張景順

[摘要] 目的 研討多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊呓邮軉慰仔厍荤R輔助爪形接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療的臨床價(jià)值。方法 方便選取該院于2012年1月—2018年8月收治的82例多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊咦鳛橛^察對(duì)象，并按照手術(shù)方法分兩組，對(duì)照組（n=40）接受傳統(tǒng)爪形接骨板內(nèi)固定手術(shù)處理，觀察組（n=42）在單孔胸腔鏡輔助下行爪形接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療，對(duì)比兩組的胸壁切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸引量以及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組的手術(shù)總有效率（97.6%）顯著高于對(duì)照組（80.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.830，P<0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間（64.8±13.2）min、術(shù)中出血量（58.3±8.9）mL、術(shù)后胸引量（354.5±24.8）mL、術(shù)后住院時(shí)間（13.8±2.2）d均顯著優(yōu)于對(duì)照組的（81.3±15.5）min、（103.6±17.2）mL、（448.9±30.7）mL，（16.5±1.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.198、15.082、15.351、6.723，P<0.05）。觀察組的切口愈合率、骨折對(duì)位率、肺部正常復(fù)張率分別為97.6%、97.6%，100.0%，較對(duì)照組的80.0%、77.5%、80.0%均顯著提高（χ2=4.830、5.979、7.175，P<0.05）。 結(jié)論 在單孔胸腔鏡輔助下對(duì)多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊咝凶π谓庸前鍍?nèi)固定手術(shù)處理，整體效果較為理想。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)性肋骨骨折;血?dú)庑?單孔胸腔鏡;爪形接骨板;內(nèi)固定手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R323.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）03（c）-0029-03

Clinical Analysis of Single-hole Thoracoscopic-assisted Claw Plate Internal Fixation for Multiple Rib Fractures with Hemopneumothorax

ZHANG Jing-shun

Department of General Chest Surgery， Guanxian Central Hospital， Liaocheng， Guanxian， Shandong Province， 252500 China

[Abstract] Objective To study the clinical value of single-hole thoracoscopy-assisted claw plate internal fixation for multiple rib fractures with hemopneumothorax. Methods 82 patients with multiple rib fracture complicated with hemopneumothorax from January 2012 to August 2018 in the hospital were convenient selected as the observation objects. According to the operation method， two groups were divided into two groups. The control group （n=40） received traditional claw plate internal fixation. The observation group （n=42） underwent claw plate internal fixation assisted by single-hole thoracoscope. The length of thoracic incision， operation time， intraoperative blood loss， postoperative thoracic drainage and hospitalization time were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group（97.6%） was significantly higher than that of the control group （80.0%）， with statistical significance（χ2=4.830， P<0.05）. Compared with the control group， the operation time （64.8±13.2）min， intraoperative blood loss （58.3±8.9）mL， postoperative chest volume （354.5±24.8）mL， and postoperative hospitalized time （13.8±2.2）d in the observation group were significantly better than those in the control group. In the group（81.3±15.5）min， （103.6±17.2）mL， （448.9±30.7）mL， and （16.5±1.3）d，with statistically significant（t=5.198， 15.082， 15.351，6.723， P<0.05）. The incision healing rate， fracture alignment rate， and normal lung expansion rate in the observation group were 97.6%， 97.6%， and 100.0%， which were significantly higher than the control group's 80.0%， 77.5%， and 80.0%（χ2=4.830， 5.979， 7.175， P<0.05）. Conclusion Claw plate internal fixation for multiple rib fractures with hemopneumothorax assisted by single-hole thoracoscopy is effective.

[Key words] Multiple rib fractures; Hemopneumothorax; Single-hole thoracoscopy; Claw plate; Internal fixation

多發(fā)性肋骨骨折是由于外界暴力對(duì)相鄰3根以上肋骨（或多處胸骨加上肋骨）的間接或直接作用引起，且其中多數(shù)位于肋骨角及其外側(cè)[1]。該病是較常見(jiàn)的胸外傷之一，若斷裂肋骨刺破胸膜或周圍組織血管，還可造成血?dú)庑氐陌l(fā)生[2]。多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐呐R床治療十分棘手，傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)雖可有效治愈該病，但存在出血多、創(chuàng)傷較大等明顯的不足[3]。胸腔鏡是一種胸部微創(chuàng)治療技術(shù)，目前已在心胸外科得到較廣泛的應(yīng)用。為明確胸腔鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù)在多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊咧械膽?yīng)用價(jià)值，該研究于2012年1月—2018年8月對(duì)82例患者的臨床資料做了相關(guān)研究與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

