霍建臻，劉 江

陜西省榆林市第二醫(yī)院麻醉科(榆林719000)

喉鏡下聲帶手術(shù)是臨床上喉部病變的常見(jiàn)手術(shù)，但因手術(shù)部位較為特殊，麻醉藥物要求非常高，要求麻醉藥效果穩(wěn)定、麻醉程度要高、患者恢復(fù)時(shí)間較快、對(duì)患者刺激性較小[1]。

右美托咪定全稱為鹽酸右美托咪定，為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，和α2-腎上腺素受體親和力非常高，在臨床上用于患者治療期間使用呼吸機(jī)及插管時(shí)的鎮(zhèn)靜?；颊呓?jīng)右美托咪定肌注或皮下注射后能快速吸收，經(jīng)血液循環(huán)遍布機(jī)體，迅速進(jìn)行鎮(zhèn)靜作用，并在1 h達(dá)到鎮(zhèn)靜峰值。右美托咪定靜脈滴注后的藥物分布半衰期(t1/2)是6 min，這時(shí)右美托咪定在患者機(jī)體的穩(wěn)態(tài)分布容積大概為118 L[2]。右美托咪定的藥物消除半衰期(t1/2)是2 h，在患者機(jī)體內(nèi)廣泛代謝最后隨尿液排出體外，臨床耐受性較好，不良反應(yīng)較小。據(jù)相關(guān)資料證明右美托咪定配合麻醉藥使用能增加麻醉藥的鎮(zhèn)靜作用，能夠減少麻醉藥的用量，麻醉后患者蘇醒較快，不良反應(yīng)較少。

資料與方法

1 一般資料 收集我院在2016年11至2018年11期間收治的聲帶息肉切除術(shù)患者96例，所有患者術(shù)前行ECG(心電圖)、X線片檢查，各項(xiàng)結(jié)果顯示正常。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并發(fā)放實(shí)驗(yàn)同意書后開(kāi)展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷所有實(shí)驗(yàn)患者均為聲帶息肉患者；②符合聲帶息肉切除術(shù)治療要求；③患者臨床資料齊全；④術(shù)前無(wú)臨床用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)手術(shù)藥物過(guò)敏；②有全身性疾病、代謝性疾病、精神疾病、意識(shí)不清患者；③長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜類藥物。按照不同麻醉用藥，分為觀察組(n=48)和對(duì)照組(n=48)。觀察組男27例，女21例，年齡22～65(41.6±2.9)歲，患者疾病類型主要包括聲帶小結(jié)(10例)、聲帶息肉(23例)、乳頭狀瘤(4例)、聲帶白斑(11例)，ASA分級(jí)主要包括Ⅰ級(jí)(25例)、Ⅱ級(jí)(23例)。對(duì)照組男女比例為26/22，年齡21～64(40.9±2.5)歲，患者疾病類型主要包括聲帶小結(jié)(9例)、聲帶息肉(24例)、乳頭狀瘤(3例)、聲帶白斑(12例)等，ASA分級(jí)主要包括Ⅰ級(jí)(27例)、Ⅱ級(jí)(21例)。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均行全憑靜脈麻醉，麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，并建立靜脈通道[3]，靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉調(diào)節(jié)患者電解質(zhì)、體液和酸堿平衡，并連接各項(xiàng)監(jiān)測(cè)儀器密切監(jiān)測(cè)患者血壓、動(dòng)脈壓、心率等各項(xiàng)生命指征。麻醉前10 min配置右美托咪定4 μg/ml稀釋液，取2 ml右美托咪定注入48 ml的氯化鈉溶液中，配成50 ml 4 μg/ml右美托咪定稀釋液(按患者體重適量配置稀釋液)。麻醉前5 min對(duì)照組使用生理鹽水持續(xù)靜脈注入，觀察組用右美托咪定溶液持續(xù)靜脈注入，用量為以1 μg/kg劑量緩慢靜注10 min以上[4]。兩組插管期均使用丙泊酚(2 μg/kg)和舒芬太尼(0.2 μg/kg)誘導(dǎo)麻醉，患者失去意識(shí)后開(kāi)始手術(shù)，根據(jù)患者手術(shù)時(shí)間適度調(diào)整丙泊酚的用量?；颊呗樽砥陂gMAP值降低正常值30%以下時(shí)要給予麻黃堿注射(10 mg)，患者HR值小于50次/min時(shí)要給予阿托品注射(0.5 mg)[3]，必要時(shí)可重復(fù)給藥，患者手術(shù)完成后要給予靜注地塞米松(5 mg)，具有一定抗休克、抗過(guò)敏作用[5]，維持患者正常手術(shù)體征。

