郝大潔，何海燕，王 蓓

（山西白求恩醫(yī)院,山西030032）

心房顫動(dòng)是常見(jiàn)心律失常之一。研究數(shù)據(jù)顯示：截至2010 年，全球房顫病人約3 350 萬(wàn)例，40 歲以上者房顫患病終生風(fēng)險(xiǎn)分別為男性26%和女性23%[1]。我國(guó)房顫總體發(fā)生率為0.77%,房顫患病率及發(fā)病率均隨年齡增長(zhǎng)逐步增加，＞60 歲男性患病率為1.83%，女性患病率為1.92%,＞80 歲人群為7.5%[2]。房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯形成血栓，血栓脫落后可隨血液至全身各處，可導(dǎo)致腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等[3]。已有研究顯示：房顫導(dǎo)致缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫病人的4～5 倍,其致死率約為20%，致殘率約為60%[4]。因此，重視房顫的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，對(duì)于降低病人住院率及死亡率具有重要意義[5]。近年來(lái)，射頻消融術(shù)在心房顫動(dòng)臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，其中經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，其可使術(shù)后心臟恢復(fù)竇性心律,左心室功能得到恢復(fù)，已成為房顫非藥物治療中應(yīng)用最廣泛的治療手段[6]。我院采用CARTO3 系統(tǒng)應(yīng)用磁場(chǎng)與電場(chǎng)的復(fù)合標(biāo)測(cè)技術(shù)，能精確找出病灶位置，精確區(qū)分不同電極導(dǎo)管并精確定位，快速在局部精細(xì)建模、多腔建圖，通過(guò)呼吸門(mén)控等途徑減小病人呼吸對(duì)心電信號(hào)的干擾，利用磁導(dǎo)航兼容、導(dǎo)管快速連接、軟件界面快速交換等新技術(shù)，提高經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)成功率。在此基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，提高病人治療效果，本研究選取我院2015 年3 月—2018年11 月進(jìn)行持續(xù)房顫射頻消融手術(shù)的病人作為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施一體化護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2015 年3 月—2018 年11 月住院的168 例患有持續(xù)房顫并行射頻消融手術(shù)的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖檢查確診為房顫，且持續(xù)房顫病史在1 個(gè)月以上；②經(jīng)藥物治療無(wú)效、療效不佳或無(wú)法耐受藥物治療，希望行射頻消融治療；③經(jīng)病人同意入組該研究，并簽署同意書(shū)；④年齡50～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有瓣膜性心臟病、心肌病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重精神障礙、惡性腫瘤等疾病。采用隨機(jī)方法將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各84 例。對(duì)照組58～70(60.7±6.5)歲；男53 例，女31例；病程0.8～8.0 年。試驗(yàn)組：年齡55～72(59.1±6.3)歲；男49 例，女35 例；病程1.2～7.0 年。兩組病人性別、年齡、病程、手術(shù)方式等臨床資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理模式，包括為病人進(jìn)行術(shù)前常規(guī)知識(shí)（手術(shù)、用藥、護(hù)理等信息）宣教，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及病情評(píng)估；術(shù)中監(jiān)測(cè)病人生命體征，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT）并做好相應(yīng)記錄；術(shù)后監(jiān)測(cè)病人生命體征，定時(shí)觀察手術(shù)穿刺部位有無(wú)滲血及血腫，按時(shí)給藥，給予飲食護(hù)理等。

