董欣昌，楊 瑞

西安醫(yī)學(xué)院研究生處(西安 710068)

圍術(shù)期丙泊酚及阿片類藥物的應(yīng)用可能會(huì)引起眾多不良并發(fā)癥，如呼吸抑制、瘙癢、惡心嘔吐、便秘等，妨礙圍術(shù)期快速康復(fù)[1]。扁桃體手術(shù)后常出現(xiàn)明顯的咽喉疼痛，由于患兒的年齡較小，很容易由于疼痛哭鬧引起咳嗽，從而引起手術(shù)創(chuàng)面滲血，嚴(yán)重時(shí)則需行二次手術(shù)[2]。全身麻醉蘇醒期拔管操作常導(dǎo)致咳嗽和血流動(dòng)力學(xué)變化，增加術(shù)后切口出血、心律失常、心肌缺血等不良事件的發(fā)生率，使得拔管期的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)大于插管期[3]。與此同時(shí)，縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、減少拔管不良并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)促進(jìn)圍術(shù)期快速康復(fù)有著重要意義。

利多卡因是一種酰胺類局麻藥[4]，除了用于局部麻醉與抗心律失常外，近期研究表明[5]，圍術(shù)期靜脈泵注小劑量利多卡因有利于減少圍術(shù)期麻醉藥物劑量及預(yù)防圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。但此結(jié)論在兒科患者中少有報(bào)道，故本研究探究圍術(shù)期利多卡因持續(xù)靜脈輸注對(duì)扁桃體切除術(shù)小兒麻醉藥物用量及不良事件的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取陜西省人民醫(yī)院2019年6月至10月行扁桃體切除術(shù)患兒80例，年齡4～12歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)椎：合并惡性腫瘤，合并嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)病變，合并上呼吸道感染及肝臟、腎臟等嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性疾病，存在麻醉手術(shù)禁忌證、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(L組，40例)和對(duì)照組(C組，40例)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)長、ASA分級(jí)等一般資料比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2 麻醉方法

2.1 麻醉：入室后兩組患兒開放靜脈通路，監(jiān)測呼吸(R)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，采用快誘導(dǎo)經(jīng)口可視插管，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg靜注誘導(dǎo)。導(dǎo)管選擇ID(mm)=年齡/4+4.0，氣管導(dǎo)管置入深度(cm)=年齡/2+12，氣管導(dǎo)管均帶氣囊，氣囊適當(dāng)充氣，Drager Fabius GS premium麻醉機(jī)接小兒螺紋管，小兒呼吸囊，術(shù)中控制呼吸：潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率16次/min，吸氣相∶呼氣相(I∶E)=1∶2，手術(shù)開始時(shí)用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測[6]，及時(shí)調(diào)整維持BIS值為45～55，根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚，瑞芬太尼泵注速率。術(shù)畢吞咽反射及自主呼吸恢復(fù)，吸入空氣可以維持血氧飽和度95%以上，潮氣量滿意，充分吸痰后拔出氣管導(dǎo)管。

2.2 給藥：L組誘導(dǎo)前5 min推注0.5%利多卡因(H41023668)1.5 mg/kg,C組推注等量的生理鹽水。L組術(shù)中持續(xù)泵注0.1%利多卡因1.5 mg/(kg·h)，C組泵入等量生理鹽水，手術(shù)結(jié)束停止泵入。所有患者術(shù)后若Wong-Baker評(píng)分≥4分則給予芬太尼0.5 μg/kg進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

3 觀察指標(biāo) ①完整記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)，手術(shù)時(shí)長等基本信息;②手術(shù)結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)維持階段丙泊酚泵注速率、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間；③記錄入室平穩(wěn)后(T0)、術(shù)畢拔管后即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)患兒平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR);④在術(shù)前及術(shù)后1、3、6、24、48 h六個(gè)固定時(shí)間點(diǎn)，由同一名對(duì)分組情況不知情的麻醉醫(yī)生進(jìn)行Wong-Baker疼痛評(píng)分[7]，并記錄術(shù)后阿片類藥物使用情況;⑤統(tǒng)計(jì)拔管期間呼吸抑制(呼吸頻率低于基礎(chǔ)值2/3)、低氧血癥(SpO2<94%)發(fā)生率及術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率和住院天數(shù)。所有患者應(yīng)詢問是否有耳鳴、頭暈、皮膚瘙癢等局麻藥中毒癥狀。