此次研究方便選取82例多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊哔Y料均在該院接受診斷與手術(shù)處理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由臨床CT、胸片等檢查確診;②基線資料完整;③精神狀況良好，無(wú)表達(dá)障礙或精神異常問(wèn)題;④患者及家屬已簽字同意研究，且該研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證;②凝血功能障礙;③伴惡性腫瘤、重癥感染及其他嚴(yán)重臟器損害等疾病;④處于妊娠或哺乳期女性等。

根據(jù)手術(shù)方法分兩組，對(duì)照組40例，男29例，女11例;年齡22～75歲，平均（39.0±7.4）歲;肋骨骨折數(shù)3～10根，平均（6.4±1.1）根;其中多根肋骨骨折31例，多根多處肋骨骨折9例。觀察組42例，男30例，女12例;09年齡21～76歲，平均（40.8±7.2）歲;肋骨骨折數(shù)4～10根，平均（6.7±1.4）根;其中多根肋骨骨折32例，多根多處肋骨骨折10例。將對(duì)照組、觀察組的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可研究性。

1.2 ?方法

對(duì)照組：雙腔氣管插管麻醉后，患者取仰臥位或是側(cè)臥位，根據(jù)患者的肋骨形狀做一斜切口或縱切口，長(zhǎng)度約為20～25 cm，逐層將皮膚、肌肉等剝開(kāi)，在術(shù)野區(qū)肋骨斷口上方8～16 cm進(jìn)行切口進(jìn)胸，撐開(kāi)肋骨，探查整個(gè)胸腔，定位到受損肺臟后予以修補(bǔ)，并檢查有無(wú)出血點(diǎn)，視情況給予止血處理。完成上述步驟后探查肋骨骨折端，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，并用記憶環(huán)抱器將爪形肋骨接骨板在骨折斷端固定，吸痰鼓肺，若肺表面無(wú)明顯漏氣且無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，則給予沖洗胸腔、留置閉式引流管以及關(guān)胸等處理。

觀察組：雙腔氣管插管麻醉后，體位取仰臥式或側(cè)臥式，健側(cè)單肺通氣，觀察孔設(shè)置在第6肋或第7肋間腋中線，置入胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)的情況，確定肋骨骨折部位、胸腔損傷情況等，根據(jù)探查結(jié)果選擇手術(shù)切口，切口要將多個(gè)需要固定的肋骨斷端顯露出來(lái)。首先進(jìn)行胸腔內(nèi)損傷的修復(fù)，清除胸腔內(nèi)積液、血凝塊，最后顯露出肋骨，用巾鉗使肋骨復(fù)位，復(fù)位后使用爪形肋骨接骨板固定肋骨斷端，最后沖洗胸腔，再次探查胸腔及肋骨骨折復(fù)位固定情況，確定肺組織及胸壁無(wú)漏氣或活動(dòng)性出血后，胸腔留置閉式引流管，縫合切口。

關(guān)鍵點(diǎn)：沿骨折投影區(qū)“豎形”切開(kāi)皮膚、淺筋膜及腎筋膜，直到露出前鋸肌，向前、向后兩個(gè)方向用電刀剝離皮瓣并電凝止血;在垂直切開(kāi)前鋸肌時(shí)，需注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)。背闊肌前緣和已切開(kāi)的前鋸肌后面部分與肩胛骨一道向后上方牽開(kāi)，前鋸肌前面部分和胸大肌向后下方牽開(kāi)，以充分顯露出肋骨。

1.3 ?觀察指標(biāo)

手術(shù)療效：①顯效：術(shù)后無(wú)胸悶、局部疼痛等癥狀，且患者呼吸狀況恢復(fù)正常;②有效：術(shù)后胸悶、局部疼痛等癥狀有所減輕;③無(wú)效：術(shù)后胸悶、局部疼痛等癥狀無(wú)變化或加重，患者呼吸困難。

