王佳 孟文格 劉紅娟 耿靜 郎哲 胡曉寧

075000 河北方北學院第一附屬醫(yī)院急診科(王佳)；050011 石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科(孟文格，劉紅娟，耿靜，郎哲，胡曉寧)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是臨床常見的危重癥，表現(xiàn)為腎小球濾過率在幾小時至幾天的短時間內持續(xù)下降，導致體內毒副代謝產物蓄積，可進一步引起多器官功能障礙，死亡率高、救治難度大[1-2]。膿毒癥是造成AKI的主要病因之一，膿毒癥合并AKI患者即使接受連續(xù)性腎臟替代治療，病死率仍居高不下[3-4]。在臨床實踐中，治療AKI的關鍵是盡早治療、加速腎功能恢復并盡可能縮短病程。因此，在膿毒癥早期篩查可能AKI的高危人群或在AKI發(fā)生的早期預測腎功能轉歸，具有積極的臨床價值。

目前，早期發(fā)現(xiàn)AKI并評價預后的依據(jù)包括血肌酐、尿量，但肌酐和尿量除了受自身腎功能變化的影響外，還與身高、體質量、飲食、基礎疾病、循環(huán)血容量等多種因素有關，在評價AKI的腎功能轉歸時具有一定的滯后性[5-6]。近年來，多種新型的腎功能標志物及感染標志物均被用于臨床檢驗，中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是反映腎功能變化的靈敏指標，降鈣素原(procalcitonin，PCT)是反映細菌感染的靈敏指標[7-8]。有研究報道，膿毒癥合并AKI患者的血清NGAL及PCT含量顯著升高，但PCT、NGAL對患者腎功能轉歸的預測及評估價值尚未明確。為此，本研究將以膿毒癥合并AKI患者為對象，具體分析血清NGAL、PCT水平與腎功能轉歸相關性。

對象與方法

一、研究對象

前瞻性選擇2015年9月至2018年9月期間河北方北學院第一附屬醫(yī)院收治的膿毒癥并發(fā)AKI患者。入組標準：(1)符合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的膿毒癥診斷標準[9]；(2)符合改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)制定的AKI診斷標準[10]；(3)取得知情同意、簽署知情同意書；(4)取得醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)發(fā)生AKI后24 h內轉院；(2)治療過程中死亡；(3)既往有慢性腎臟病的患者；(4)合并風濕免疫性疾病、惡性腫瘤的患者。根據(jù)入組及排除標準共入選62例患者，無中途退出患者。

二、方法

1.臨床資料的收集 記錄患者的性別、年齡、基礎疾病、合并器官衰竭數(shù)目、膿毒癥感染部位、機械通氣情況、升壓藥物使用情況以及入組24 h內生命體征、血常規(guī)指標、血生化指標、血氣分析指標的最差值，根據(jù)入組24 h內各項指標的最差值進行急性生理和慢性健康評分II(APACHEII)的評分、全身性感染相關性器官功能衰竭(SOFA)評分。

2.腎功能轉歸的判斷 入組后28 d時，根據(jù)腎臟病飲食改良研究公式(MDRD公式)估算腎小球濾過率(eGFR)。eGFR≥90 mL·min-1·(1.73 m2)-1判斷為腎功能完全恢復，15 mL·min-1·(1.73 m2)-1

3.血清NGAL、PCT含量的檢測 入組即刻及入組后連續(xù)6 d，在含有促凝劑的密封真空采血管內采集肘靜脈血3 mL，室溫靜置30 min后以3 000 轉/min的速度離心5 min，分離上層血清并移入EP管內，編號后放置在-80℃ 冰箱保存。檢測時采用NGAL、PCT的酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒對血清標本進行統(tǒng)一操作，按照試劑盒說明書進行實驗操作，測定NGAL、PCT的含量。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、3組間臨床資料的比較

3組間性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、體溫、呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、膿毒癥感染部位、白細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、白蛋白含量的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；合并器官衰竭數(shù)目、機械通氣情況、升壓藥物使用情況、血小板計數(shù)、APACHE II評分、SOFA評分的比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表1)

二、組間血清NGAL、PCT水平的比較

入組即刻及入組后連續(xù)6 d，3組間血清NGAL、PCT水平的比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腎功能未恢復患者的血清NGAL、PCT水平高于腎功能部分恢復患者及腎功能完全恢復患者，腎功能部分恢復患者的血清NGAL、PCT水平高于腎功能完全恢復患者。(表2)

表1 3組間臨床資料的比較

表2 3組間血清NGAL、PCT水平的比較

三、腎功能轉歸影響因素的多分類Logistics回歸分析

以腎功能轉歸作為因變量，將表1、表2中單因素分析顯示有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，賦值后進行Logistic回歸分析，入組時血清NGAL及PCT水平升高、器官衰竭數(shù)目≥3個、進行機械通氣、APACHE II評分≥30分是腎功能轉歸不良的危險因素。(表3～4)

