成君 劉劍君

學(xué)校結(jié)核病防控一直是我國結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)，隨著各項(xiàng)防控措施的規(guī)范化實(shí)施和在各級各類學(xué)校的全面開展，學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平得到提升[1]；但是，聚集性疫情乃至學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)有發(fā)生[2]。利用監(jiān)測系統(tǒng)開展學(xué)校結(jié)核病疫情的主動監(jiān)測和自動預(yù)警，可盡早提供疫情信息，及時(shí)采取處置措施，將學(xué)校結(jié)核病的危害程度降至最低。學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警工作自2018年7月納入《國家傳染病自動預(yù)警系統(tǒng)》以來，對學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警發(fā)揮了重要的作用，使學(xué)校結(jié)核病疫情處置更為迅速，減少了學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的數(shù)量。

學(xué)校結(jié)核病疫情及特點(diǎn)

2008—2018年，我國(不包括我國港澳臺地區(qū)，下同)結(jié)核病整體疫情呈逐年下降趨勢，全人群肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率從2008年的103.13/10萬降至2018年的59.27/10萬，下降幅度達(dá)42.72%。學(xué)生的肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率約為全人群的1/3～1/4，但同期的學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率出現(xiàn)先下降后上升的趨勢，2008年為27.92/10萬， 2015年降至13.30/10萬，其后逐年升高至2018年的17.97/10萬；這也使得學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)在全部肺結(jié)核患者中的比率呈現(xiàn)同樣的變化趨勢[1,3]。詳見圖1和圖2。

數(shù)據(jù)來源：《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》圖1 2008—2018年我國全人群和學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率

數(shù)據(jù)來源：《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》圖2 2008—2018年我國學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)占全人群肺結(jié)核患者的比率

近3年來學(xué)生的肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)逐年升高，與我國大力加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作、多措并舉提高了學(xué)校肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率有關(guān)。盡管學(xué)生的肺結(jié)核疫情水平呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢，但其基本特征不變[1]：學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率西部最高、東部最低，西部地區(qū)報(bào)告發(fā)病率上升速度快于中、東部地區(qū)；每年有2個報(bào)告發(fā)病高峰，分別是3—4月份和9月份；高中階段的患者例數(shù)構(gòu)成比最高，超過40%；患者例數(shù)最多的年齡為17歲[1]。

學(xué)校結(jié)核病的監(jiān)測和預(yù)警

1992年以來，新發(fā)傳染病的出現(xiàn)使許多國家和國際組織開始主動恢復(fù)和改善傳染病監(jiān)測和控制工作；1995年召開的世界衛(wèi)生大會極力主張應(yīng)加強(qiáng)傳染病監(jiān)測[4]，以鑒定新發(fā)傳染病。我國于2004 年啟用了基于互聯(lián)網(wǎng)的《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》，在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了包括肺結(jié)核在內(nèi)的法定傳染病報(bào)告的個案電子化，報(bào)告及時(shí)性得到明顯提高[5]。這一監(jiān)測系統(tǒng)的建立和應(yīng)用，使學(xué)校肺結(jié)核的監(jiān)測和預(yù)警成為可能。

一、學(xué)校結(jié)核病監(jiān)測

(一)通過《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》開展以患者為對象的監(jiān)測

《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》(NationalNotifiableDiseaseReportSystem，NNDRS)是《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中一個重要的子系統(tǒng)，肺結(jié)核作為法定報(bào)告的乙類傳染病之一，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者和疑似患者的24 h內(nèi)在該系統(tǒng)中進(jìn)行以個案為基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，這也是獲得我國各類傳染病報(bào)告發(fā)病率的主要數(shù)據(jù)來源。在要求填寫的《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》(以下簡稱“《傳染病報(bào)告卡》”)里，人群分類細(xì)分為多個類別，其中含有幼托兒童、學(xué)生和教師，當(dāng)患者為學(xué)生或幼托兒童時(shí)須填報(bào)其所在學(xué)校/幼托機(jī)構(gòu)全稱及班級名稱[6-7]。