3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管期(T1)、手術(shù)期手術(shù)開(kāi)始5 min (T2)、拔管期(T3)；麻醉不同時(shí)段平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)指標(biāo)，記錄并對(duì)比患者手術(shù)情況及麻藥使用情況，主要記錄手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間，及丙泊酚和舒芬太尼用量；對(duì)比兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，主要包括嗆咳、蘇醒期煩躁、咽痛、呼吸困難等。

結(jié) 果

1 不同麻醉時(shí)間段MAP、HR指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者在T0、T1、T2、T3四個(gè)時(shí)期MAP指標(biāo)均小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=6.109，P<0.01)，觀察組患者在T0、T1、T2、T3四個(gè)時(shí)期HR指標(biāo)均小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=5.469,P<0.01)，見(jiàn)表1、2。

2 患者手術(shù)情況、麻藥使用情況對(duì)比 觀察組和對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.501，P>0.05)，觀察組丙泊酚和舒芬太尼兩種麻醉藥用量均少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=7.924，P<0.01)，見(jiàn)表3。

3 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.5%，對(duì)照組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為41.67%，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=14.857，P<0.01)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者不同麻醉時(shí)段MAP指標(biāo)對(duì)比(mmHg)

表2 兩組患者不同麻醉時(shí)段HR指標(biāo)對(duì)比(次/min)

表3 兩組患者手術(shù)情況、麻藥使用情況對(duì)比

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

臨床常見(jiàn)的聲帶疾病主要包括聲帶息肉、聲帶小結(jié)、乳頭狀瘤、聲帶白斑、聲帶萎縮等，其中以聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶白斑最為常見(jiàn)[6]。聲帶息肉是臨床常見(jiàn)發(fā)生在聲帶固有層的良性增生性病變，是一種慢性炎癥性疾病，患者臨床常表現(xiàn)為聲音嘶啞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失聲、呼吸困難，影響患者生命健康和生活質(zhì)量[7]。患者聲帶息肉前期一般進(jìn)行保守治療，當(dāng)保守治療效果不理想、患者息肉腫大時(shí)，一般行喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)治療。聲帶結(jié)節(jié)常見(jiàn)于需要長(zhǎng)期說(shuō)話人群，病理組織可見(jiàn)聲帶表皮異常增厚，表現(xiàn)出水腫特點(diǎn)，早期聲帶結(jié)節(jié)保守治療可以緩解，中后期聲帶結(jié)節(jié)需要手術(shù)切除[8]。聲帶白斑多見(jiàn)于抽煙患者，也是一些癌前病變指征，追蹤調(diào)查顯示約5%～10%的患者會(huì)演變成惡性腫瘤，所以一旦出現(xiàn)聲帶白斑應(yīng)及早就醫(yī)[9]。

