成君 劉劍君

學校結(jié)核病防控一直是我國結(jié)核病防治工作的重點，隨著各項防控措施的規(guī)范化實施和在各級各類學校的全面開展，學生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平得到提升[1]；但是，聚集性疫情乃至學校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生[2]。利用監(jiān)測系統(tǒng)開展學校結(jié)核病疫情的主動監(jiān)測和自動預警，可盡早提供疫情信息，及時采取處置措施，將學校結(jié)核病的危害程度降至最低。學校肺結(jié)核單病例預警工作自2018年7月納入《國家傳染病自動預警系統(tǒng)》以來，對學校肺結(jié)核單病例預警發(fā)揮了重要的作用，使學校結(jié)核病疫情處置更為迅速，減少了學校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的數(shù)量。

學校結(jié)核病疫情及特點

2008—2018年，我國(不包括我國港澳臺地區(qū)，下同)結(jié)核病整體疫情呈逐年下降趨勢，全人群肺結(jié)核報告發(fā)病率從2008年的103.13/10萬降至2018年的59.27/10萬，下降幅度達42.72%。學生的肺結(jié)核報告發(fā)病率約為全人群的1/3～1/4，但同期的學生肺結(jié)核報告發(fā)病率出現(xiàn)先下降后上升的趨勢，2008年為27.92/10萬， 2015年降至13.30/10萬，其后逐年升高至2018年的17.97/10萬；這也使得學生肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)在全部肺結(jié)核患者中的比率呈現(xiàn)同樣的變化趨勢[1,3]。詳見圖1和圖2。

數(shù)據(jù)來源：《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》《中國統(tǒng)計年鑒》圖1 2008—2018年我國全人群和學生肺結(jié)核報告發(fā)病率

數(shù)據(jù)來源：《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》《中國統(tǒng)計年鑒》圖2 2008—2018年我國學生肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)占全人群肺結(jié)核患者的比率

近3年來學生的肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)逐年升高，與我國大力加強學校結(jié)核病防控工作、多措并舉提高了學校肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率有關(guān)。盡管學生的肺結(jié)核疫情水平呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢，但其基本特征不變[1]：學生肺結(jié)核報告發(fā)病率西部最高、東部最低，西部地區(qū)報告發(fā)病率上升速度快于中、東部地區(qū)；每年有2個報告發(fā)病高峰，分別是3—4月份和9月份；高中階段的患者例數(shù)構(gòu)成比最高，超過40%；患者例數(shù)最多的年齡為17歲[1]。

學校結(jié)核病的監(jiān)測和預警

1992年以來，新發(fā)傳染病的出現(xiàn)使許多國家和國際組織開始主動恢復和改善傳染病監(jiān)測和控制工作；1995年召開的世界衛(wèi)生大會極力主張應(yīng)加強傳染病監(jiān)測[4]，以鑒定新發(fā)傳染病。我國于2004 年啟用了基于互聯(lián)網(wǎng)的《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)了包括肺結(jié)核在內(nèi)的法定傳染病報告的個案電子化，報告及時性得到明顯提高[5]。這一監(jiān)測系統(tǒng)的建立和應(yīng)用，使學校肺結(jié)核的監(jiān)測和預警成為可能。

一、學校結(jié)核病監(jiān)測

(一)通過《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》開展以患者為對象的監(jiān)測

《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》(NationalNotifiableDiseaseReportSystem，NNDRS)是《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》中一個重要的子系統(tǒng)，肺結(jié)核作為法定報告的乙類傳染病之一，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者和疑似患者的24 h內(nèi)在該系統(tǒng)中進行以個案為基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)報告，這也是獲得我國各類傳染病報告發(fā)病率的主要數(shù)據(jù)來源。在要求填寫的《中華人民共和國傳染病報告卡》(以下簡稱“《傳染病報告卡》”)里，人群分類細分為多個類別，其中含有幼托兒童、學生和教師，當患者為學生或幼托兒童時須填報其所在學校/幼托機構(gòu)全稱及班級名稱[6-7]。

疾病預防控制機構(gòu)(簡稱“疾控機構(gòu)”)相關(guān)人員通過瀏覽轄區(qū)內(nèi)報告的肺結(jié)核患者/疑似患者的《傳染病報告卡》，依據(jù)《傳染病報告卡》中的人群分類進行篩選，即可在學?；颊?疑似患者診斷的當天獲得患者信息，及時開展學校結(jié)核病疫情處置，并通過長期監(jiān)測獲得當?shù)貙W校肺結(jié)核疫情及其變化趨勢。