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(簡稱“疾控機(jī)構(gòu)”)相關(guān)人員通過瀏覽轄區(qū)內(nèi)報(bào)告的肺結(jié)核患者/疑似患者的《傳染病報(bào)告卡》，依據(jù)《傳染病報(bào)告卡》中的人群分類進(jìn)行篩選，即可在學(xué)?；颊?疑似患者診斷的當(dāng)天獲得患者信息，及時(shí)開展學(xué)校結(jié)核病疫情處置，并通過長期監(jiān)測獲得當(dāng)?shù)貙W(xué)校肺結(jié)核疫情及其變化趨勢。

(二)通過《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》開展以事件為對象的監(jiān)測

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》(EmergencyPublicReportingSystem，EPRS)是《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中另一個重要的子系統(tǒng)，其是以多類國家法定報(bào)告?zhèn)魅静〉耐话l(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告為基礎(chǔ)的管理信息系統(tǒng)，于2004年1月1日啟用，用于重大傳染病疫情及其他公共衛(wèi)生事件的綜合監(jiān)測，是獲知各類傳染病突發(fā)事件的信息渠道。獲得突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任報(bào)告人，需在2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并向政府報(bào)告，實(shí)現(xiàn)了縣(區(qū))級疾控機(jī)構(gòu)直接以事件為單位對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行網(wǎng)上報(bào)告等功能，滿足了四級疾控機(jī)構(gòu)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件連續(xù)、系統(tǒng)的動態(tài)監(jiān)測[8]，為及時(shí)組織采取響應(yīng)措施、啟動應(yīng)急響應(yīng)提供了條件。

一所學(xué)校在同一學(xué)期內(nèi)發(fā)生10例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者，或出現(xiàn)結(jié)核病死亡患者時(shí)，學(xué)校所在地的縣級衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查和公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，判斷為突發(fā)公共衛(wèi)生事件者需在《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》中進(jìn)行報(bào)告。疾控機(jī)構(gòu)相關(guān)人員通過瀏覽《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》，可及時(shí)獲得新報(bào)告的學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息，追蹤已報(bào)告的突發(fā)事件的處置情況，并可掌握當(dāng)?shù)赝话l(fā)事件的動態(tài)變化。

除通過上述兩個信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)核病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測外，還可利用媒體線索進(jìn)行疫情信息的補(bǔ)充收集?？赏ㄟ^設(shè)置學(xué)校結(jié)核病相關(guān)的關(guān)鍵詞，利用搜索引擎、新聞報(bào)道、自媒體等進(jìn)行定期人工檢索，或利用輿情軟件定向收集輿情信息，實(shí)現(xiàn)動態(tài)的全網(wǎng)輿情自動化采集和信息分類，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和核實(shí)與學(xué)校肺結(jié)核疫情相關(guān)的信息。

二、學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警

基于互聯(lián)網(wǎng)的《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》的啟用為傳染病暴發(fā)早期預(yù)警技術(shù)研發(fā)和應(yīng)用提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。為提高全國各級疾控機(jī)構(gòu)、尤其是基層早期發(fā)現(xiàn)與識別傳染病暴發(fā)和流行的能力，在科技部和原衛(wèi)生部的支持下，中國疾控中心于2004年啟動了《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》的研發(fā)。在經(jīng)歷了多個階段的研發(fā)和試點(diǎn)后，于2008年4月21日在全國范圍內(nèi)正式將《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》(ChinaInfectiousDiseasesAutomated-alertandResponseSystem，CIDARS)系統(tǒng)投入運(yùn)行[9]。

