莊晶 熱孜萬古麗·阿不都拉 姜鴻

830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科

透析治療是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者主要的腎臟替代治療方式，其中血液透析(hemodialysis，HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)各有優(yōu)缺點，在不同國家，透析方式的分布情況也各不相同[1-2]。據(jù)1999年我國腎透析移植登記報告中，PD患者占9%，HD患者占91%[2]。Mandel等[3]發(fā)表了一項對HD患者滿意度調查，發(fā)現(xiàn)60%的患者后悔選擇HD方案，因為HD治療不僅需要支付高額的醫(yī)療費用，無法阻止他們的腎功能進行性下降，而且仍需要面臨住院治療和高死亡率，達不到患者心中期望目標。造成我國HD患者遠多于PD患者的原因是多方面的，除疾病本身的影響外，還有客觀因素的影響。僅在開始透析前通過腎臟病?？漆t(yī)師對各種透析模式和優(yōu)缺點進行簡單介紹，很難讓患者對不同透析方式產生客觀而正確的認識，令患者難以自主選擇。本研究通過回顧性調查2016年1月至2017年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院開始透析的ESRD患者，對他們現(xiàn)有透析模式、進入透析的決定者、是否急診進入透析以及透析后對兩種透析模式知識及優(yōu)缺點了解情況等進行問卷調查，并匯總他們透析前后殘余尿量變化情況，評估患者透析治療3個月對透析知識的掌握情況以及結合自身透析后殘余尿量變化、自身經濟情況進行合理自主選擇透析模式的可行性。

對象與方法

一、研究對象

本研究采用方便取樣法，于2016年1月至2017年12月間，選擇開始準備在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院進行規(guī)律透析治療并且透析前有慢性腎臟病史(包括85名HD患者、61名PD患者)的146例ESRD患者進行調查，并于治療3個月后進行重新選擇透析模式的意愿調查。排除：(1)有HD或PD絕對禁忌證患者；(2)急性腎損傷臨時透析患者；(3)依從性差，不能規(guī)律透析和按時服藥隨訪的患者。

二、方法

采用問卷法進行調查，問卷為自行設計，內容包括：(1)人口學資料；(2)信息獲取的主動性評分：包括ESRD的原發(fā)病及透析前尿量情況，進入常規(guī)透析治療前是否有腎病?？漆t(yī)師進行ESRD預后、不同透析模式原理、操作特點、優(yōu)缺點的相關知識介紹；(3)透析方式的選擇：包括是否曾行急診透析、最終選擇的透析方式、透析方式的決定者等，其中透析模式的決定者分為醫(yī)師介紹和自主選擇，醫(yī)師介紹是指患者之前對兩種透析模式不能全面理解，對透析模式的選擇主要根據(jù)腎內科醫(yī)師的介紹，自主選擇是指患者對兩種透析方法有充分了解，對透析模式選擇時，可結合自身情況進行選擇；(4)患者對兩種透析模式知識評分：即患者透析前對兩種透析方式的了解程度，分為了解、不了解和透析優(yōu)缺點知道情況，即分為知道、不知道。所有題目均以打“√”的形式進行計數(shù)統(tǒng)計。

表1 患者一般情況比較

注：少數(shù)名族包括維吾爾族、回族和哈薩克族

問卷由研究者本人發(fā)放，由患者本人填寫。共發(fā)放問卷160份，回收150份，回收率93.75%，有效問卷146份，有效率91.25%。調查問卷不能回收原因部分為丟失、遺忘、認為沒有必要等原因；問卷不完整，主要是因為文化、語言(缺少維語或哈語翻譯)、理解能力等原因對問卷內容不能正確理解，不能做出正確選擇或同時進行多項選擇導致問卷作廢。規(guī)律腎臟替代治療3個月后，對重新選擇透析模式意愿進行問卷調查。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、人口學資料分布