(二)通過《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》開展以事件為對象的監(jiān)測

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》(EmergencyPublicReportingSystem，EPRS)是《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》中另一個重要的子系統(tǒng)，其是以多類國家法定報告?zhèn)魅静〉耐话l(fā)公共衛(wèi)生事件報告為基礎(chǔ)的管理信息系統(tǒng)，于2004年1月1日啟用，用于重大傳染病疫情及其他公共衛(wèi)生事件的綜合監(jiān)測，是獲知各類傳染病突發(fā)事件的信息渠道。獲得突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的責任報告單位和責任報告人，需在2 h內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報并向政府報告，實現(xiàn)了縣(區(qū))級疾控機構(gòu)直接以事件為單位對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行網(wǎng)上報告等功能，滿足了四級疾控機構(gòu)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件連續(xù)、系統(tǒng)的動態(tài)監(jiān)測[8]，為及時組織采取響應(yīng)措施、啟動應(yīng)急響應(yīng)提供了條件。

一所學校在同一學期內(nèi)發(fā)生10例及以上有流行病學關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者，或出現(xiàn)結(jié)核病死亡患者時，學校所在地的縣級衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查和公共衛(wèi)生風險評估結(jié)果，判斷為突發(fā)公共衛(wèi)生事件者需在《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》中進行報告。疾控機構(gòu)相關(guān)人員通過瀏覽《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》，可及時獲得新報告的學校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息，追蹤已報告的突發(fā)事件的處置情況，并可掌握當?shù)赝话l(fā)事件的動態(tài)變化。

除通過上述兩個信息系統(tǒng)進行結(jié)核病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測外，還可利用媒體線索進行疫情信息的補充收集?？赏ㄟ^設(shè)置學校結(jié)核病相關(guān)的關(guān)鍵詞，利用搜索引擎、新聞報道、自媒體等進行定期人工檢索，或利用輿情軟件定向收集輿情信息，實現(xiàn)動態(tài)的全網(wǎng)輿情自動化采集和信息分類，及時發(fā)現(xiàn)和核實與學校肺結(jié)核疫情相關(guān)的信息。

二、學校肺結(jié)核單病例預警

基于互聯(lián)網(wǎng)的《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》的啟用為傳染病暴發(fā)早期預警技術(shù)研發(fā)和應(yīng)用提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。為提高全國各級疾控機構(gòu)、尤其是基層早期發(fā)現(xiàn)與識別傳染病暴發(fā)和流行的能力，在科技部和原衛(wèi)生部的支持下，中國疾控中心于2004年啟動了《傳染病自動預警信息系統(tǒng)》的研發(fā)。在經(jīng)歷了多個階段的研發(fā)和試點后，于2008年4月21日在全國范圍內(nèi)正式將《傳染病自動預警信息系統(tǒng)》(ChinaInfectiousDiseasesAutomated-alertandResponseSystem，CIDARS)系統(tǒng)投入運行[9]。

該預警系統(tǒng)是以《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》為基礎(chǔ)，通過采用數(shù)學算法，及時發(fā)現(xiàn)疾病異常增加或聚集的信號，并發(fā)送給所在縣(區(qū))疾控機構(gòu)的監(jiān)測人員，實現(xiàn)預警信號響應(yīng)結(jié)果的報告與查看功能。目前的預警系統(tǒng)是以縣(區(qū))為單位來進行異常探測的，空間范圍較大；但幼托兒童、學生和教師人群在《傳染病報告卡》中錄入了單位信息，可將這一人群傳染病的基本預警單元精確到學校，大幅提高預警系統(tǒng)的準確性。該預警系統(tǒng)還可將預警信號的發(fā)送和響應(yīng)按照單位進行統(tǒng)計，使對學校肺結(jié)核進行單病例預警成為可能[10]。

為加強學校肺結(jié)核疫情處置工作，2018年7月上旬中國疾控中心將學校肺結(jié)核單病例預警納入《傳染病自動預警信息系統(tǒng)》，其運行流程基本遵循預警系統(tǒng)的程序，分為預警信號的發(fā)送、預警信號初步核實和現(xiàn)場調(diào)查確認3 個步驟[11]，但在后2個環(huán)節(jié)的工作內(nèi)容上有差異。預警系統(tǒng)對肺結(jié)核預警采用固定閾值法，以年齡為“3～24歲”、或人群分類為“學生”或“教師”或“幼托兒童”的肺結(jié)核報告患者(包括臨床診斷病例、確診病例)進行單病例預警。預警信號以手機短信的方式發(fā)送至患者現(xiàn)住址所在地的縣(區(qū))級疾控機構(gòu)指定人員，需在24 h內(nèi)核實患者的人群分類，判斷是否為疑似事件。在學校肺結(jié)核單病例預警工作中，“疑似事件”指的是被核查人員的人群分類確定為“學生”或“教師”或“幼托兒童”。

