高于cN0,但是cN0和cN1患者的VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(6.40% vs.2.86%)相似,cN0患者轉(zhuǎn)移率甚至更高,這反映了術(shù)前VIb區(qū)淋巴結(jié)難以預(yù)測,cN0或者cN1患者對VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素影響甚微。
表1 PTMC VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素研究比較Table1 Comparison of the risk factors for VIb level lymph node metastasis in PTMC
表1 PTMC VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素研究比較(續(xù))Table1 Comparison of the risk factors for VIb level lymph node metastasis in PTMC (continued)
PTMC患者的性別和年齡是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素,Li等[17]在多因素分析中,指出男性是影響PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,大量研究[16,35,37]都顯示男性是VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,雖然男性患者較女性發(fā)病率較低,但往往侵襲性更高。患者年齡<45歲也是PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一項危險因素[16-17,35],然而PTC患者年齡<45歲被認(rèn)為預(yù)后良好,美國癌癥聯(lián)合會(第7版)TNM分期系統(tǒng)將大多年齡<45歲的患者分為I期[14],這一有趣的現(xiàn)象在學(xué)術(shù)界并沒有明確的解釋,筆者認(rèn)為可能是由于PTMC患者即使出現(xiàn)VIb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,也不會影響到患者預(yù)后。然而也有研究[23,34]證明VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者性別、年齡無關(guān),這可能是由于研究樣本量少,存在選擇偏倚造成的。
目前,大量研究[16-17,23,35]報道腫瘤直徑是影響PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素之一,較多研究認(rèn)為腫瘤直徑>0.5 cm[12-13,30]是危險因素,而萬福強(qiáng)等[16]的研究是以腫瘤直徑0.8 cm作為截點。研究[8,10,38]認(rèn)為發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑>0.5 cm是cN0 PTMC患者發(fā)生CLNM的危險因素。馬文卿等[11]根據(jù)受試者工作特征曲線下面積評價,得出影響PTMC患者CLNM的腫瘤直徑最佳截斷值為0.575 cm。筆者建議將腫瘤直徑0.5 cm作為cN0 PTMC VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素評估的閾值。多灶性是PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的另一個獨立危險因 素[16-17,23],同樣大量研究[37,39]證實多灶性是PTC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,也是PTMC患者CLNM的危險因素[38,40]。Li等[17]研究指出在所有cN0 PTMC發(fā)生VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中腫瘤位于右側(cè)腺體上級中部的患者占比最多(17.2%),劉文等[35]研究也證實了腫瘤位于右側(cè)腺體腺體上級時,VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高,是VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。
大量研究[16-17,23]指出PTMC VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤侵出包膜有關(guān),同樣PTC VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也與其相關(guān)[30,37,39]。劉文等[35]報道腺外浸潤是PTMC VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,并建議對術(shù)中見腺外浸潤的患者行更為徹底的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,尤其要對VIb區(qū)淋巴結(jié)清掃得干凈徹底;方鐵等[39]研究指出cN0 PTC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也與腺外浸潤相關(guān)。
劉文等[35]報道PTMC患者合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,而VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與合并橋本氏甲狀腺炎無關(guān)[23,30,35]。鄭荊洲 等[12]報道PTMC患者合并橋本氏甲狀腺炎是側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,但與CLNM無關(guān)。
PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與VIa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[16,34-35],劉文等[35]報道當(dāng)VIa淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過2枚時,VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險將升高 8.4倍,萬富強(qiáng)等[16]報道VIa淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3枚是VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險因素。相關(guān)研究[35,41]報道右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,Luo等[37]報道PTC在有右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下VIb區(qū)轉(zhuǎn)移率為52.63%,相反情況下VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.40%。然而國內(nèi)外指南與專家共識對cN0的PTMC患者不進(jìn)行預(yù)防性的側(cè)頸淋巴結(jié)清掃[6,15],因而cN0 PTMC患者右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不作為VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。
cN0 PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床上具有十分重要的意義,目前相關(guān)研究尚少,且都是單中心的回顧性研究,缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)。cN0 PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素可能包含男性、年齡<45歲、腫瘤直徑>0.5 cm、腫瘤位于右側(cè)腺體上級、多灶性、侵出包膜、腺外浸潤、合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、VIa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PTMC患者VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素需進(jìn)一步的大樣本、多中心的前瞻性研究證實。