王穎 王海云 夏鵬 劉炳巖 周紫娟 崔盈 楊薇 梁靜 李雪梅 陳麗萌

100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)作為有效的腎臟替代治療方式之一，對(duì)設(shè)備和醫(yī)院人員依賴相對(duì)血液透析少，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，對(duì)患者殘余腎功能影響更小，不需要頻繁往返醫(yī)院，特別適合高齡、衰弱以及行動(dòng)不便的終末期腎臟病(ESRD)患者。但同時(shí)受自身?xiàng)l件所限這些患者通常不能自主完成PD操作[1]，這種情況下輔助PD即由患者家屬、護(hù)工、私人護(hù)士或社區(qū)護(hù)士幫助完成PD操作則成為了一種有效且經(jīng)濟(jì)的解決辦法[2]。輔助PD與自主PD比較對(duì)患者的預(yù)后影響如何，目前研究尚有爭(zhēng)議[3-11]，并且來自中國(guó)人群的研究非常有限。采用輔助PD治療時(shí)，自動(dòng)化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)較持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)能減少時(shí)間和人力成本，對(duì)于實(shí)施計(jì)劃生育政策后家中有患者需要照看的中國(guó)家庭尤為合適，但是輔助APD和輔助CAPD對(duì)患者預(yù)后的影響是否存在差異，目前僅有1篇來自法國(guó)的報(bào)道[12]。本研究擬通過回顧性分析本中心輔助PD和自主PD，以及輔助APD和輔助CAPD對(duì)患者預(yù)后指標(biāo)的影響，探討輔助PD及輔助APD在中國(guó)人群的適用性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇1996年3月13日至2016年12月31日期間在北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心隨診且年齡大于18歲ESRD患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未規(guī)律隨診(隨診間隔>2月/次)；(2)資料不完整。按照患者是否為自己獨(dú)立完成還是需要家庭成員或護(hù)工幫助進(jìn)行PD操作分為自主PD組及輔助PD組。輔助PD組中又根據(jù)患者進(jìn)行PD的模式不同分為輔助CAPD組和輔助APD組。

二、方法

1.資料收集 分別收集患者PD開始時(shí)基線臨床資料及生化指標(biāo)。采用慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作組2009年得出的公式[13]計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。自患者進(jìn)入腹膜透析開始，隨訪至2017年12月31日，記錄此期間患者的轉(zhuǎn)歸(全因死亡、轉(zhuǎn)血液透析、接受腎移植、轉(zhuǎn)出本中心、失訪)及時(shí)間。死亡患者需記錄詳細(xì)死亡原因及時(shí)間，如不能明確死因則記為“其他”。

2.結(jié)局指標(biāo) 將患者生存、技術(shù)生存和無腹膜炎生存時(shí)間作為本研究的結(jié)局指標(biāo)。技術(shù)失敗定義為從PD轉(zhuǎn)為血液透析至少30 d[14]。無腹膜炎生存時(shí)間定義為PD開始到第1次發(fā)生腹膜炎的時(shí)間[15]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、不同PD組間基線資料

研究期間于我院隨診且資料完整的成人PD患者共637例(圖1)，其中自主PD組264例，輔助PD組373例。輔助PD組女性184例(49.3%)，開始透析時(shí)平均年齡(66.8±11.9)歲，合并糖尿病、高血壓和心血管疾病的比例分別為53.4%，51.5% 和23.1%。腎臟原發(fā)疾病中糖尿病腎病占首位(46.6%)，其次為高血壓相關(guān)腎損害(22.8%)。輔助PD組316例(84.7%)為家人輔助透析，57例(15.3%)為護(hù)工輔助透析；35例(9.4%)采用APD，338例(90.6%)采用CAPD。與自主PD相比，輔助PD患者年齡更大，合并糖尿病、高血壓及心血管疾病比例更高，透析開始時(shí)血白蛋白、鉀、磷、肌酐、尿素、甲狀旁腺素和標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率更低，而血二氧化碳總量和eGFR更高。輔助APD組與輔助CAPD組比較則前者合并心血管疾病比例，護(hù)工輔助比例以及透析3個(gè)月后殘余腎功能水平更高。(表1)

表1 不同組別腹膜透析患者基線指標(biāo)比較

續(xù)表1

注：PD：腹膜透析；APD：自動(dòng)化腹膜透析；CAPD：持續(xù)非臥床腹膜透析；ESRD：終末期腎臟??；TCO2：二氧化碳總量；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率；Kt/V：每周尿素清除指數(shù)；Ccr 肌酐清除率；rGFR：殘余腎小球?yàn)V過率；nPCR：標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率；a：腹膜透析開始3個(gè)月時(shí)評(píng)估；b：腹膜透析開始6個(gè)月時(shí)評(píng)估P1)：輔助PD與自主PD比較；P2)：輔助APD與輔助CAPD比較；c：P<0.05