1.2.2 試驗(yàn)組 在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施一體化護(hù)理模式，其間使病人家屬參與護(hù)理工作學(xué)習(xí)心臟健康知識(shí)，從而更好地輔助病人完成持續(xù)房顫射頻消融術(shù)后管理。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前訪視時(shí)，除掌握病人身體狀況、用藥、檢查結(jié)果等信息外，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)向病人自我介紹，促進(jìn)護(hù)患交流。多數(shù)持續(xù)房顫病人經(jīng)歷藥物治療失敗后選擇手術(shù)治療或首次射頻復(fù)發(fā)后二次手術(shù)，病人常伴有緊張、恐懼、焦慮等消極情緒，此外射頻消融術(shù)費(fèi)用較高，為病人及其家庭帶來(lái)了較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了病人自身壓力。因此，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)與病人溝通，向病人及家屬介紹手術(shù)的微創(chuàng)性、療效和優(yōu)點(diǎn)，講解手術(shù)過(guò)程，告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀，使病人充分了解術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)，耐心解答病人疑問(wèn)，同時(shí)介紹手術(shù)成功的病人與之多交流，使其增強(qiáng)治療信心，調(diào)整好心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 病人被送至介入治療室，做好護(hù)理交接工作，并填寫(xiě)好手術(shù)交接單后，向病人詳細(xì)介紹手術(shù)配合方式，給予病人心理安慰，緩解病人緊張情緒；病人術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間處于平臥位，精神緊張，加之肺靜脈電隔離過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生疼痛現(xiàn)象，因此在對(duì)病人實(shí)施心理干預(yù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)病人感受，滿足其合理需求，密切監(jiān)測(cè)病人血壓及呼吸情況，結(jié)合其疼痛程度，決定是否增加芬太尼用量；為避免術(shù)中血栓形成，病人手術(shù)過(guò)程中房間隔離穿刺成功后，應(yīng)及時(shí)以100 U/kg 標(biāo)準(zhǔn)給予病人肝素，使病人達(dá)到肝素化，之后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次ACT，根據(jù)ACT 結(jié)果酌情增加肝素劑量；采取“一針三通”的形式建立多條可用的靜脈通道，即于靜脈留置針外采用三根導(dǎo)管及延長(zhǎng)管建立靜脈通路，從而滿足術(shù)中常規(guī)用藥、麻醉用藥以及生理液體輸注需求，并注意保持靜脈通路暢通。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 注重病人心理激勵(lì)及其家屬的安撫工作[7]，及時(shí)告知病人手術(shù)結(jié)果，消除病人對(duì)手術(shù)的疑惑和恐懼；為避免射頻消融術(shù)后發(fā)生心房食管瘺，術(shù)后第1 周給予病人流食，第2 周給予半流食，第3 周給予軟食，之后逐步過(guò)渡到普食，告知病人不宜食用辛辣或刺激性食物，應(yīng)保持少食多餐；病人手術(shù)側(cè)肢體處于制動(dòng)狀態(tài)，為保證病人良好的身體狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)觀察病人足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢皮膚顏色、溫度，以了解下肢末梢血液循環(huán)狀況，確保血液循環(huán)正常；拆除繃帶能夠下床活動(dòng)后，協(xié)助病人及時(shí)進(jìn)行適量活動(dòng)，保證血液循環(huán)[8]；進(jìn)一步做好藥物指導(dǎo)，病人術(shù)后依舊需要接受抗凝和抗心律失常治療，故應(yīng)告知病人所用藥物有關(guān)知識(shí)和常見(jiàn)不良反應(yīng)；強(qiáng)化健康宣教力度，指導(dǎo)病人定期到門(mén)診復(fù)查,同時(shí)戒除一切不良嗜好，積極治療原發(fā)性疾病。

1.2.2.4 隨訪 當(dāng)病人出院后，以電話隨訪方式對(duì)病人身體情況進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，并及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)與建議。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及干預(yù)6 個(gè)月后病人焦慮情緒、對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度、圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)知曉率、治療依從性等。①病人焦慮情緒：采用焦慮抑郁情緒測(cè)量表（HAD）中的焦慮分量表評(píng)價(jià)，共7 個(gè)條目，各條目均采用4 級(jí)評(píng)分（0～3 分），總分0～21 分，0～7 分代表無(wú)焦慮，8～10 分代表可能或“臨界”焦慮，11～21 分代表可能有明顯焦慮。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表在臨床應(yīng)用中有良好的信度和效度[9]。②病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度：采用自制問(wèn)卷調(diào)查獲得，滿分100分，91～100 分為非常滿意；70～90 分為比較滿意，＜70 分為不滿意，滿意度=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。③病人圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)知曉率：包括對(duì)心房顫動(dòng)及射頻消融術(shù)的認(rèn)識(shí)、術(shù)中配合、早期運(yùn)動(dòng)以及術(shù)后飲食等20 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均為10 分,8～10分表示知曉，0～7 分表示不知曉。④病人治療依從性：采用治療依存性評(píng)估表評(píng)估，評(píng)估表包括日常生活、服藥行為、遵醫(yī)囑行為等20 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)5 分，總分80～100 分為良好，60～＜80 分為一般，0～＜60 分為較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)時(shí)間比較 試驗(yàn)組病人手術(shù)時(shí)間為（1.83±0.52）h，對(duì)照組病人手術(shù)時(shí)間為（2.26±0.39）h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組病人住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組病人住院時(shí)間為（8.52±1.74）d，對(duì)照組病人住院時(shí)間為（12.44±1.75）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組病人焦慮情緒得分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人焦慮情緒得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人焦慮情緒得分比較（±s） 單位：分

