王鳳 楊華園 楊揚(yáng) 趙小話

[摘要] 目的 分析CT血管造影對顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后夾閉不全的評估效果。 方法 便利選取2016年1月—2019年1月期間該院就診的顱內(nèi)動脈瘤患者40例，CTA檢查后行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后復(fù)查CTA，發(fā)生術(shù)后夾閉不全者行二次手術(shù)治療，且在二次術(shù)后再次復(fù)查CTA，分析檢查結(jié)果。 結(jié)果40例顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)動脈瘤病灶44個(gè)，病灶直徑<5 mm者14個(gè)（31.82%），病灶直徑≥5 mm者30個(gè)（68.18%）;以病位分布于床突動脈及大腦前動脈者居于前兩位，分別為45.45%（20/44）、13.64%（6/44）;40例顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)術(shù)前CTA檢出病灶39個(gè)，CTA檢出率與手術(shù)結(jié)果符合率88.64%（39/44）;40例患者經(jīng)顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后7 d發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤新病灶2枚（均屬于同一例患者），載瘤動脈血流比較順暢;術(shù)后10 d發(fā)現(xiàn)動脈瘤術(shù)后夾閉不全病例3例，經(jīng)二次手術(shù)后行CTA復(fù)查，顯示動脈瘤夾閉效果良好，載瘤動脈血流比較順暢;其余36例顱內(nèi)動脈瘤夾閉效果均比較良好;術(shù)后11 d經(jīng)CTA復(fù)查，顯示合并腦積水者4例，經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)治療后生命體征穩(wěn)定，腦血管痙攣及腦梗死各1例，經(jīng)介入及藥物治療后均明顯好轉(zhuǎn);術(shù)后90 d內(nèi)復(fù)診，顱內(nèi)情況均良好。 結(jié)論 CT血管造影對顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后夾閉不全的診斷及手術(shù)效果評估價(jià)值均較好。

[關(guān)鍵詞] CT血管造影;顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后夾閉不全;評估效果

[中圖分類號] R743;R816.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）03（c）-0180-03

Analysis of the Effect of CT Angiography on the Evaluation of Postoperative Clipping Incomplete Operation of Intracranial Aneurysms

WANG Feng1， YANG Hua-yuan1， YANG Yang1， ZHAO Xiao-hua2

1. Department of Medical Imaging， Qingzhou People's Hospital， Qingzhou， Shandong Province， 262500 China;2.Department of Neurology， People's Hospital of Shouguang City， Shouguang， Shandong Province， 262700 China

[Abstract] Objective To analyze the effect of CT angiography on the evaluation of cerebral insufficiency after intracranial surgery. Methods Forty patients with intracranial aneurysms treated in the hospital from January 2016 to January 2019 were convenient selected. After CTA examination， intracranial aneurysm clipping was performed， and CTA was re-examined after surgery. Those with postoperative clipping insufficiency were performed twice surgical treatment and re-examination of CTA after the second postoperative period to analyze the test results. Results 40 patients with intracranial aneurysms were diagnosed with intracranial aneurysm lesions by 44， 14 lesions （31.82%） with lesion diameter <5 mm， and 30 patients （68.18%） with lesion diameter ≥5 mm. The anterior and posterior cerebral arteries were the first two，45.45%（20/44） and 13.64%（6/44） respectively; 40 patients with intracranial aneurysms detected 39 lesions by preoperative CTA， and CTA detected. The rate of coincidence with the surgical outcome was 88.64% （39/44）; 40 patients developed 2 new lesions of intracranial aneurysms 7 d after intracranial aneurysm clipping （all belonging to the same patient）， with smooth blood flow in the aneurysmal artery. At 10d after surgery， 3 cases of postoperative clipping insufficiency were found. After the second operation， CTA reexamination showed that the clipping effect of aneurysm was good and the blood flow of parental artery was smooth. The other 36 cases of intracranial aneurysms had good clipping effect. 11 d after the operation， CTA reexamination showed that 4 cases were complicated with hydrocephalus. After ventriculoperitoneal shunt treatment， vital signs were stable， cerebral vasospasm and cerebral infarction were 1 case respectively. Within 90 d after the operation， the intracranial conditions were all good. Conclusion CT angiography has a good value in the diagnosis and surgical evaluation of intracranial aneurysm after operation.

