張永春，李業(yè)濤*，謝貴華，陳信步，易一樂，龍 娟

（1.貴州省人民醫(yī)院,貴州550001；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院）

心臟機械瓣膜置換術(shù)（mechanical heart valve replacement surgery，MHVR）是目前治療中重度心臟瓣膜病的主要手術(shù)方式，在瓣膜手術(shù)中占比超過80%[1]。所有心臟機械瓣膜置換術(shù)病人均需終身抗凝治療以維持國際標(biāo)準化比值（INR）在安全水平，保證瓣膜的良好性能。華法林是需要長期抗凝治療病人的最常用藥物[2]。研究表明：心臟機械瓣膜置換術(shù)病人通過口服華法林并進行良好的抗凝管理，可以減少一半以上的腦卒中發(fā)生率[3]。但華法林治療窗口相對較窄，使得抗凝病人難以長時間將其INR 值保持在相對理想水平。當(dāng)INR＜2.0 時，栓塞風(fēng)險增加；當(dāng)INR＞3.0 時，出血風(fēng)險更高[4]。研究表明：心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝不當(dāng)所致的出血與栓塞占所有遠期并發(fā)癥的75%[5]，嚴重影響病人生活質(zhì)量。因此，病人出院后的自我管理尤為重要。目前提升病人自我管理效果的方法主要包括出院前和出院后抗凝知識培訓(xùn)、電話隨訪、社區(qū)干預(yù)、建立抗凝門診，這些方法都存在一定局限性，如培訓(xùn)周期有限、電話隨訪不連續(xù)、社區(qū)力度不夠等。本研究研制了一款抗凝自我管理手機APP，該軟件包括4項功能：抗凝提醒功能、健康教育功能、抗凝建議功能、數(shù)據(jù)采集功能。通過在心臟機械瓣膜置換術(shù)后病人中的應(yīng)用，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年11 月—2018 年12 月在貴州省人民醫(yī)院心外科行心臟機械瓣膜置換術(shù)后出院并口服華法林的30 例病人作為研究對象。納入標(biāo)準：①口服華法林治療3 個月以上；②年齡＞18 歲；③擁有安卓智能手機，并掌握手機APP 使用方法；④對研究知情同意。排除標(biāo)準：①認知功能障礙；②患有嚴重的冠心病、糖尿病、腦出血、惡性腫瘤或肺、肝、腎衰竭等。

1.2 研究方法

1.2.1 軟件介紹 抗凝自我管理手機APP 軟件包括24 個界面，即登陸界面、主界面、醫(yī)生登錄界面、INR及華法林劑型輸入界面、權(quán)限A 抗凝助手建議界面、權(quán)限A 自定義界面、權(quán)限A 停服輸入界面、權(quán)限A 華法林劑量輸入界面、權(quán)限A 劑量添加界面、權(quán)限A 阿司匹林選擇界面、權(quán)限A 復(fù)查時間輸入界面、權(quán)限B 抗凝建議自定義輸入界面、2 個抗凝記錄界面、健康教育界面、主界面提醒彈窗、3 個定時服藥提醒界面、復(fù)查提醒界面、報警功能界面、定時服藥提醒彈窗、復(fù)查提醒彈窗、報警彈窗。其中，主界面包括抗凝建議、抗凝記錄、健康教育、抗凝提醒、意見反饋、系統(tǒng)升級6 個模塊，其操作簡單、方便，利于病人及時掌握抗凝管理所需要的重要信息；醫(yī)生登錄界面可以顯示病人上次復(fù)查信息、復(fù)查結(jié)果數(shù)據(jù)及當(dāng)前藥物治療方案，便于醫(yī)生根據(jù)實際情況合理調(diào)整治療方案；權(quán)限A 抗凝助手建議界面可以顯示系統(tǒng)根據(jù)病人已輸入數(shù)據(jù)推薦的藥物治療方案建議以供醫(yī)生參考；權(quán)限A 自定義界面可供醫(yī)生確定藥物治療方案，醫(yī)生可以直接接受系統(tǒng)建議，也可自行調(diào)整方案，體現(xiàn)了醫(yī)療方案的人性化；權(quán)限A停服輸入界面醫(yī)生可輸入病人停藥計劃，有效避免病人過度服藥；抗凝記錄界面可供醫(yī)生和病人查詢以往抗凝藥物服用方案及復(fù)查相關(guān)信息，有利于醫(yī)生和病人形成縱向的抗凝情況認知；健康教育界面主要為病人提供華法林作用機制、INR 參考值、INR 監(jiān)測頻率參考、影響華法林療效的因素、常見抗凝并發(fā)癥、特殊情況下抗凝管理等信息，便于病人了解服藥和定期復(fù)查的重要性，有利于進一步提高病人對術(shù)后康復(fù)的認知，從而內(nèi)化成其行為，做到按時、按量服藥，按要求定期復(fù)查；主界面提醒彈窗用以提醒病人服藥時間、劑量和定期復(fù)查時間，方便規(guī)范病人日常服藥及復(fù)查行為；3個定時服藥提醒界面用于病人或醫(yī)生設(shè)置每日服藥具體時間，選擇提醒方式，如鈴聲或震動、鈴聲所用音樂等，也可設(shè)置推遲時間，從而使軟件提醒服務(wù)更具人性化；復(fù)查提醒界面可以查看復(fù)查的具體時間信息，有利于幫助病人合理安排時間，避免耽誤復(fù)查；報警功能界面主要用于病人INR 過高或過低時的報警等，以便病人能及時就醫(yī)，從而起到早發(fā)現(xiàn)、早治療的作用。