表3 因變量及自變量的賦值方法

表4 腎功能轉歸影響因素的Logistic回歸分析

四、入組時血清NGAL及PCT水平對腎功能未恢復患者的預測價值

入組時血清NGAL預測腎功能未恢復患者的曲線下面積為0.9218(95%CI：0.8097～1.034)，根據(jù)約登指數(shù)最大值選取最佳截點為99.17，敏感性為88.89%、特異性為81.48%。(圖1)

入組時血清PCT預測腎功能未恢復的曲線下面積為0.8282(95%CI：0.6833～0.9731)，根據(jù)約登指數(shù)最大值選取最佳截點為5.4，敏感性為77.78%、特異性為79.63%。(圖2)

討 論

膿毒癥是臨床上常見的AKI病因，嚴重者可發(fā)展為多器官功能衰竭[11]。膿毒癥引起AKI涉及復雜的機制，包括炎癥反應的級聯(lián)放大激活、腎臟的缺血再灌注損傷、自由基的過度生成等均在AKI的發(fā)生過程中起到重要作用[12-14]。在臨床實踐中，膿毒癥合并AKI的治療難度大、腎功能恢復率低，部分患者需要接受持續(xù)腎臟替代治療。在本研究中納入的62例膿毒癥合并AKI患者中，僅19例患者腎功能完全恢復，完全恢復率30.65%。另有34例患者仍存在腎功能異常、但無需接受腎臟替代治療，9例患者存在腎功能異常、且需要接受腎臟替代治療。

在臨床實踐中，早期識別發(fā)生AKI的高危人群或在AKI發(fā)生的早期預測腎功能轉歸，對個體化治療并改善患者預后具有積極意義。近些年，NGAL、PCT等多種標志物被證實在膿毒癥合并AKI患者的血清中發(fā)生改變[15-16]。NGAL是近年來新發(fā)現(xiàn)的AKI標志物，在生理情況下具有類似轉鐵蛋白的功能，能夠促進腎小管上皮細胞的分化；而在缺血缺氧、缺血再灌注、內毒素、自由基等病理因素的刺激下，腎小管上皮細胞大量表達NGAL，可在血液循環(huán)中檢測到大量NGAL[17]；PCT是反映細菌感染的標志物，細菌感染時由全身多個實質臟器的細胞大量表達和分泌，膿毒癥患者血液循環(huán)中可檢測到PCT的水平明顯升高[18]。本實驗在此基礎上分析了不同腎功能轉歸的膿毒癥合并AKI患者NGAL和PCT水平的差異，在入組時和入組后連續(xù)6 d中，腎功能未恢復患者的血清NGAL、PCT水平高于腎功能部分恢復患者及腎功能完全恢復患者，說明NGAL和PCT水平的升高與膿毒癥合并AKI患者腎功能轉歸有關，AKI確診時的NGAL和PCT可能對膿毒癥合并AKI患者的腎功能轉歸具有預測價值。

膿毒癥合并AKI患者的病情變化是十分復雜的臨床過程，受到多種因素的影響。既往多項國內研究表明，多器官衰竭、進行機械通氣、APACHE II評分升高均是膿毒癥合并AKI患者腎功能預后不良的相關因素[19-20]。這幾項因素均反映了病情加重，患者合并難以糾正的低氧血癥、心力衰竭、循環(huán)血量不足、腎臟血流灌注減少等，進而加重了腎損害并影響腎臟預后。本研究的單因素及多因素分析結果與既往研究的結果吻合，即器官衰竭數(shù)目≥3個、進行機械通氣、APACHE II評分≥30分是腎功能轉歸不良的危險因素。另外，多項膿毒癥及AKI的相關研究表明，膿毒癥患者血清PCT的變化及AKI患者血清NGAL的變化與APACHE II評分、多器官功能障礙均存在密切關系[21-23]?；诒狙芯恐心摱景Y合并AKI患者血清NGAL及PCT水平連續(xù)監(jiān)測的結果，我們還將入組時的血清NGAL及PCT水平納入了多因素回歸模型，分析結果顯示：入組時血清NGAL及PCT水平升高是腎功能轉歸不良的危險因素，表明早期檢測血清NGAL及PCT含量能夠為膿毒癥合并AKI患者腎功能轉歸的評估提供依據(jù)。最后，通過ROC曲線驗證入組時血清NGAL及PCT水平對腎功能轉歸不良的預測價值可知其預測腎功能轉歸不良的最佳截點分別為99.17和5.4，具有一定的敏感性和特異性。

綜上所述，膿毒癥合并AKI患者的腎功能轉歸與血清NGAL、PCT水平以及器官衰竭數(shù)目、機械通氣、APACHE II評分有關，確診時血清NGAL、PCT水平的升高以及器官衰竭數(shù)目≥3個、進行機械通氣、APACHE II評分≥30分是膿毒癥合并AKI患者腎功能轉歸不良的危險因素。