該預(yù)警系統(tǒng)是以《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》為基礎(chǔ)，通過采用數(shù)學(xué)算法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病異常增加或聚集的信號，并發(fā)送給所在縣(區(qū))疾控機(jī)構(gòu)的監(jiān)測人員，實(shí)現(xiàn)預(yù)警信號響應(yīng)結(jié)果的報(bào)告與查看功能。目前的預(yù)警系統(tǒng)是以縣(區(qū))為單位來進(jìn)行異常探測的，空間范圍較大；但幼托兒童、學(xué)生和教師人群在《傳染病報(bào)告卡》中錄入了單位信息，可將這一人群傳染病的基本預(yù)警單元精確到學(xué)校，大幅提高預(yù)警系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。該預(yù)警系統(tǒng)還可將預(yù)警信號的發(fā)送和響應(yīng)按照單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使對學(xué)校肺結(jié)核進(jìn)行單病例預(yù)警成為可能[10]。

為加強(qiáng)學(xué)校肺結(jié)核疫情處置工作，2018年7月上旬中國疾控中心將學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警納入《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》，其運(yùn)行流程基本遵循預(yù)警系統(tǒng)的程序，分為預(yù)警信號的發(fā)送、預(yù)警信號初步核實(shí)和現(xiàn)場調(diào)查確認(rèn)3 個步驟[11]，但在后2個環(huán)節(jié)的工作內(nèi)容上有差異。預(yù)警系統(tǒng)對肺結(jié)核預(yù)警采用固定閾值法，以年齡為“3～24歲”、或人群分類為“學(xué)生”或“教師”或“幼托兒童”的肺結(jié)核報(bào)告患者(包括臨床診斷病例、確診病例)進(jìn)行單病例預(yù)警。預(yù)警信號以手機(jī)短信的方式發(fā)送至患者現(xiàn)住址所在地的縣(區(qū))級疾控機(jī)構(gòu)指定人員，需在24 h內(nèi)核實(shí)患者的人群分類，判斷是否為疑似事件。在學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警工作中，“疑似事件”指的是被核查人員的人群分類確定為“學(xué)生”或“教師”或“幼托兒童”。

學(xué)生隱瞞身份、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告不規(guī)范是學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情發(fā)生的一個重要原因[2]；而學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警工作中的預(yù)警信號核實(shí)，可確認(rèn)就診時(shí)瞞報(bào)或謊報(bào)學(xué)生身份的肺結(jié)核患者，提高對學(xué)校傳染性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性與敏感度，及早發(fā)現(xiàn)學(xué)?？赡艿膫魅驹?，及時(shí)規(guī)范開展疫情處置，減少肺結(jié)核在校園內(nèi)的傳播。這在實(shí)際工作中已經(jīng)發(fā)揮了積極的作用[12]。

三、學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警實(shí)施效果

(一)總體運(yùn)行情況

自2018年7月6日上線以來，截至2019年12月 31日，全國共發(fā)出學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警信號389 568條，每季度的預(yù)警信號數(shù)量在60 000～70 000條左右，以第三季度為最高(表1)。

從信號的響應(yīng)看，共響應(yīng)信號380 529條，總體響應(yīng)率為97.7%，每季度基本均維持在該水平；從響應(yīng)及時(shí)性上看，24 h內(nèi)響應(yīng)的信號占所有響應(yīng)信號的90.4%，有將近10%的預(yù)警信號超出了系統(tǒng)要求的24 h之內(nèi)完成響應(yīng)的時(shí)間要求；響應(yīng)中位時(shí)間為2.3 h，但有近10條預(yù)警信號的響應(yīng)時(shí)間超過340 d。

表1 不同時(shí)間段我國學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警信號及響應(yīng)情況

注表1數(shù)據(jù)來自于《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》；24 h內(nèi)響應(yīng)比率=24 h內(nèi)響應(yīng)信號數(shù)/總體響應(yīng)信號數(shù)×100%；a：預(yù)警信號響應(yīng)時(shí)間為偏態(tài)分布，采用“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”表示