學生隱瞞身份、醫(yī)療機構(gòu)報告不規(guī)范是學校肺結(jié)核聚集性疫情發(fā)生的一個重要原因[2]；而學校肺結(jié)核單病例預警工作中的預警信號核實，可確認就診時瞞報或謊報學生身份的肺結(jié)核患者，提高對學校傳染性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時性與敏感度，及早發(fā)現(xiàn)學校可能的傳染源，及時規(guī)范開展疫情處置，減少肺結(jié)核在校園內(nèi)的傳播。這在實際工作中已經(jīng)發(fā)揮了積極的作用[12]。

三、學校肺結(jié)核單病例預警實施效果

(一)總體運行情況

自2018年7月6日上線以來，截至2019年12月 31日，全國共發(fā)出學校肺結(jié)核單病例預警信號389 568條，每季度的預警信號數(shù)量在60 000～70 000條左右，以第三季度為最高(表1)。

從信號的響應(yīng)看，共響應(yīng)信號380 529條，總體響應(yīng)率為97.7%，每季度基本均維持在該水平；從響應(yīng)及時性上看，24 h內(nèi)響應(yīng)的信號占所有響應(yīng)信號的90.4%，有將近10%的預警信號超出了系統(tǒng)要求的24 h之內(nèi)完成響應(yīng)的時間要求；響應(yīng)中位時間為2.3 h，但有近10條預警信號的響應(yīng)時間超過340 d。

表1 不同時間段我國學校肺結(jié)核單病例預警信號及響應(yīng)情況

注表1數(shù)據(jù)來自于《傳染病自動預警信息系統(tǒng)》；24 h內(nèi)響應(yīng)比率=24 h內(nèi)響應(yīng)信號數(shù)/總體響應(yīng)信號數(shù)×100%；a：預警信號響應(yīng)時間為偏態(tài)分布，采用“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”表示

2019年的信號響應(yīng)率和響應(yīng)及時性均優(yōu)于2018年，且2019年的響應(yīng)率和不同時間段24 h內(nèi)響應(yīng)信號比率均呈現(xiàn)上升趨勢。2019年信號響應(yīng)中位時間較2018年縮短1 h。

(二)對學生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響

預警系統(tǒng)上線后，各級疾控機構(gòu)加強了對學齡期患者的信息核實，提高了學生患者的監(jiān)測靈敏度。通過對近20個縣(區(qū))的預警信息核實數(shù)據(jù)進行分析，在所收到的4 060條預警信號里，3～24歲非學生的預警信號有2 098條(占51.7%)；經(jīng)信息核實后，2 098名中有324名的人群分類應(yīng)為學生，誤登率達15.4%。這一比例在各地差距較大，部分縣(區(qū))為0，即醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在接診時已核實學生患者身份；而在個別縣(區(qū))，誤登率超過了50%。

(三)對學校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情處置的影響

預警系統(tǒng)的上線使用為學校結(jié)核病聚集性疫情的處置爭取了時間。從疾控機構(gòu)開展肺結(jié)核患者密切接觸者的篩查工作上看，指示病例確診至開展密切接觸者篩查的時間間隔從預警系統(tǒng)上線前的平均19.8 d縮短為11.8 d，最長時間間隔從198 d縮短至76 d。且在預警系統(tǒng)上線后6個月，所有突發(fā)事件中的指示病例均通過預警信號發(fā)現(xiàn)(即所有事件中的指示病例在第一次上報《傳染病報告卡》時其人群分類即填報為“學生”)。同時，學校結(jié)核病突發(fā)事件數(shù)量也明顯減少(表2)。

四、預警系統(tǒng)數(shù)據(jù)的利用

預警信號的響應(yīng)和信息核實工作是逐一進行的，核實后的人群分類真實性和可靠性大大提升。在開展學生人群的結(jié)核病主動監(jiān)測和預警工作時，縣(區(qū))級疾控機構(gòu)應(yīng)根據(jù)信息核查時使用的《學生年齡段/教師肺結(jié)核患者信息核查表》，每月統(tǒng)計一次本轄區(qū)報告的和現(xiàn)住址為本轄區(qū)的人群分類為“學生”和“教師”的肺結(jié)核患者信息。經(jīng)過初步的簡單分析，可獲得以下信息：