二、技術(shù)生存

隨訪結(jié)束時(shí)637例患者中有86例(自主PD組45例，輔助PD組41例)患者轉(zhuǎn)為血液透析，腹膜炎是兩組主要的技術(shù)失敗原因(分別占57.8%和46.3%)。Kaplan-Meier生存曲線顯示自主PD組和輔助PD組在技術(shù)生存方面無差異(圖2)，輔助APD和輔助CAPD比較技術(shù)生存亦相當(dāng)(HR 0.939，95%CI0.334～2.640，P=0.906)。Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡及腹膜炎是輔助PD患者發(fā)生技術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素，而PD模式是APD還是CAPD，輔助方式是家人輔助或護(hù)工輔助并不影響輔助PD患者的技術(shù)生存。(表2)

三、腹膜炎

637例患者中有164例(自主PD組64例，輔助PD組100例)患者在研究期間至少發(fā)生過1次及以上的腹膜炎，自主PD組和輔助PD組腹膜炎發(fā)生率相當(dāng)均為0.18/人年(P=0.9868)，輔助PD中APD組和CAPD組腹膜炎發(fā)生率也無差異(0.17/人年 比0.18/人年，P=0.9523)。無腹膜炎生存時(shí)間方面自主PD組與輔助PD組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)，輔助APD組與輔助CAPD組也差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR 1.006，95%CI0.522～1.938，P=0.987)。

四、患者生存

本研究中位數(shù)隨訪時(shí)間為32個(gè)月，截至隨訪終止，輔助PD組217例(58.2%)患者死亡(APD組16例，CAPD組201例)，53例(14.2%)轉(zhuǎn)外院透析，41例(11.0%)轉(zhuǎn)血液透析，6例(1.6%)腎移植，1例(0.3%)患者腎功能恢復(fù)脫離透析。心腦血管疾病(41.5%)和感染(27.2%)是導(dǎo)致輔助PD患者死亡的主要原因。

表2 輔助PD患者技術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素

注：HR：危險(xiǎn)比；CI：可信區(qū)間；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率；Ccr 肌酐清除率；Kt/V：每周尿素清除指數(shù)；：αP<0.05

PD后1年、3年及5年患者生存率在自主PD組優(yōu)于輔助PD組(分別為97.2%比87.3%，87.6%比63.1%，以及76.2%比37.2%，P<0.001)(圖2)，輔助APD組和輔助CAPD組無差異(分別為94.3%比86.5%，71.7%比62.2%，以及51.4%比35.7%，P=0.237)。用患者年齡、合并癥、是否為APD、基線血白蛋白、eGFR、是否為腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)進(jìn)行校正后，輔助PD不是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR 1.479，95%CI0.978～2.236，P=0.064)。

單因素Cox回歸分析顯示年齡、合并糖尿病、合并心血管疾病、開始透析時(shí)eGFR水平是輔助PD患者死亡的危險(xiǎn)因素，而多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)只有年齡、合并糖尿病、低白蛋白水平是輔助PD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輔助PD患者采用APD或CAPD的模式，家人輔助還是護(hù)工輔助并不影響患者的長(zhǎng)期生存。(表3)

討 論

需要輔助PD的患者通常是一組合并多種慢性疾病，有復(fù)雜的社會(huì)心理需求及日常生活能力受限的人群，屬于高需求高花費(fèi)患者，雖然在人群中比例僅為5%，但是醫(yī)療花費(fèi)占比卻高達(dá)50%[16]。如何改善這組患者的醫(yī)療護(hù)理以及減少治療花費(fèi)已經(jīng)成為政府、社會(huì)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)急需共同思考和解決的迫切問題。居家治療被認(rèn)為有助于減少過度使用急診及其他醫(yī)院服務(wù)[16]。對(duì)于需要透析治療的患者而言，如果存在日常生活能力受限不能獨(dú)立完成PD，則居家輔助PD可以作為一個(gè)有著良好成本效益的合理選擇[2]。

表3 輔助PD患者死亡危險(xiǎn)因素

注：HR：危險(xiǎn)比；CI：可信區(qū)間；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率；rGFR：殘余腎小球?yàn)V過率；Ccr 肌酐清除率；Kt/V：每周尿素清除指數(shù)；αP<0.05

