賓松濤 王繼 譚力 吳澄清 王艷春 李明

氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)主要指MTB侵入氣管、支氣管的黏膜和黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜而發(fā)生的管壁結(jié)核病變[1]。TBTB是肺結(jié)核的特殊臨床類(lèi)型，在兒童活動(dòng)性肺結(jié)核中發(fā)病率為41%～63%[2]。TBTB患兒少有低熱、盜汗、喘息、氣促等典型臨床表現(xiàn)，常被誤診為支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、支原體肺炎、支氣管哮喘等[3]。TBTB因支氣管內(nèi)覆蓋壞死組織，局部缺氧呈酸性，影響藥物在病變組織的滲透，僅行單純?nèi)砜菇Y(jié)核治療，不僅治療時(shí)間長(zhǎng)，而且治療效果差，最終只能在病情穩(wěn)定后切除病變肺葉[4]。支氣管鏡在TBTB的診斷和治療中具有非常重要的地位，筆者總結(jié)歸納昆明市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科診斷及治療的TBTB患兒資料，探討其臨床應(yīng)用的價(jià)值及安全性。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2018年1月至2019年10月于昆明市兒童醫(yī)院住院，并進(jìn)行支氣管鏡診斷和介入治療的11例TBTB患兒。其中，男8例，女3例；年齡范圍1個(gè)月至12歲，中位年齡為5.7歲；7例有與活動(dòng)性結(jié)核病患者的接觸史。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]，研究對(duì)象先通過(guò)影像學(xué)檢查，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，γ干擾素釋放試驗(yàn)，痰液、胃液查MTB及培養(yǎng)；可疑者再經(jīng)過(guò)支氣管鏡鏡下觀(guān)察其特異性改變并對(duì)活檢組織進(jìn)行病理檢查，最終確診。研究對(duì)象在非緊急情況下先行抗結(jié)核藥物治療2周后再行支氣管鏡介入治療；其中，10例經(jīng)電子支氣管鏡行鉗夾術(shù)、冷凍治療術(shù)治療，1例經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)及鈥激光、冷凍治療；術(shù)前均征得患兒家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書(shū)。

二、支氣管鏡診斷

患兒均在鎮(zhèn)靜、局麻下進(jìn)行支氣管鏡檢查[6]。支氣管鏡經(jīng)鼻腔-咽部-喉部-聲門(mén)進(jìn)入氣管后依次檢查氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管，重點(diǎn)觀(guān)察管壁外壓性改變、瘢痕性狹窄性改變(圖1)、潰瘍壞死性改變(圖2)、干酪樣壞死物破潰性改變(圖3)、肉芽增生性改變(圖4)等典型TBTB的鏡下特征。在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)典型病變時(shí)，鉗夾組織進(jìn)行病理檢查。待病理檢查確診且經(jīng)抗結(jié)核藥物治療2周后再行介入治療。

三、介入治療

1.管壁外壓性改變：因管腔受壓程度達(dá)75%左右時(shí)，目前除放置支架外，尚無(wú)有效的治療方法[7]。權(quán)衡利弊后未予支架置入治療者需定期進(jìn)行支氣管鏡復(fù)查。

2.瘢痕性狹窄性改變：患兒行靜脈復(fù)合麻醉+喉罩通氣。支氣管鏡經(jīng)喉罩到達(dá)內(nèi)膜結(jié)核所在部位，噴利多卡因及腎上腺素。待麻醉平穩(wěn)后：(1)鈥激光的功率設(shè)定在8 W，將氧濃度降至40%以下，光纖通過(guò)工作孔道到達(dá)瘢痕處，在瘢痕的12、3及9鐘點(diǎn)方向等3個(gè)部位進(jìn)行瘢痕松解。因鈥激光操作時(shí)間短、操作范圍小，只會(huì)產(chǎn)生少許煙霧，局部基本沒(méi)有出血。(2)瘢痕經(jīng)松解后，球囊可順利通過(guò)狹窄處，打開(kāi)球囊對(duì)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張的過(guò)程中，密切監(jiān)視血氧飽和度及患兒口唇顏色。每次擴(kuò)張前充分給予足夠的氧儲(chǔ)備，一般擴(kuò)張3次，每次擴(kuò)張時(shí)間約1 min。(3)用活檢鉗清理被松解及撕裂的瘢痕，如果氣管壁上殘留清理不掉且較厚的瘢痕，需再次用鈥激光將其松解后再清理。這時(shí)管壁上會(huì)有較多的新鮮肉芽組織及少量出血，采用1∶10 000腎上腺素噴灑進(jìn)行止血處理。(4)冷凍治療新鮮肉芽，原則上冷凍氣管環(huán)的12、1：30、3、9及10：30鐘點(diǎn)方向。一個(gè)點(diǎn)冷凍2次，每次約30 s。經(jīng)治療后狹窄部位會(huì)較前明顯改善。最后經(jīng)支氣管鏡噴灑布地奈德0.5 mg。術(shù)后密切觀(guān)察患兒呼吸頻率、異常呼吸、心率及血氧飽和度。給予必要的抗感染治療及布地奈德霧化。3 d后再行支氣管鏡術(shù)，用活檢鉗清理局部壞死物以避免氣道阻塞。之后定期行支氣管鏡復(fù)查。

