殷貴蘭 傅榮 張建蓉

210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液凈化中心(殷貴蘭，張建蓉)，內(nèi)科(傅榮)

動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是血液透析(HD)最常見、簡便、有效的血管通路，是血液透析患者的“生命線”，國內(nèi)有80%以上的HD患者采用AVF作為血管通路[1-2]。HD時因患者自身血管條件較差、穿刺失敗、按壓不當?shù)仍蛞装l(fā)生AVF血腫，AVF血腫不僅給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負擔，而且易造成AVF血流量下降，進而引起血管內(nèi)膜增生發(fā)生狹窄、閉塞等并發(fā)癥，縮短其使用壽命，影響患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量[3]。目前研究主要針對AVF血腫發(fā)生24 h后的護理，而AVF血腫初期(24 h內(nèi))大多采用冰敷[4]，但其效果有待循證。我院2016年1月至2018年6月將凝爽降溫貼用于AVF血腫初期，與常規(guī)冰敷進行對比，以探討其初期的護理方法。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年1月至2018年6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液凈化中心行HD穿刺發(fā)生血腫的64例患者，納入標準：(1)符合終末期腎臟病的診斷標準；(2)年齡18～80周歲；(3)患者已通過手術(shù)建立前臂手腕部位的橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，且使用內(nèi)瘺作為血管通路行HD治療大于3個月；(4)每周行HD 3次，每次透析4 h；(5)使用大連JMS醫(yī)療器具有限公司生產(chǎn)的16號內(nèi)瘺穿刺針；(6)采用普通肝素或采用低分子肝素抗凝；(7)內(nèi)瘺腫脹直徑≤5 cm；(8)患者意識清楚，有閱讀及溝通能力，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)對凝爽降溫貼過敏；(2)中途退出研究；(3)凝血功能異?；蚝喜⑷绺巍⒃煅?、免疫等系統(tǒng)嚴重疾病的患者。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

二、方法

1.分組及處理 采用信封法隨機將患者分為試驗組和對照組各32例，其中對照組男性18例，女性14例，年齡(59.4±12.1)歲；試驗組男性19例，女性13例，年齡(61.2±11.9)歲。

對照組采用冰敷法進行護理：患者內(nèi)瘺發(fā)生血腫后，將自制冰袋(1 mL藍墨水加入Bater 0.9%氯化鈉100 mL軟袋中，貼上冰袋標識，置于冰箱冷凍保存)用一次性無紡布包裹敷于患者內(nèi)瘺血腫部位，彈力繃帶固定，每0.5 h移動1次冰敷部位，2～4 h更換1次冰袋，持續(xù)冰敷24 h，冰敷期間需嚴密觀察患者局部皮膚狀況，以免凍傷[5]。

試驗組采用凝爽降溫貼外貼法進行護理：患者內(nèi)瘺發(fā)生血腫后，將凝爽降溫貼(日本株式會社制造，50 mm×120 mm，置于冰箱冷藏保存)根據(jù)血腫部位裁剪成相應(yīng)大小(以超出血腫邊緣2 cm為宜)，揭下透明敷膜，將膠質(zhì)面貼于內(nèi)瘺血腫處，每8 h更換一次降溫貼[6]，持續(xù)24 h，注意觀察患者局部皮膚狀況，出現(xiàn)紅腫、痛癢等立即停用。

2.觀察指標

(1)血腫大小評價：以血腫的最長直徑為血腫大小評價標準，使用軟尺測量血腫發(fā)生時、干預(yù)后4 h、24 h的直徑，血腫發(fā)生時、干預(yù)后4 h由?？谱o士測量，?？谱o士負責教會患者測量的方法，干預(yù)后24 h由患者自己或其家屬測量并記錄。

(2)疼痛評價：采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[7]，其通過VAS尺測量，正面為“0”端和“10”端之間有一游動標，背面有“0～10”的刻度，“0”分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，其簡單、快速、精確、易操作，在臨床上廣泛應(yīng)用。疼痛是患者的主觀感受，內(nèi)瘺血腫所致的損傷性疼痛具有自限性，因此本研究選擇于血腫發(fā)生時、干預(yù)后2 h、4 h、24 h的疼痛程度。血腫發(fā)生時、干預(yù)后2 h、4 h由?？谱o士測量，?？谱o士負責教會患者測量的方法，干預(yù)后24 h由患者自己或其家屬測量并記錄。