觀察并記錄兩組的手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)，主要包括：①手術(shù)時(shí)間;②術(shù)中出血量;③術(shù)后胸引量;④胸壁切口長(zhǎng)度;⑤術(shù)后住院時(shí)間。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組的切口愈合率、骨折對(duì)位率以及肺部正常復(fù)張率。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

將該次研究的數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件程序中處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?手術(shù)療效

觀察組的手術(shù)總有效率為97.6%，顯著高于對(duì)照組的手術(shù)總有效率80.0%（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)

與對(duì)照組比較，觀察組的手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后胸引量等）均顯著占優(yōu)（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 ?切口愈合、骨折對(duì)位及肺部正常復(fù)張情況

觀察組的切口愈合率為97.6%，骨折對(duì)位率為97.6%，肺部正常復(fù)張率為100.0%，較對(duì)照組的80.0%、77.5%與80.0%均顯著提高（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 ?討論

多發(fā)性肋骨骨折通常是在交通事故、高處墜落等暴力撞擊下造成，骨折部位較多、程度較重，可軟化胸壁，使患者出現(xiàn)呼吸障礙以及循環(huán)障礙，并可與血?dú)庑睾喜l(fā)生，進(jìn)一步加大對(duì)患者生命健康的威脅[4]。傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)能夠通過(guò)內(nèi)固定材料穩(wěn)定患者的骨折斷端，糾正浮動(dòng)胸壁，在治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑胤矫嬗写_切效果，但其同時(shí)也存在一些弊端，如創(chuàng)傷較大、視野限制明顯、出血較多以及恢復(fù)較緩慢等，因此并不適合作為首選治療方[5]。

電視胸腔鏡是一種集診斷與治療為一體的微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)，其單孔、小切口操作既符合現(xiàn)代外科學(xué)提倡的微創(chuàng)與美觀理念，同時(shí)術(shù)中借助電視胸腔鏡探查胸腔，又可保證術(shù)野的清晰度，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)胸壁切口的準(zhǔn)確定位[6]。術(shù)中在胸腔鏡輔助下了解手術(shù)創(chuàng)面及胸腔臟器有無(wú)活動(dòng)性出血、肋骨碎片是否嵌入胸腔等，可做到準(zhǔn)確探查與及時(shí)處理，對(duì)于避免術(shù)后大量血?dú)庑氐陌l(fā)生也有明顯的作用[7]。除此之外，單孔胸腔鏡輔助下爪形接骨板內(nèi)固定手術(shù)術(shù)中還可直視確認(rèn)肋骨骨折的部位、數(shù)量等，能夠判定骨折的程度、評(píng)估內(nèi)固定效果，并在直視下引導(dǎo)胸引管的擺放[8]。

該次研究顯示，觀察組的手術(shù)總有效率（97.6%）顯著高于對(duì)照組（80.0%）（P<0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間（64.8±13.2）min、術(shù)中出血量（58.3±8.9）mL、術(shù)后時(shí)間（13.8±2.2）d均顯著優(yōu)于對(duì)照組的（81.3±15.5）min、（103.6±17.2）mL、（16.5±1.3）d（P<0.05）。觀察組的切口愈合率、骨折對(duì)位率、肺部正常復(fù)張率分別為97.6%、97.6%、100.0%，較對(duì)照組的80.0%、77.5%、80.0%均顯著提高（P<0.05）。這與學(xué)者張迎春等[9]的研究結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者總有效率96.6%，顯著高于對(duì)照組的72.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者骨折對(duì)位率、切口愈合率和肺部復(fù)張正常率分別為96.6%、96.6%和100.0%，均明顯高于對(duì)照組的72.4%、69.0%和79.3%（均P<0.05）基本一致。研究結(jié)果表明，可能是該微創(chuàng)術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，能夠盡量保留肌肉功能，因而對(duì)切口的愈合相對(duì)有利;而術(shù)后肺部正常復(fù)張率高，則與其對(duì)患者心肺功能影響較小有關(guān)[7]。

綜上所述，對(duì)多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊咝袉慰仔厍荤R輔助爪形接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)療效顯著，并具有操作較省時(shí)、術(shù)中出血及術(shù)后胸引量較少、術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，同時(shí)該術(shù)式還可為切口愈合、骨折對(duì)位以及肺部正常復(fù)張創(chuàng)造有利的條件。

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（收稿日期：2019-12-24）