支撐喉鏡下聲帶手術(shù)是臨床上治療聲帶疾病的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后效果較好，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)聲帶手術(shù)的不足，特別是對(duì)一些頸項(xiàng)粗短、張口困難患者可達(dá)到較好的治療效果，另外有些臨床上懷疑患者喉部或者下咽部發(fā)生惡性腫瘤現(xiàn)象，也可先行喉鏡支持下活檢，臨床確診后再行下一步治療，此種方法可以有效減輕患者痛苦并減少不必要的醫(yī)療支出[10]。同時(shí)，支撐喉鏡下聲帶手術(shù)手術(shù)過(guò)程精細(xì)，對(duì)主刀醫(yī)生技術(shù)水平要求非常高，患者的聲門在麻醉后要視野清晰，聲帶肌肉完全放松，因此需要對(duì)患者施行全麻手術(shù)，減少局麻下患者的痛苦[11]。另外，對(duì)麻醉劑的要求也非常高，麻醉劑的藥效要穩(wěn)定，麻醉程度要高，患者恢復(fù)時(shí)間要快，同時(shí)還要求麻醉藥對(duì)患者刺激性較小，不良反應(yīng)較小，避免出現(xiàn)嗆咳、蘇醒期煩躁、咽痛、呼吸困難等不良反應(yīng)，影響患者的預(yù)后效果。臨床上支撐喉鏡下聲帶手術(shù)常行全憑靜脈麻醉，經(jīng)靜脈麻醉誘導(dǎo)后，以間斷或連續(xù)的靜脈注射維持麻醉藥藥效。

右美托咪定作為全身麻醉藥物有三個(gè)重要作用，分別是全麻誘導(dǎo)、全麻維持、全麻蘇醒等。全麻誘導(dǎo)是指右美托咪定具有較好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗交感作用，能夠降低患者的應(yīng)激作用，保證患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，保證患者全麻時(shí)的鎮(zhèn)靜效果，有利于支撐喉鏡下聲帶手術(shù)的有效開(kāi)展；全麻維持是指右美托咪定與丙泊酚和舒芬太尼等靜脈麻醉藥協(xié)同作用，增加麻醉效果，降低麻醉藥物的使用量，從而有效降低患者麻醉后及術(shù)后的不良反應(yīng)；全麻蘇醒指患者在麻醉誘導(dǎo)期及麻醉維持期進(jìn)行右美托咪定靜脈泵入，在保證麻醉效果的同時(shí)，患者意識(shí)和呼吸恢復(fù)較快，不良反應(yīng)較小，恢復(fù)滿意度較高。右美托咪定在對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉時(shí)有三種給藥方式：①麻醉前進(jìn)行靜脈泵入直至麻醉結(jié)束；②麻醉誘導(dǎo)前先進(jìn)性負(fù)荷劑量注入或在患者麻醉誘導(dǎo)前持續(xù)一定劑量靜脈泵入直至麻醉結(jié)束；③在患者麻醉誘導(dǎo)后按一定劑量持續(xù)靜脈泵入直至麻醉結(jié)束后或麻醉結(jié)束前。

本實(shí)驗(yàn)對(duì)右美托咪定在喉鏡下聲帶手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，研究結(jié)果表明，觀察組患者M(jìn)AP指標(biāo)在T0、T1、T2、T3四個(gè)時(shí)期均小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=6.109，P<0.01)，觀察組患者HR指標(biāo)在T0、T1、T2、T3四個(gè)時(shí)期均小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=5.469,P<0.01)；觀察組和對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.501，P>0.05)，觀察組丙泊酚和舒芬太尼兩種麻醉藥用量均少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=7.924，P<0.01)；觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.5%，對(duì)照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為41.67%，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=14.857，P<0.01)。鹽酸右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，它的主要作用機(jī)理是作用人體的外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體從而產(chǎn)生一定抗焦慮、鎮(zhèn)靜、利尿作用，能夠降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體唾液腺唾液的分泌，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)。上述實(shí)驗(yàn)也證明，右美托咪定配合麻醉藥使用能增加麻醉藥的鎮(zhèn)靜作用(協(xié)同作用)，進(jìn)而減少麻醉藥的用量，麻醉后患者蘇醒較快，不良反應(yīng)較少[12]。

綜上所述，右美托咪定在喉鏡下聲帶手術(shù)中可明顯減輕患者因手術(shù)插管期導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，降低麻醉劑量，緩解患者術(shù)后不良反應(yīng)。