1.2.2 軟件應(yīng)用 對病人進行抗凝自我管理手機APP 相關(guān)操作培訓(xùn)后為其安裝手機APP；病人出院當(dāng)天及復(fù)診時，由醫(yī)生根據(jù)其檢查結(jié)果在手機APP 上輸入服藥劑量、復(fù)查時間等信息，病人根據(jù)手機APP 提示日常服藥，查看注意事項及復(fù)查信息。

1.3 評價指標(biāo) 干預(yù)3 個月后，于手機APP 后臺導(dǎo)出所需數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析。①病人抗凝依從性：計算公式為病人輸入抽血結(jié)果INR 的次數(shù)/抽血查INR 的總次數(shù)×100%。＜50%為病人抗凝依從性差；≥50%為病人抗凝依從性好。②抗凝治療窗內(nèi)時間（time in therapeutic range，TTR)：指病人在隨訪期間INR 值達標(biāo)時間占總時間的比值。具體采用Rosendaal 描述的線性插值法計算。TTR 越大表示抗凝效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人基本資料 30 例病人年齡（44.00±11.02）歲，其余一般資料見表1。

2.2 病人抗凝依從性 30 例病人抽血查INR 的總次數(shù)為（8.2±3.5）次，病人輸入抽血結(jié)果INR 的次數(shù)為（4.7±4.4）次，病人抗凝依從性為（52.7±40.4）%。依從性差者12 例，依從性好者18 例。

2.3 TTR 30 例病人隨訪期間靜脈采血234 次，TTR 為（56.5±26.2）%。其中依從性差的病人（12例）TTR 為（40.0±21.0）%，依從性好的病人（18 例）TTR 為（65.6±25.0）%，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）。

表1 病人一般資料

3 討論

本研究設(shè)計的抗凝自我管理手機APP，界面設(shè)置簡單，操作方便，病人易于掌握。其抗凝提醒功能，可以定時提醒病人服藥，提示病人已制定的藥物劑量及復(fù)查時間；健康教育功能可供病人隨時查閱疾病及藥物相關(guān)信息；抗凝建議功能可以提供藥物服用劑量和復(fù)查時間推薦方案；數(shù)據(jù)采集功能可以記錄病人抗凝情況相關(guān)數(shù)據(jù)，如INR 值、華法林服用劑量、復(fù)查時間、醫(yī)生建議等。本結(jié)果顯示：病人TTR 均值為56.5%，高于康必昂[6]的橫斷面調(diào)查結(jié)果（心臟機械瓣膜置換手術(shù)病人TTR 均值為45%）以及陳秋林等[7]的研究結(jié)果（門診隨訪病人的TTR 均值為45.9%），說明抗凝自我管理手機APP 對提高病人抗凝治療有一定效果。此外，本研究顯示：依從性差的病人TTR 值低于依從性好的病人，說明提高病人抗凝治療依從性可以提高病人抗凝治療效果。提示醫(yī)護工作者在為病人制定科學(xué)的治療、護理計劃的同時，還應(yīng)重視病人計劃實施的依從性。