兩種透析模式患者平均年齡均<60歲，男性均多于女性，漢族占多數(shù)。其中，HD組年齡偏高(57.2±12.0 vs 51.3±11.4，P<0.05)；PD組漢族所占比例略高(88.52% vs 60.00%，P<0.05)；性別分布兩組無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。(表1)

二、兩種透析模式患者腎功能衰竭病因分布情況

在兩種透析模式患者腎功能衰竭的原因中，原發(fā)性腎臟病明顯低于繼發(fā)性腎臟病，但病因分布比例略有差異，HD組腎衰竭患者中病因為繼發(fā)性或遺傳性腎臟疾病的比例略高于PD組(P<0.05)。(表2)

表2 兩組患者腎功能衰竭病因分布比較

注：原發(fā)性腎臟病包括慢性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合征；繼發(fā)性腎臟病包括糖尿病腎病、高血壓腎損害、狼瘡腎炎。

三、自主選擇對透析模式選擇的影響

HD組患者由醫(yī)師介紹進入該透析模式起到主導作用，自主選擇在透析模式中所占比例幾乎非常小，PD組自主選擇進入該透析模式的患者比例(55.74%)占多數(shù)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者透析模式選擇比較

四、透析3個月后患者對兩種透析模式的了解情況比較

透析治療3個月后，HD組45.88%患者對自身透析模式有所了解，9.41%對PD模式有所了解，42.35%患者知道兩種透析模式的優(yōu)缺點；而PD組78.69%患者對自身透析模式知識有所了解，85.25%患者對HD知識有所了解，91.80%患者知曉兩種透析模式的優(yōu)缺點，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表4)

五、兩種透析模式患者中急診進入透析情況比較

HD組、PD組分別有45.88%、29.51%患者由急診進入透析，其余大部分(分別為54.12%、70.49%)患者為非急診透析進入長期透析，其中HD組急診進入透析比例多于PD組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。也就是說急診透析經歷在一定程度上也影響患者對透析模式的選擇。(表5)

表4 兩組患者對不同透析模式了解及優(yōu)缺點知道情況

表5 兩組患者急診經歷比較

六、兩種透析模式患者透析前24 h尿量

所有透析患者中，HD組、PD組分別有52.94%、70.49%患者尿量正常，29.41%、18.03%患者少尿，17.65%、11.48%患者無尿，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表6)

表6 兩組患者透析前24 h尿量比較

七、兩種模式透析過程中殘余尿量變化比較

透析治療3個月后HD組開始出現(xiàn)尿量明顯減少，半年后HD組殘余尿量較PD組患者進一步減少兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示PD較HD治療在保護腎臟殘余功能上有一定優(yōu)勢。(表7)

表7 兩組患者透析后尿量變化比較

注：0個單元格(0.0%)的期望計數(shù)小于5，最小期望計數(shù)為12.53

八、腎臟替代治療3月后重新選擇透析模式意愿選擇的結果

患者經過3個月腎臟替代治療后，HD組41.18%患者愿意選擇PD治療，同時PD組19.67%的患者愿意選擇HD治療，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表8)

表8 患者治療3個月后重新選擇透析模式意愿調查

注：0個單元格(0.0%)的期望計數(shù)小于5，最小期望計數(shù)為25.90

討 論

國內許多學者對HD和PD這兩種透析方式的療效、患者生活質量、殘余腎功能及ESRD并發(fā)癥效果進行對比[4-6]，尤其對于嚴重的糖尿病腎病及老年患者，兩種透析模式療效相當，可作為ESRD患者長期腎臟替代治療模式，但是PD治療對患者殘余腎功能、炎細胞因子、出血事件、心腦血管事件等的改善方面具有一定優(yōu)勢。本研究同樣發(fā)現(xiàn)PD在患者殘余腎功能保護上具有一定優(yōu)勢。

然而目前全球ESRD患者選擇PD的比例相對較低，且存在明顯地區(qū)差異[7]。目前，我國PD患者比例為10.8%，約5萬人[8]。大多數(shù)國家的主要的透析方式為HD[9-10]。ESRD患者對透析方式的選擇可能受到多種因素的影響[11]。早期文獻已經證實，影響我國ESRD患者選擇透析方式的主要因素分別為患者透析前對透析知識的掌握程度、獲取信息的主動性及是否有過急診透析經歷[12]。

