賀英 楊杰 李萍 蔡明玉

400042 重慶，陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院腎內科

近年來中國糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，2017年我國DN患者達到1.14億，居世界首位。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)作為DN最重要的并發(fā)癥之一，發(fā)病率逐年增加，已成為終末期腎臟疾病的首要病因[1]。DN的發(fā)病原因主要是患者體內血糖水平控制不佳，高血糖對微血管造成漸進性損害，從而引發(fā)腎功能衰竭及死亡。研究表明改變生活方式(增加體育鍛煉的時間和頻率，改變飲食習慣，控制碳水化合物和脂肪攝入)對防治DN惡化有積極作用[2]。美國糖尿病協(xié)會建議DN患者應定期進行中等以上的體能活動[3]。但現(xiàn)實生活中患者因為不良情緒和惰性，難以堅持鍛煉活動。認知行為治療(cognitive behavior therapy)是由A.T.Beck提出的一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，主要著眼于患者不合理的認知問題上，通過改變患者對事物的看法與態(tài)度來改變認識，從而改變自己行為[4]。因此，本研究探討通過認知-行為療法策略，糾正患者對DN的不良認知，提高患者的鍛煉意識，增加活動量，減少久坐時間，從而改善預后。

資料與方法

一、研究對象

本研究抽取了2016年1月至2018年12月在陸軍軍醫(yī)大學特色醫(yī)學中心腎科就診的DN患者108名。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)經腎活檢診斷為DN患者；(3)估算腎小球濾過率(eGFR)為25～75 mL·min-1·1.73m-2；(4)體質量指數(shù)在27～40kg/m2。排除標準：(1)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥10%，或空腹血糖>240 mg/dL；(2)排除有中風史，短暫性腦缺血發(fā)作，不穩(wěn)定性心絞痛或在納入研究前6個月發(fā)生過心肌梗死的患者，高血壓未控制的患者(院內血壓≥180/110 mmHg)；(3)排除孕婦。

本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準[2016(第66號)]，此外，研究得到了患者的許可，并簽署了知情同意書。

二、方法

按照1∶1將符合條件的患者根據(jù)隨機數(shù)字表分成實驗組(認知-行為干預組)和對照組(標準護理組)。兩組患者均接受相同的標準治療方案、飲食指導和常規(guī)活動指導建議。在此基礎上，試驗組采用認知-行為干預，方法如下：(1)建立信任，與患者全面接觸，在了解患者病情的基礎上，與患者建立良好關系。(2)檢驗負性思維，評估個體行動的意向和個體行為的制約因素等，逐條提煉認知，運用解釋、假設和討論的方式審視這些行為對不良結局的影響。(3)重塑認知，第1次由腎病專家進行的個人理論咨詢面談，幫助患者建立防治DN的不良結局危險因素，明確改不良生活習慣的影響，從而修整原有的曲解認知。(4)鞏固意識，主管腎科醫(yī)生每月隨訪1次，幫助個體克服行為改變中遇到的障礙和瓶頸．從而讓其感到有信心、有能力通過長期努力改變不良行為，共隨訪1年。

三、觀察指標

(1)兩組從基線至1年間的體力活動量的變化。每3個月測評1次，采用體育活動等級量表(PARS-3)[5]，由梁德清等修訂，從強度、時間、頻率3個方面來考察，運動量=強度(分)×時間(分)×頻率(分)。每個方面各分5個等級，強度與頻率從1～5等級分別記1～5分，時間從1～5等級分別計0～4分，運動量最高分為100分，最低分為0分。運動量評定標準：≤19分為小運動量，20～42分為中等運動量，≥43分為大運動量，問卷重測信度為0.82。計算運動時間：記錄每月累計運動時間(小時)。(2)比較兩組患者心血管危險因素，包括血紅蛋白A1c(HbA1c)、空腹血糖、三酰甘油、總高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓和舒張壓；腎小球濾過率；白蛋白；體質量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)，高敏C反應蛋白。(3)采用SF-36量表評價兩組生活質量評分。SF-36量表包括8個領域：“PF”為軀體功能，“RP”為由軀體問題所造成的角色限制，“BP”為軀體不適，“GHP”為健康總體自評，“VT”為活力，“SF”為社會功能，“REP”為情感角色，“MH”為心理健康。每個領域滿分是100，分值越低表示生活質量越差[6]。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、一般資料比較