3.肉芽增生性及干酪樣壞死物破潰性改變：患兒行靜脈復(fù)合麻醉+喉罩通氣。支氣管鏡經(jīng)喉罩到達(dá)內(nèi)膜結(jié)核所在部位，噴利多卡因及腎上腺素。待麻醉平穩(wěn)后，用活檢鉗對(duì)肉芽增生組織及干酪樣壞死物進(jìn)行廣泛徹底的鉗夾清理，體積較大且冷凍探頭能觸及的病灶部位可將其冷凍后取出。清理肉芽增生組織會(huì)有少量出血，可用1∶10 000腎上腺素噴灑進(jìn)行止血處理。鉗夾時(shí)盡量鉗夾到支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病灶。待氣管通暢后用含0.05 g異煙肼的生理鹽水對(duì)肺段進(jìn)行灌洗治療，最后在病灶處噴灑0.05 g異煙肼治療。視患兒情況制定下次手術(shù)時(shí)間，一般為間隔1～4周。每例患兒治療2～5次。

4.療效判斷[4]：支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管支氣管黏膜病變完全消失或有瘢痕為顯效；病變吸收≥1/2為有效；病變?cè)龆酁閻夯?視為無(wú)效)。

結(jié) 果

1.鏡下形態(tài)學(xué)改變：肉芽增生性改變3例；干酪樣壞死物破潰性改變8例，其中1例并發(fā)瘢痕性狹窄。

2.病變分布：右上葉4例，左上葉2例；左主支氣管1例；右中間支氣管2例；右中葉3例。其中1例為右上葉和右中葉的多發(fā)性支氣管結(jié)核。

3.病理檢查：11例取出組織標(biāo)本送病理檢查，均有干酪樣壞死、肉芽腫性改變等結(jié)核病病理表現(xiàn)，其中6例抗酸染色陽(yáng)性。

4.支氣管肺泡沖洗液檢查：涂片抗酸染色陽(yáng)性2例；MTB培養(yǎng)陽(yáng)性2例。

5.治療效果：根據(jù)患兒病情制定抗結(jié)核用藥方案，全程督導(dǎo)，對(duì)于耐藥者采用二線(xiàn)抗結(jié)核治療方案。患兒支氣管鏡聯(lián)合治療2～6次/例，11例經(jīng)介入治療的患兒全部治療有效。術(shù)中及術(shù)后患兒均無(wú)發(fā)生氣道痙攣、大出血、氣胸、肺部繼發(fā)感染、結(jié)核擴(kuò)散等并發(fā)癥。典型患兒見(jiàn)圖5～12。

圖1～4 兒童氣管支氣管結(jié)核支氣管鏡下病變形態(tài)。圖1示瘢痕性狹窄性改變；圖2示潰瘍壞死性改變；圖3示干酪樣壞死物破潰性改變；圖4示肉芽增生性改變 圖5～8 患兒，男，8歲，左肺上葉尖后段支氣管結(jié)核行支氣管鏡介入治療。圖5示活檢鉗鉗取干酪樣壞死物；圖6示凍取干酪樣壞死物；圖7示壞死物取出后的潰瘍面；圖8示經(jīng)2次介入治療后復(fù)查，已治愈 圖9～12 患兒，男，5歲，多發(fā)性支氣管結(jié)核行支氣管鏡介入治療。圖9示右肺上葉后段干酪樣壞死物；圖10示右肺上葉治愈后；圖11示右肺中葉干酪樣壞死物；圖12示右肺中葉治愈后

討 論

兒童TBTB的診斷較為困難，易誤診。本組患兒中抗酸染色和MTB培養(yǎng)陽(yáng)性者均較少，使得TBTB在診斷上受到更多局限；應(yīng)用支氣管鏡檢查聯(lián)合活檢組織病理檢查明顯提高了診斷率。兒童呼吸道相對(duì)狹窄，易阻塞，單純抗結(jié)核藥物治療效果不佳，病情遷延不愈。肉芽增生性改變及干酪樣壞死物破潰性改變是TBTB結(jié)核性損傷的明顯期和病變的可逆性階段。如果此時(shí)不給予有效的干預(yù)治療，可使分泌物引流不暢導(dǎo)致混合感染，以及發(fā)生MTB在鄰近的氣管內(nèi)播散、肺不張等并發(fā)癥，更為嚴(yán)重的是可造成氣管、支氣管管腔不可逆狹窄甚至閉塞[8]；而瘢痕狹窄型TBTB的氣道閉塞將造成末梢肺葉和肺段不張，導(dǎo)致通氣功能不良及通氣血流比例失調(diào)，最終需要肺葉切除。