[Key words] CT angiography; Intracranial postoperative insufficiency; Evaluation effect

顱內(nèi)動脈瘤在神經(jīng)外科臨床上比較常見，一旦破裂，其致殘及致死風(fēng)險(xiǎn)均較高，目前多采用顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后需隨訪復(fù)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后動脈瘤夾閉不全或出現(xiàn)載瘤動脈閉塞的情況，需盡快處理[1-2]，目前多以DSA作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但此項(xiàng)檢查價(jià)格昂貴，操作繁瑣，耗時(shí)較長，且需要具備一定的醫(yī)療條件，故推廣存在一定的難度。CTA屬于一種無創(chuàng)、造價(jià)相對DSA較低，且檢查耗時(shí)較短的影像學(xué)檢查，在顱內(nèi)動脈瘤的診斷及術(shù)后療效評估方面，能夠顯示較好的臨床價(jià)值[3-4]。該研究以2016年1月—2019年1月期間該院就診的顱內(nèi)動脈瘤患者40例為研究時(shí)間段，均采取顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)進(jìn)行治療，分析術(shù)后CTA復(fù)查顱內(nèi)動脈瘤情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該次研究便利選取該院經(jīng)門診收治或院內(nèi)其他科室轉(zhuǎn)科的患者40例，男15例（37.50%），女25例（62.50%），年齡45～65歲，年齡平均（54.68±6.73）歲。

1.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①該院接受顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)進(jìn)行治療，且在術(shù)前經(jīng)CTA明確動脈瘤診斷;②神志清楚，認(rèn)知及行為正常;③知情同意，自愿參與，且同醫(yī)院簽訂知情同意書。

1.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全患者;②除顱內(nèi)動脈瘤以外其他腫瘤患者;③藥物過敏;④嚴(yán)重肝腎功能障礙;⑤無法承受手術(shù)治療患者;⑥研究期間脫落病例。

1.4 ?方法

所有患者術(shù)后均由GE Medical System Revolution 256排螺旋CT診斷儀開展CTA檢查;檢查時(shí)間為術(shù)后7～15 d。檢查流程如下：先行CT顱腦平掃，再使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入對比劑（碘海醇注射液，國藥準(zhǔn)字H20000593，規(guī)格50 mL：15 g）（I），注射速度為3.5～5.0 mL/s，用量50～60 mL;延遲時(shí)間觸發(fā)閾值為150 HU，手動觸發(fā)掃描;CT掃描參數(shù)如下：電壓、電流、準(zhǔn)直寬度、一圈掃描時(shí)間及矩陣分別為120 kV、500 mA、64×0.625 mm、0.5s、512×512。掃描后輸入數(shù)據(jù)工作站，進(jìn)行數(shù)據(jù)重建;常見技術(shù)及方案如下：矢狀位、軸位及冠狀位行MRP重建，如有必要，可聯(lián)用斜面數(shù)據(jù)及曲面數(shù)據(jù)進(jìn)行重建;MIP及VR技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)重建，其中MIP重建時(shí)需注意處理細(xì)節(jié)。該次研究由2名副高以上職稱影像學(xué)醫(yī)師負(fù)責(zé)單獨(dú)閱片，若結(jié)果不一致時(shí)，邀請第3名副高以上職稱影像學(xué)醫(yī)師參與討論，直至討論結(jié)果一致為止。

術(shù)后經(jīng)CTA檢查后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤新病灶者盡快予以手術(shù)治療;術(shù)后CTA復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤夾閉不全者，或發(fā)現(xiàn)載瘤動脈血流閉塞者，再次予以手術(shù)治療;再次手術(shù)后經(jīng)CTA復(fù)查，分析復(fù)查結(jié)果。

1.5 ?觀察指標(biāo)

（1）顱內(nèi)動脈瘤病灶分布，經(jīng)CTA及手術(shù)檢查顱內(nèi)動脈瘤分布如下：①頸內(nèi)動脈;②床突上段;③基底動脈;④前交通動脈;⑤后交通動脈;⑥大腦前動脈;⑦大腦中動脈;⑧大腦后動脈。（2）顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)CTA檢查及評估情況，觀察術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)新動脈瘤病灶數(shù)量，術(shù)后顱內(nèi)動脈瘤夾閉不全情況，載瘤動脈是否閉塞，腦梗死、腦積水及腦血管疾病等顱內(nèi)合并癥。

1.6 ?統(tǒng)計(jì)方法

以Excel軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示并描述研究結(jié)果。

2 ?結(jié)果

2.1 ?顱內(nèi)動脈瘤病灶分布

40例顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)顱內(nèi)動脈瘤病灶44個(gè)，病灶直徑<5 mm者14個(gè)（31.82%），病灶直徑≥5 mm者30個(gè)（68.18%）;以病位分布于床突動脈及大腦前動脈者居于前兩位，分別為45.45%（20/44）、13.64%（6/44）;40例顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)術(shù)前CTA檢出病灶39個(gè)，CTA檢出率與手術(shù)結(jié)果符合率88.64%（39/44）;顱內(nèi)動脈瘤病灶分布情況見表1。