本組輔助PD患者1年患者生存率為87.3%，低于葡萄牙報(bào)道的93.3%[10]，但高于法國(guó)(83%)[7]、巴西(80%)[6]以及丹麥(58%)[9]，可能與研究對(duì)象的年齡、合并癥構(gòu)成不同有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)輔助PD與自主PD比較雖然患者總體生存不及后者，但是經(jīng)過多因素校正后輔助PD并非影響患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。輔助PD對(duì)患者生存的影響目前仍有爭(zhēng)議，葡萄牙[10]和沙特阿拉伯[3]的研究發(fā)現(xiàn)兩組的患者生存無差異，而法國(guó)[4]、中國(guó)臺(tái)灣[5]和北京大學(xué)第一醫(yī)院[11]的研究都表明輔助PD組的患者生存劣于自主PD組，且在校正了年齡、合并癥及生化指標(biāo)等混雜因素后輔助PD仍然是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但正如這些文章作者指出的，可能還存在一些未知的與死亡相關(guān)同時(shí)又與殘疾相關(guān)的混雜因素沒有納入分析，從而影響研究結(jié)果[11]。技術(shù)生存方面，多數(shù)研究的結(jié)論與我們相同，輔助PD不影響患者的技術(shù)生存[3,9-10]，但是一項(xiàng)來自法國(guó)的研究[8]發(fā)現(xiàn)輔助PD組技術(shù)生存較自主PD組更好，差異的原因可能在于輔助者不同，法國(guó)研究中80%以上的輔助者是社區(qū)護(hù)士，而本研究中絕大多數(shù)是家人和護(hù)工。實(shí)際上在法國(guó)的研究中當(dāng)進(jìn)一步按照輔助者分類進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，只有護(hù)士輔助減少技術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，而家人輔助的風(fēng)險(xiǎn)與自主PD風(fēng)險(xiǎn)相似。腹膜炎方面，多數(shù)研究結(jié)果與本研究相同，輔助PD不增加患者腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。

除了比較輔助PD和自主PD的差異外，本研究也想了解輔助PD的不同模式即APD或CAPD是否會(huì)對(duì)PD患者預(yù)后產(chǎn)生影響。對(duì)于輔助PD的患者，本研究沒有發(fā)現(xiàn)APD組與CAPD組在患者生存方面存在差異。迄今為止，僅有一項(xiàng)來自法國(guó)的研究比較了不同輔助PD模式對(duì)預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)輔助APD較輔助CAPD減少患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。結(jié)果存在差異的原因可能是多方面的，一是樣本量的差異，本研究受單中心研究所限樣本量明顯低于法國(guó)的研究；其次，不能完全除外混雜因素的影響，例如腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)增加PD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[17-18]，對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)患者APD比CAPD具有生存優(yōu)勢(shì)[19]，而在法國(guó)的研究中沒有關(guān)于腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)的資料也沒有將此作為混雜因素納入分析中。此外正如作者在文中指出的對(duì)于高齡衰弱的患者在做輔助CAPD時(shí)通常為了方便操作會(huì)減少每日交換組數(shù)，由此導(dǎo)致APD組和CAPD組在透析充分性上可能存在差異從而影響患者生存，該研究中也沒有患者透析充分性相關(guān)的資料和分析。實(shí)際上對(duì)于總體PD人群而言，APD和CAPD對(duì)患者預(yù)后的影響也存在爭(zhēng)議，有的研究發(fā)現(xiàn)APD更有優(yōu)勢(shì)[20-21]，而有的研究卻發(fā)現(xiàn)兩者生存相當(dāng)[22-23]?；颊呒夹g(shù)生存和無腹膜炎生存方面，本研究結(jié)論與法國(guó)的研究結(jié)果相同，輔助APD還是輔助CAPD對(duì)上述結(jié)果無影響，與總體PD人群中的研究結(jié)果一致[24-26]。

本研究作為單中心研究，雖然PD總體人群樣本量大，但是輔助APD患者相對(duì)較少，存在樣本量小，病例數(shù)有限帶來的偏倚。此外，本研究為回顧性觀察性研究，PD模式的選擇受患者意愿影響，并且為排除依從性對(duì)研究結(jié)果的混雜影響，本研究除外了隨診間隔大于2月的患者，本研究故不可避免地存在患者選擇偏倚。第三，患者以及輔助者生活質(zhì)量以及時(shí)間人力成本也是影響患者預(yù)后的重要方面，并且患者個(gè)人日?；顒?dòng)能力，自理能力與輔助透析和患者生存可能都有關(guān)，但是由于歷史局限性，這部分資料不全面，但未納入本次研究中，有待于以后的研究進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，輔助PD與自主PD比較，技術(shù)生存與無腹膜炎生存無差異，雖然患者生存劣于自主PD，但可能受其他混雜因素影響，并非影響患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故可以作為希望進(jìn)行PD但自理能力差的患者的治療選擇。輔助APD與輔助CAPD比較患者預(yù)后相當(dāng)，從節(jié)省時(shí)間和人力成本角度考慮，對(duì)于有需求的患者輔助APD不失為一個(gè)很好的選擇。