1.可及時發(fā)現(xiàn)在一定時期內(nèi)有多名學生/教師患者的疫情重點學校：對本轄區(qū)內(nèi)的學校，可按不同學校進行篩選，統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)各學校的患者數(shù)。統(tǒng)計時需注意識別學校名稱填寫不規(guī)范的情況，如對同一所學校，部分患者的單位填寫了學校全稱而其他患者單位僅填寫簡稱，或使用了同音字等，應(yīng)核實確認是否為同一學校。對部分在校學生眾多(可達幾萬至十幾萬名)的大學，應(yīng)細分后按照學院等進行匯總統(tǒng)計。如果發(fā)現(xiàn)同一學校(校區(qū))同一學期內(nèi)報告3例及以上肺結(jié)核患者，疾控機構(gòu)應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果分析患者之間的流行病學關(guān)聯(lián)。確定有流行病學關(guān)聯(lián)的，應(yīng)向同級衛(wèi)生健康行政部門、上級疾控機構(gòu)和學校報告、反饋。

2.可獲得本轄區(qū)學生/教師肺結(jié)核患者的真實數(shù)量并了解學校結(jié)核病防控相關(guān)的工作質(zhì)量：核實后的數(shù)據(jù)可顯示學生不同年齡段的患者中真正是學生的患者比例，并可通過分析預警信號中人群分類為其他的患者在核實信息后身份的變化情況，初步了解轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的傳染病報告質(zhì)量，以及轄區(qū)內(nèi)學校的結(jié)核病防治健康教育工作的開展情況和效果，發(fā)現(xiàn)隱瞞患者學生身份的高風險學校和未嚴格執(zhí)行傳染病信息報告管理規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，為強化督導、提高轄區(qū)內(nèi)的學校結(jié)核病防控工作水平提供新的思路。

表2 不同時間段預警系統(tǒng)上線前后學校結(jié)核病突發(fā)事件情況比較

注表2數(shù)據(jù)來自于《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》及相關(guān)報告。a：學校肺結(jié)核單病例預警信號覆蓋了3～24歲所有職業(yè)的肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者，其中包含人群分類不是“學生”的患者；疾控機構(gòu)進行信息核實后，如確認其真實的人群分類應(yīng)為“學生”，則需在預警信號響應(yīng)時勾選為“疑似事件”，并在傳染病報告信息管理系統(tǒng)中修改其人群分類為“學生”，以便于及時開展學校疫情處置，真實反映學生肺結(jié)核報告發(fā)病狀況。核查前指示病例的人群分類情況反映了《傳染病報告卡》的填報規(guī)范性。b：“-”表示這些突發(fā)事件發(fā)生在預警系統(tǒng)上線之前，不涉及預警信號相關(guān)內(nèi)容。c：2018年7—12月上報的突發(fā)事件，部分指示病例的報告時間在預警系統(tǒng)上線之前

3.發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)非學校人群中肺結(jié)核患者的分布特征及其他高危的聚集場所：對于預警信息核實后排除了學生和教師身份的肺結(jié)核患者，可結(jié)合《傳染病報告卡》上的個人信息，分析轄區(qū)內(nèi)校園外青少年人群的肺結(jié)核高發(fā)年齡、高發(fā)職業(yè)等信息，為有針對性地制定當?shù)氐慕Y(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)策略提供參考。如能在信息核查時增加其經(jīng)常停留的場所信息，還可能發(fā)現(xiàn)高危集體單位或聚集場所，為當?shù)夭扇【C合防控措施、降低疫情提供信息。

展 望

利用《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》進行法定報告?zhèn)魅静〉谋O(jiān)測，并對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析已成為基層疾控機構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)學校肺結(jié)核散發(fā)疫情和聚集性疫情的主要方式。而基于監(jiān)測系統(tǒng)的預警系統(tǒng)，因其對傳染性疾病患者發(fā)現(xiàn)的及時性與高敏感度，以及預警的自動化所帶來的便利性，而為基層疾控機構(gòu)廣泛使用。雖然預警的方法與閾值還應(yīng)進一步調(diào)整優(yōu)化，并增加方法的靈活性，但其輔助基層疾控機構(gòu)早期發(fā)現(xiàn)可能的傳染病暴發(fā)的作用已得以證實，在學校結(jié)核病防治領(lǐng)域的應(yīng)用效果也已初現(xiàn)。

作為慢性傳染性疾病，肺結(jié)核具有與急性傳染病不同的特點，在目前以急性傳染性疾病暴發(fā)預警為主的《傳染病自動預警信息系統(tǒng)》，還需要通過更多的實踐加以逐步完善，使學校肺結(jié)核單病例預警能適應(yīng)不同狀況地區(qū)的工作需求，并逐步探索對當?shù)貙W校結(jié)核病流行趨勢的分析和聚集性疫情的預測預警。