2.2 ?顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后經(jīng)CTA評估情況

40例患者經(jīng)顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后7 d發(fā)生動脈瘤新病灶2枚（5.00%，均屬于同一例患者），載瘤動脈血流均比較順暢;術(shù)后10 d發(fā)現(xiàn)動脈瘤術(shù)后夾閉不全病例3例（7.50%），經(jīng)二次手術(shù)后行CTA復(fù)查，顯示動脈瘤夾閉效果良好，載瘤動脈血流均比較順暢;其余36例（90.00%）顱內(nèi)動脈瘤夾閉效果均比較良好;術(shù)后11 d經(jīng)CTA復(fù)查，顯示合并腦積水者4例（10.00%），經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)治療后生命體征穩(wěn)定，腦血管痙攣及腦梗死各1例（2.50%），經(jīng)介入及藥物治療后均明顯好轉(zhuǎn);術(shù)后90 d內(nèi)復(fù)診，顱內(nèi)情況均良好。

3 ?討論

顱內(nèi)動脈瘤在臨床上并不少見，從發(fā)生到破裂出血屬于慢性發(fā)展的過程，很容易出現(xiàn)破裂出血現(xiàn)象[5-7]，而其破裂風(fēng)險(xiǎn)往往與動脈瘤大小關(guān)系密切，即動脈瘤越大，破裂風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。顱內(nèi)動脈瘤破裂后近50%左右患者導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重威脅患者生命安全。顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)因素主要與動脈瘤大小，Hunt-Hess分級、顱內(nèi)動脈瘤位置（AcoA及ICA-PcoA）、手術(shù)時(shí)機(jī)及臨時(shí)阻斷夾的應(yīng)用等方面有關(guān)[8-9]，故需早期診斷、治療。隨著越來越多先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，以及檢查后的數(shù)據(jù)處理，臨床診斷準(zhǔn)確率逐漸提升。CTA因相對DSA而言成本低廉、檢查耗時(shí)較短，且微創(chuàng)而受到廣泛歡迎[10-12]。需要注意的是，顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后多伴發(fā)顱內(nèi)腦梗死、腦血管痙攣等合并癥[13-14]，多需采取介入、藥物治療等方案控制病情，改善臨床表現(xiàn)。部分顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管動脈瘤夾閉不全者，需盡快二次手術(shù)，避免動脈瘤破裂而引起腦出血等嚴(yán)重后果[15]。

該次研究結(jié)果顯示，40例顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)顱內(nèi)動脈瘤病灶44個(gè)，病灶直徑<5 mm者14個(gè)、≥5 mm者30個(gè)，以病位分布于床突動脈及大腦前動脈者居于前兩位，分別為45.45%、13.64%，經(jīng)術(shù)前CTA檢出病灶39個(gè)，與手術(shù)結(jié)果符合率88.64%;術(shù)后7 d、10 d分別發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤新病灶2枚（1例患者）、動脈瘤術(shù)后夾閉不全3例，載瘤動脈均比較通常，且經(jīng)二次手術(shù)后行CTA復(fù)查，顯示手術(shù)效果良好;術(shù)后11 d經(jīng)CTA復(fù)查，顯示合并腦積水4例、腦血管痙攣及腦梗死各1例，經(jīng)對癥治療后臨床效果均較好;研究證實(shí)，CT血管造影能夠清晰反映顱內(nèi)動脈瘤的位置、病灶大小及載瘤動脈是否通暢，而術(shù)后復(fù)查CTA同樣可明確檢出顱內(nèi)動脈瘤新病灶，術(shù)后動脈瘤夾閉不全等情況，再次手術(shù)后經(jīng)CTA復(fù)查，手術(shù)效果評估價(jià)值良好，適用于顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前檢查、術(shù)后夾閉不全篩查及載瘤動脈是否閉塞等情況的診斷與鑒別診斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[16]，45例顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)CTA/DSA明確52個(gè)動脈瘤病灶，動脈瘤位置以后交通動脈24個(gè)病灶、前交通動脈16個(gè)病灶分布數(shù)量最多，與該次研究結(jié)果不一致;總體而言，<5 mm動脈瘤17個(gè)，5～15 mm動脈瘤35個(gè)，與該次研究結(jié)果中<5 mm者14個(gè)、≥5 mm者30個(gè)，比較相似。該次研究存在一定的局限性，比如樣本量較小，研究時(shí)間較短，并未對比不同病位、不同直徑范圍的病灶分布情況差異等，建議擴(kuò)大樣本量，延長研究時(shí)間，并將不同病位、不同直徑范圍的病灶分布情況等信息納入研究方案中，進(jìn)一步研究。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤在臨床上發(fā)病率較高，一旦破裂，則可導(dǎo)致全身性臨床表現(xiàn)，特別嚴(yán)重者，甚至可對患者神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆損傷，甚至死亡;顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是阻斷顱內(nèi)動脈瘤供血的有效治療方案，術(shù)后需利用影像學(xué)檢查判斷手術(shù)效果。CTA具有無創(chuàng)、迅速、費(fèi)用低等優(yōu)勢，能夠清晰反映顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后腦血管及腦組織信息，患者接受度良好。

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（收稿日期：2019-12-24）