根據(jù)我中心問卷調查結果，HD組患者基本是由腎病專科醫(yī)師介紹進入該透析模式，透析治療3個月后，只有45.88%的患者對自身進行的透析模式有所了解，仍有半數(shù)以上不了解；知道兩種透析模式優(yōu)缺點的HD組患者占42.35%，但90.59%的患者不了解PD知識。PD組患者在透析前就有半數(shù)以上患者是自主選擇進入PD，透析3個月后78%以上的患者了解兩種透析模式及優(yōu)缺點。說明對于我中心的ESRD患者，在透析前對兩種透析模式知識及優(yōu)缺點的了解情況是影響自主選擇的主要因素。這與Abdul等人[2]的調查結論一致。另外HD組患者主要由腎病?？漆t(yī)師介紹進入透析，而且急診經歷多于PD組患者，這也從一個側面說明，在緊急性腎臟替代治療方面，腎病?？漆t(yī)師同樣認為HD是腎臟替代治療的首選主要方案，在一定程度上也會成為其管理透析患者的透析方式選擇原因。

從患者一般資料來看，HD組患者少數(shù)民族比例較高，而PD組基本為漢族。少數(shù)民族患者因語言不通、理解接受困難等原因，影響了對于透析模式知識的接收效果。這對于比如新疆這種少數(shù)民族聚集地來說應該是共性的問題，因此，僅靠透析前對患者進行一般透析模式知識宣教很難讓患者有完整認識和自主選擇能力。此時，如能增加少數(shù)名族醫(yī)師對兩種透析模式進行宣教，再結合患者對兩種透析模式的親身體驗，或可以讓更多患者了解PD知識，對兩種透析模式特點有更加全面和直觀地了解。

通過透析3個月后，兩組患者對透析模式及優(yōu)缺點的逐漸增加認識，說明兩組患者在透析過程中可以通過自身透析體驗以及透析過程中腎病?？漆t(yī)護人員的宣教、患者之間的知識交流等形式逐漸增加對透析模式的認識。而且，患者從透析治療前及治療3個月后殘余尿量變化，慢慢體會到不同透析對于自身殘余腎功能的保護作用，會深化患者對不同透析模式優(yōu)缺點的認識體驗。在此情況下，患者對于透析模式知識及優(yōu)缺點理解是切身的，使患者更能夠結合自身疾病、家庭經濟情況對透析模式進行理性和客觀地自主選擇。本研究在患者經過透析治療3個月后，再次對患者的透析模式選擇意愿進行調查，發(fā)現(xiàn)患者經過3個月體驗學習，原HD組患者中有41.18%愿意選擇PD治療，而PD組中有19.67%患者愿意選擇HD治療。進一步支持上述推論?；颊呓涍^3個月透析模式的宣教，可以結合自身體驗結果，可以更理性第選擇適合自身情況的透析模式。

腎病?？漆t(yī)師介紹ESRD患者進入透析的模式往往只從疾病本身出發(fā)，且醫(yī)師自身對透析模式的偏向可能大大影響患者自主選擇范圍和透析模式個體化。LI等[13]對有急診透析經歷的ESRD患者進行遠期療效比較，發(fā)現(xiàn)先進行HD治療，后進入PD的患者的遠期療效優(yōu)于單純進行PD的患者。這也說明，兩種透析模式優(yōu)缺點不同，采用不同透析模式治療一定時間后，患者病情基本穩(wěn)定，此時重新選擇長期透析方式在病情上也更合理。

但本研究尚存在不足之處，本文出發(fā)點是想通過患者自身體驗及知識宣教，讓更多ESRD患者了解PD，理智進行選擇終生透析模式，但本試驗為單中心研究，觀察時間較短，所得出的結論仍有待進一步擴大樣本量及延長隨訪時間進行驗證。