(3)操作時間：對照組為采用一次性無紡布包裹冰袋，彈力繃帶固定于患者血腫部位的時間，試驗組測量根據(jù)血腫部位裁剪相應(yīng)大小的凝爽降溫貼，揭下透明敷膜，將膠質(zhì)面貼于血腫部位的時間。

(4)舒適度：于干預(yù)后采用問卷詢問法詢問患者對冰敷或凝爽降溫貼外貼的舒適程度，分為3級：舒適記為3分、一般記為2分、不適記為1分。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

研究共入組64例患者，試驗組及對照組各32例，其中試驗組脫落1例，剔除1例，對照組脫落2例。兩組最終納入病例數(shù)均為30例。兩組年齡、性別、內(nèi)瘺使用時間、血紅蛋白、血小板、血鈣、血磷差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、兩組血腫直徑比較

在干預(yù)前及干預(yù)后4 h、24 h，兩組患者的血腫直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

表1 凝爽降溫貼與冰敷消退內(nèi)瘺皮下血腫的效果比較

三、兩組VAS評分比較

對兩組患者干預(yù)前后的疼痛值進行比較，在干預(yù)前，兩字VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在干預(yù)后2 h、4 h、24 h，試驗組的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表2 凝爽降溫貼與冰敷消退內(nèi)瘺皮下血腫時疼痛值比較

四、兩組操作時間及舒適度比較

試驗組的操作時間顯著少于對照組，試驗組的舒適度顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表3)

表3 凝爽降溫貼與冰敷操作時間與舒適度比較

討 論

本研究結(jié)果顯示凝爽降溫貼對AVF初期血腫具有消退作用，與冰敷效果相似。臨床針對HD患者AVF血腫初期，常用冷療護理，通過降低局部組織溫度，使毛細血管收縮，循環(huán)血量減少，增加血液粘稠度，降低血管的通透性，從而促進血液凝固，控制出血、減輕局部充血[8]。降溫貼以親水性高分子凝膠為載體，主要含有水凝膠和清涼劑，通過與人體皮膚能量的有效交換及氣化作用，達到迅速降低局部溫度的作用，最終達到冷療的作用[9]。近年來，降溫貼除用于發(fā)熱患者，還通過發(fā)揮冷療的作用廣泛用于壓瘡[6]、靜脈炎[10]等。

本研究結(jié)果顯示凝爽降溫貼對AVF初期血腫具有緩解疼痛作用，其效果優(yōu)于冰敷效果。冷療可控制細胞的活動，減慢神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，降低神經(jīng)末梢的敏感性而減輕疼痛，同時冷療使血管收縮，毛細血管的通透性降低，滲出減少，從而減輕由于組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢引起的疼痛[9]。凝爽降溫貼與冰袋均有降溫作用，但凝爽降溫貼顯效快(5～10 min顯效)，作用持久(持續(xù)8 h)，生物相容性較好，與人體皮膚緊密粘貼，無任何刺激和副作用。而冰袋外敷不易固定，不能與皮膚緊密接觸，每0.5 h需要移動1次，2～4 h需要更換1次冰袋，使用不當易引起皮膚凍傷，止痛效果欠佳[11]。莊麗萍等[12]研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，其在鼻內(nèi)鏡術(shù)后使用降溫貼，可降低炎性因子、減輕患者疼痛感受、緩解負面情緒，緩解疼痛效果優(yōu)于冰敷。

本研究結(jié)果顯示凝爽降溫貼臨床操作簡單，使用時間短，大大提高了護理效率；使用凝爽降溫貼，患者更舒適，依從性更高。凝爽降溫貼為一次性使用，取用方便，表面柔軟，粘貼性好，作用持久，無需膠布固定，操作簡單、快捷；其生物相容性好，對皮膚作用溫和，無刺激，有一定的保濕作用，使局部保持清涼舒爽，舒適度高。而冰袋體積較大、質(zhì)地更硬，皮膚感覺不舒適；且使用過程中容易滑脫，不易固定，每0.5 h需移動，每2～4 h需更換，影響休息，給患者造成很大的不便。

綜上所述，本研究表明血腫初期使用凝爽降溫貼，可消退患者皮下血腫，緩解患者疼痛，提高患者的舒適度，同時由于其操作簡單，使用方便，減少了工作時間，提高了護理效率，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究由于人力時間有限，只針對了內(nèi)瘺血腫初期(24 h)、腫脹直徑≤5 cm的患者進行了相關(guān)干預(yù)，在今后的研究中可以擴大納入范圍，增加樣本量，并將干預(yù)時間延長，以期探討出最佳的AVF血腫干預(yù)方案。