2019年的信號響應(yīng)率和響應(yīng)及時(shí)性均優(yōu)于2018年，且2019年的響應(yīng)率和不同時(shí)間段24 h內(nèi)響應(yīng)信號比率均呈現(xiàn)上升趨勢。2019年信號響應(yīng)中位時(shí)間較2018年縮短1 h。

(二)對學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響

預(yù)警系統(tǒng)上線后，各級疾控機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了對學(xué)齡期患者的信息核實(shí)，提高了學(xué)生患者的監(jiān)測靈敏度。通過對近20個縣(區(qū))的預(yù)警信息核實(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在所收到的4 060條預(yù)警信號里，3～24歲非學(xué)生的預(yù)警信號有2 098條(占51.7%)；經(jīng)信息核實(shí)后，2 098名中有324名的人群分類應(yīng)為學(xué)生，誤登率達(dá)15.4%。這一比例在各地差距較大，部分縣(區(qū))為0，即醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在接診時(shí)已核實(shí)學(xué)生患者身份；而在個別縣(區(qū))，誤登率超過了50%。

(三)對學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情處置的影響

預(yù)警系統(tǒng)的上線使用為學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的處置爭取了時(shí)間。從疾控機(jī)構(gòu)開展肺結(jié)核患者密切接觸者的篩查工作上看，指示病例確診至開展密切接觸者篩查的時(shí)間間隔從預(yù)警系統(tǒng)上線前的平均19.8 d縮短為11.8 d，最長時(shí)間間隔從198 d縮短至76 d。且在預(yù)警系統(tǒng)上線后6個月，所有突發(fā)事件中的指示病例均通過預(yù)警信號發(fā)現(xiàn)(即所有事件中的指示病例在第一次上報(bào)《傳染病報(bào)告卡》時(shí)其人群分類即填報(bào)為“學(xué)生”)。同時(shí)，學(xué)校結(jié)核病突發(fā)事件數(shù)量也明顯減少(表2)。

四、預(yù)警系統(tǒng)數(shù)據(jù)的利用

預(yù)警信號的響應(yīng)和信息核實(shí)工作是逐一進(jìn)行的，核實(shí)后的人群分類真實(shí)性和可靠性大大提升。在開展學(xué)生人群的結(jié)核病主動監(jiān)測和預(yù)警工作時(shí)，縣(區(qū))級疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)信息核查時(shí)使用的《學(xué)生年齡段/教師肺結(jié)核患者信息核查表》，每月統(tǒng)計(jì)一次本轄區(qū)報(bào)告的和現(xiàn)住址為本轄區(qū)的人群分類為“學(xué)生”和“教師”的肺結(jié)核患者信息。經(jīng)過初步的簡單分析，可獲得以下信息：

1.可及時(shí)發(fā)現(xiàn)在一定時(shí)期內(nèi)有多名學(xué)生/教師患者的疫情重點(diǎn)學(xué)校：對本轄區(qū)內(nèi)的學(xué)校，可按不同學(xué)校進(jìn)行篩選，統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)各學(xué)校的患者數(shù)。統(tǒng)計(jì)時(shí)需注意識別學(xué)校名稱填寫不規(guī)范的情況，如對同一所學(xué)校，部分患者的單位填寫了學(xué)校全稱而其他患者單位僅填寫簡稱，或使用了同音字等，應(yīng)核實(shí)確認(rèn)是否為同一學(xué)校。對部分在校學(xué)生眾多(可達(dá)幾萬至十幾萬名)的大學(xué)，應(yīng)細(xì)分后按照學(xué)院等進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。如果發(fā)現(xiàn)同一學(xué)校(校區(qū))同一學(xué)期內(nèi)報(bào)告3例及以上肺結(jié)核患者，疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果分析患者之間的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。確定有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的，應(yīng)向同級衛(wèi)生健康行政部門、上級疾控機(jī)構(gòu)和學(xué)校報(bào)告、反饋。