介入治療彌補(bǔ)了全身化療療效差的問(wèn)題，也避免了外科手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。TBTB介入治療的目的是恢復(fù)氣道通暢，具體方法是根據(jù)鏡下的具體改變，選擇單一或者聯(lián)合的方法。(1)鉗取術(shù)治療：應(yīng)用與內(nèi)鏡工作孔道相匹配的鉗子鉗除氣道管腔內(nèi)外源性異物、增生組織及壞死物等。對(duì)于清除較小的肉芽增生及干酪樣壞死物，應(yīng)用活檢鉗靈活、方便、快捷；對(duì)于較大的病灶，單獨(dú)應(yīng)用活檢鉗效率低，將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。操作時(shí)對(duì)較韌的組織切勿暴力鉗夾，避免傷及氣道軟骨；鉗夾干酪樣壞死物的基底部時(shí)，不應(yīng)鉗夾過(guò)深，避免造成氣管支氣管瘺。(2)經(jīng)支氣管鏡冷凍治療：適用于肉芽增殖型、淋巴結(jié)瘺型、瘢痕狹窄型TBTB[5]。由于冷凍探頭直徑的限制及不能彎曲的因素，1歲以?xún)?nèi)及部分段支氣管結(jié)核的患者無(wú)法進(jìn)行操作。冷凍時(shí)每次冷凍時(shí)間約為30 s，可將較大塊的干酪樣壞死物冷凍后取出來(lái)。冷凍治療除了凍取壞死物外還有凍融的治療作用。對(duì)于大塊的病灶，用冷凍治療效率高，治療效果好。但應(yīng)注意凍取壞死物后容易引起大出血、氣道痙攣，以及長(zhǎng)時(shí)間冷凍可導(dǎo)致氣道凍傷，特別是氣管內(nèi)冷凍治療后48 h內(nèi)壞死脫落物容易引起氣管阻塞、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。(3)鈥激光治療：利用熱效應(yīng)使組織出現(xiàn)凝固、碳化、氣化而消除結(jié)核肉芽組織。經(jīng)支氣管鏡鈥激光治療兒童TBTB可取得較好的治療效果[4，9]。因考慮到熱治療的并發(fā)癥，此外對(duì)于重度狹窄管腔走向不明的病變，鈥激光的使用存在很大的穿孔后出血風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)本組患兒的治療只用于瘢痕性狹窄開(kāi)口部位的松解。使用鈥激光治療時(shí)需要平行于管腔貼著瘢痕面，避免打到正常組織引起氣管穿孔、軟骨環(huán)破壞塌陷；一定要把氧濃度降到40%以下，否則有氣道燃燒的風(fēng)險(xiǎn)；還應(yīng)充分做好個(gè)人防護(hù)，防止肉芽組織及干酪樣壞死物氣化彌散至空氣中而吸入感染。(4)球囊擴(kuò)張術(shù)治療：適用于TBTB引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側(cè)肺末梢無(wú)損毀[6]。球囊導(dǎo)管經(jīng)支氣管鏡到達(dá)狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張?zhí)幍臍獾喇a(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷恢復(fù)時(shí)被纖維組織覆蓋，從而達(dá)到擴(kuò)張管腔的目的[10]。國(guó)內(nèi)外研究均報(bào)道過(guò)球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核瘢痕性狹窄的積極作用[4，10-11]。球囊擴(kuò)張應(yīng)注意氣管狹窄及距隆突較近部位主支氣管狹窄擴(kuò)張時(shí)主氣道是否通暢，肺部通氣功能是否受到影響[5]。球囊直徑及長(zhǎng)度的選擇要參考?xì)獾乐亟ǖ男枰?，選擇適宜的球囊直徑及長(zhǎng)度，避免治療效果不佳或者出現(xiàn)并發(fā)癥。

本組11例TBTB患兒在全身抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合介入治療，同時(shí)還應(yīng)用了局部多點(diǎn)給藥的方法治療。局部多點(diǎn)給藥是經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物，使藥物直接達(dá)到病灶區(qū)域，提高局部組織的藥物濃度，以有效起到殺菌、抑菌效果，促進(jìn)氣道內(nèi)病灶吸收和減少并發(fā)癥。本組患兒用了含0.05 g異煙肼的生理鹽水對(duì)病變肺段進(jìn)行灌洗治療，并在病灶處噴灑0.05 g異煙肼治療，取得了良好的治療效果。然而，目前氣道內(nèi)給藥多屬于成人結(jié)核病的臨床經(jīng)驗(yàn)治療與探討，在兒科尚缺乏依據(jù)。

綜上所述，本次研究顯示，TBTB患兒經(jīng)支氣管鏡介入治療可達(dá)到解除氣道阻塞、加速病灶吸收，促進(jìn)組織再生和修復(fù)的效果，且并發(fā)癥少，安全性高，有推廣價(jià)值。