注：P＜0.05。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)84 84手術(shù)后5.28±1.22 12.04±1.71

2.4 兩組病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較 單位：例（%）

2.5 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)知曉率比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)知曉率比較

2.6 兩組病人治療依從性比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人治療依從性比較 單位：例（%）

3 討論

心血管內(nèi)科疾病具有病情復(fù)雜、進(jìn)展快、受精神心理狀態(tài)影響大的特點(diǎn)，其中以持續(xù)性房顫尤為特殊，如在護(hù)理中忽略病情觀察極易出現(xiàn)并發(fā)癥[9]。導(dǎo)管消融術(shù)能在很大程度上改善持續(xù)性房顫病人臨床癥狀、生活質(zhì)量和心臟功能[10]，但由于手術(shù)難度較大、時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用和術(shù)后復(fù)發(fā)率較高等因素，很多病人在圍術(shù)期心理壓力較大，容易出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，進(jìn)而干擾治療順利進(jìn)行，影響預(yù)后[11]。王綠花等[12-14]研究結(jié)果也證實(shí)：房顫病人出現(xiàn)焦慮的比例較高，這些負(fù)性情緒可能導(dǎo)致病人血壓和心率升高，進(jìn)而影響手術(shù)效果。因此改進(jìn)護(hù)理干預(yù)模式，提高護(hù)理質(zhì)量，對(duì)保證射頻消融術(shù)安全、順利進(jìn)行具有重要意義[15]。

傳統(tǒng)護(hù)理模式注重病人臨床診治過(guò)程，與病人溝通較少，容易忽略病人心理變化。一體化護(hù)理模式由傳統(tǒng)的“以病人為中心”的責(zé)任制護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶橹行摹钡恼w護(hù)理模式，有利于彌補(bǔ)傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理的不足，全面提高護(hù)理質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，病人手術(shù)后焦慮情緒得分低于對(duì)照組，病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度、圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)知曉率、治療依從性均高于對(duì)照組(均P＜0.05)。本研究通過(guò)對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)病人射頻消融圍術(shù)期實(shí)施一體化護(hù)理模式，術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估并與病人充分溝通，通過(guò)全面掌握病人病情，緩解病人不良情緒，提高病人對(duì)手術(shù)的了解程度，有利于保證手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)，積極主動(dòng)與病人溝通，告知病人手術(shù)等相關(guān)信息，術(shù)中及時(shí)掌握病人心理變化，給予病人心理干預(yù)和支持，也有利于使病人了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，疏導(dǎo)病人抑郁、焦慮等不良情緒，降低病人對(duì)當(dāng)前應(yīng)激事件的敏感性；術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行飲食護(hù)理、藥物指導(dǎo)及健康宣教，有利于提高病人自我管理能力，改善病人治療依從性，提高治療效果及對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度[17-18]。研究中也發(fā)現(xiàn)由于病人依從性增加,與醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)配合更加緊密,醫(yī)患、護(hù)患之間沖突減少,護(hù)理人員工作效率、從業(yè)價(jià)值感、榮譽(yù)感提高,進(jìn)而有利于醫(yī)務(wù)人員更加積極、主動(dòng)學(xué)習(xí),以更好的狀態(tài)服務(wù)病人[19-20]。

臨床心血管內(nèi)科護(hù)理工作與其他科室相比具有一定特殊性，其病人護(hù)理難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理工作人員在疾病診治過(guò)程中很容易與病人產(chǎn)生糾紛，是臨床諸多科室中壓力較大、護(hù)患糾紛率較高的科室[21]。如今，護(hù)理工作逐漸從簡(jiǎn)單的、被動(dòng)的手術(shù)配合轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜的、主動(dòng)圍繞病人身心的手術(shù)配合。全新的護(hù)理理念要求護(hù)理人員不僅要努力完善專(zhuān)業(yè)知識(shí)與業(yè)務(wù)水平，還要汲取人文關(guān)懷理念、醫(yī)學(xué)倫理等多方面知識(shí)不斷提高自己，改進(jìn)護(hù)理模式與護(hù)理服務(wù)[9]。一體化護(hù)理模式注重病人的整體護(hù)理及人文關(guān)懷，提供包括生理、心理、社會(huì)、文化及精神等多方面需求的人性化專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)，有利于改善病人就醫(yī)體驗(yàn)，縮短住院時(shí)間，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。將其應(yīng)用于房顫射頻消融病人圍術(shù)期護(hù)理，有利于護(hù)理工作進(jìn)一步延伸。