2.可獲得本轄區(qū)學(xué)生/教師肺結(jié)核患者的真實(shí)數(shù)量并了解學(xué)校結(jié)核病防控相關(guān)的工作質(zhì)量：核實(shí)后的數(shù)據(jù)可顯示學(xué)生不同年齡段的患者中真正是學(xué)生的患者比例，并可通過分析預(yù)警信號中人群分類為其他的患者在核實(shí)信息后身份的變化情況，初步了解轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的傳染病報(bào)告質(zhì)量，以及轄區(qū)內(nèi)學(xué)校的結(jié)核病防治健康教育工作的開展情況和效果，發(fā)現(xiàn)隱瞞患者學(xué)生身份的高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)校和未嚴(yán)格執(zhí)行傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為強(qiáng)化督導(dǎo)、提高轄區(qū)內(nèi)的學(xué)校結(jié)核病防控工作水平提供新的思路。

表2 不同時(shí)間段預(yù)警系統(tǒng)上線前后學(xué)校結(jié)核病突發(fā)事件情況比較

注表2數(shù)據(jù)來自于《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》及相關(guān)報(bào)告。a：學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警信號覆蓋了3～24歲所有職業(yè)的肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者，其中包含人群分類不是“學(xué)生”的患者；疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息核實(shí)后，如確認(rèn)其真實(shí)的人群分類應(yīng)為“學(xué)生”，則需在預(yù)警信號響應(yīng)時(shí)勾選為“疑似事件”，并在傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中修改其人群分類為“學(xué)生”，以便于及時(shí)開展學(xué)校疫情處置，真實(shí)反映學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病狀況。核查前指示病例的人群分類情況反映了《傳染病報(bào)告卡》的填報(bào)規(guī)范性。b：“-”表示這些突發(fā)事件發(fā)生在預(yù)警系統(tǒng)上線之前，不涉及預(yù)警信號相關(guān)內(nèi)容。c：2018年7—12月上報(bào)的突發(fā)事件，部分指示病例的報(bào)告時(shí)間在預(yù)警系統(tǒng)上線之前

3.發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)非學(xué)校人群中肺結(jié)核患者的分布特征及其他高危的聚集場所：對于預(yù)警信息核實(shí)后排除了學(xué)生和教師身份的肺結(jié)核患者，可結(jié)合《傳染病報(bào)告卡》上的個人信息，分析轄區(qū)內(nèi)校園外青少年人群的肺結(jié)核高發(fā)年齡、高發(fā)職業(yè)等信息，為有針對性地制定當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)策略提供參考。如能在信息核查時(shí)增加其經(jīng)常停留的場所信息，還可能發(fā)現(xiàn)高危集體單位或聚集場所，為當(dāng)?shù)夭扇【C合防控措施、降低疫情提供信息。

展 望

利用《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》進(jìn)行法定報(bào)告?zhèn)魅静〉谋O(jiān)測，并對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析已成為基層疾控機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)校肺結(jié)核散發(fā)疫情和聚集性疫情的主要方式。而基于監(jiān)測系統(tǒng)的預(yù)警系統(tǒng)，因其對傳染性疾病患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性與高敏感度，以及預(yù)警的自動化所帶來的便利性，而為基層疾控機(jī)構(gòu)廣泛使用。雖然預(yù)警的方法與閾值還應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化，并增加方法的靈活性，但其輔助基層疾控機(jī)構(gòu)早期發(fā)現(xiàn)可能的傳染病暴發(fā)的作用已得以證實(shí)，在學(xué)校結(jié)核病防治領(lǐng)域的應(yīng)用效果也已初現(xiàn)。

作為慢性傳染性疾病，肺結(jié)核具有與急性傳染病不同的特點(diǎn)，在目前以急性傳染性疾病暴發(fā)預(yù)警為主的《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》，還需要通過更多的實(shí)踐加以逐步完善，使學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警能適應(yīng)不同狀況地區(qū)的工作需求，并逐步探索對當(dāng)?shù)貙W(xué)校結(jié)核病流行趨勢的分析和聚集性疫情的預(yù)測預(yù)警。