本研究納入DN患者108例，男63例，女45例，平均年齡為(46.1±5.6)歲。兩組的年齡、性別、吸煙史、DN病程、HbA1c、空腹血糖、三酰甘油、總高密度和低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓和舒張壓，腎小球濾過率、白蛋白、BMI、高敏C反應蛋白以及納入研究前運動量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表1)

二、比兩組從起始至1年間的運動量的變化

隨著時間推移，實驗組和對照組的累計活動量較基線值增加。入組3個月時，認知干預組的運動量(39.61±6.43)min大于對照組(22.42±7.12)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.983，P<0.01)；實驗組每月運動累計時間(79.56±11.21)h大于對照組(32.13±11.64)h，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.015，P=0.021)；隨著時間推移(6月、12月)兩組的運動量和運動累計時間有所下降趨勢，但實驗組每月的運動量和累計運動時間仍大于對照組(P<0.05)。(表2)

三、入組后兩組實驗室檢查變化情況

入組3個月后試驗組舒張壓低于對照組，腎小球濾過率高于對照組，入組6個月后試驗組糖化血紅蛋白、空腹血糖、舒張壓和收縮壓低于對照組，腎小球濾過率高于對照組，入組12個月后試驗組糖化血紅蛋白、空腹血糖、舒張壓和收縮壓低于對照組，腎小球濾過率高于對照組(均P<0.05)。(表3)

四、入組后兩組生活質量評分情況比較

入組時兩組患者的SF-36生活質量量表的8個維度評分均較低，隨著時間推移，入組6個月后研究組PF、RP分值顯著高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，入組12個月后研究組的PF、RP、BP分值均高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表4)

表1 兩組患者一般資料基線值比較

表2 兩組患者入組0～12月的運動量的比較[n=54(例)]

表3 入組后兩組實驗室檢查比較

表4 兩組患者入組0～12月生活質量評分(分)

注：“PF”為軀體功能，“RP”為由軀體問題所造成的角色限制，“BP”為軀體不適，“GHP”為健康總體自評，“VT”為活力，“SF”為社會功能，“REP”為情感角色，“MH”為心理健康

討 論

DN是糖尿病最嚴重的慢性微血管病變并發(fā)癥之一。有研究表明DN患者易出現(xiàn)焦慮煩躁情緒，消極對待治療，忽視自我管理[7]。血糖長期不達標，引發(fā)各種并發(fā)癥，加重腎臟負擔，是導致腎衰竭的主要原因之一。因此，探索新的管理模式，幫助患者養(yǎng)成良好的生活方式，加強運動，延緩和改善DN患者病情至關重要[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)認知-行為模式可以提高DN組患者的運動量和運動時間，這可能與認知-行為干預通過評估患者行為的制約因素等，并根據(jù)調查結果采取相應的措施幫助患者，增強個體的健康信念，使其形成對疾病威脅及嚴重性的認知，幫助其克服在采取健康行為時遇到的障礙．改變不良行為。研究表明認知-行為療法能夠幫助慢性阻塞性肺疾病患者建立規(guī)律運動行為[9]。同樣，美國研究也發(fā)現(xiàn)認知-行為療法能夠通過增加慢性病成年人的鍛煉時間，有效減輕抑郁，焦慮和疲勞癥狀[10]。英國一項臨床研究也發(fā)現(xiàn)認知-行為療法能夠通過增強患者的鍛煉能力，減輕慢性疼痛疾病[11]。都正面支持了本文的結論。

本研究發(fā)現(xiàn)認知-行為模式可以有助于提高患者運動量，控制血糖、血壓，延緩DN患者的病情發(fā)展。作為糖尿病非藥物治療的重要組成部分，運動可以促使血糖利用，改善胰島素抵抗狀態(tài)，同時運動可以使患者保持良好的心理狀態(tài)，可以增加全身新陳代謝，減少心血管的并發(fā)癥，從而控制血壓和血糖。有研究表明認知行為療法能夠有助于2型糖尿病患者血糖的控制[12]，與我們的研究相一致。

本研究結果發(fā)現(xiàn)認知-行為模式干預能夠提高DN生存質量，除社會功能、心理健康、情感角色三個維度得分比較無明顯差異外，其余維度得分均高于對照組。認知-行為模式干預通過不斷增加患者治療的意識，鼓勵患者積極參與運動鍛煉，改善其機體機能，恢復活力，生活質量也明顯提高。有研究發(fā)現(xiàn)認知-行為模式干預有效改善乳腺癌患者放射治療后的焦慮、抑郁情緒，提高患者康復信心，改善患者生活質量以及降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。由此分析，認知-行為療法可能是提高DN患者生活質量的一種有效的療法。