結(jié) 果

1 拔管前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 與C組相比，L組T0時(shí)MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2、T3、T4時(shí)MAP和HR顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2 藥物使用情況 與C組相比，麻醉維持階段L組丙泊酚泵注速率及術(shù)后阿片類藥物用量顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 Wong-Baker疼痛評(píng)分 兩組術(shù)前疼痛評(píng)分無差異(P>0.05)，L組術(shù)后1、3、6、24、48 h Wong-Baker疼痛評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且6 h時(shí)刻兩組疼痛評(píng)分最高。見表4。

表2 兩組患者不同時(shí)刻MAP與HR比較

注：與C組比較，*P<0.05；與T0時(shí)刻比較，△P<0.05

表3 兩組術(shù)中丙泊酚泵注速率及術(shù)后芬太尼用量比較

注：與C組比較，*P<0.05

4 不良事件與住院時(shí)間 與C組相比，L組惡心嘔吐發(fā)生率與住院總時(shí)間顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余如蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、低氧血癥和呼吸抑制發(fā)生率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表4 兩組各時(shí)刻Wong-Baker疼痛評(píng)分比較(分)

注：與C組比較，*P<0.05

表5 兩組蘇醒情況及拔管后不良反應(yīng)發(fā)生率與住院時(shí)間比較

注：與C組比較，*P<0.05

討 論

丙泊酚是目前臨床最常用的靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于靜脈和靶控輸注。但同時(shí)具有增加低氧血癥和呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)，所以減少丙泊酚用量有重要意義。Franzen等[8]研究表明，成人持續(xù)輸注利多卡因有助于減少術(shù)中丙泊酚的用量。本研究結(jié)果顯示，L組術(shù)中丙泊酚泵注速率相比C組明顯減少，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其結(jié)果表明圍術(shù)期輸注利多卡因有助于減少扁桃體切除術(shù)患兒丙泊酚的用量，對(duì)術(shù)后快速康復(fù)有著重要的意義。原因可能為利多卡因通過抑制手術(shù)過程中的傷害性刺激，而不是增強(qiáng)鎮(zhèn)靜，進(jìn)而降低丙泊酚的血漿效應(yīng)濃度產(chǎn)生效應(yīng)。

利多卡因是一種酰胺類局麻藥，近期術(shù)中持續(xù)靜脈泵注小劑量利多卡因用以預(yù)防性鎮(zhèn)痛越來越多，因?yàn)樗梢哉{(diào)節(jié)異位神經(jīng)元放電，阻斷鈉通道，調(diào)節(jié)G蛋白偶聯(lián)受體和NMDA受體表達(dá)，以及鈣和鉀通道狀態(tài)等[9]。術(shù)后疼痛(POP)是一種傷害性刺激，是手術(shù)創(chuàng)傷所致的不良情感體驗(yàn)。適當(dāng)?shù)奶弁纯刂瓶山档托g(shù)后不良事件發(fā)病率，減少急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛，改善手術(shù)效果并減少醫(yī)院費(fèi)用[10]。本研究結(jié)果顯示，L組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Wong-Baker疼痛評(píng)分均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故而說明輸注利多卡因?qū)Ρ馓殷w切除術(shù)患兒術(shù)后疼痛有改善作用。6 h各組疼痛評(píng)分最高，但可能與術(shù)中使用藥物的代謝情況有關(guān)，也可能在該點(diǎn)術(shù)后疼痛最劇烈。術(shù)后傷口引發(fā)的疼痛常用阿片類藥物予以控制，但其會(huì)引起胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制、循環(huán)抑制、蘇醒延遲等不良反應(yīng)。近年來對(duì)利多卡因聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛的研究日趨成熟，并證明這種聯(lián)合用藥方式對(duì)患者預(yù)后有積極的影響[11]。L組術(shù)后阿片類藥物需求劑量較C組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Ghislaine等[12]人研究發(fā)現(xiàn)，輸注利多卡因有助于減少兒科患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，也對(duì)疼痛評(píng)分有著一定影響。本研究參照該研究實(shí)驗(yàn)劑量，并行預(yù)實(shí)驗(yàn)，最終設(shè)定L組誘導(dǎo)前5 min靜注1.5 mg/kg利多卡因，維持期利多卡因泵注速率為1.5 mg/(kg·h)。有研究[13]表明，利多卡因負(fù)荷量靜注并持續(xù)輸注24～48 h后，有效血漿濃度僅能達(dá)到2～5 μg/ml ，不會(huì)超過低毒性濃度 (5 μg/ml)，此次研究中所有患者均未出現(xiàn)頭暈、耳鳴、口周異常感覺、金屬味覺、言語不清、復(fù)視、精神錯(cuò)亂等局麻藥中毒表現(xiàn)。

Swamy[14]可減輕疼痛和不良刺激對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響。利多卡因不僅具有鎮(zhèn)痛作用,還可以抑制炎性反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。臨床應(yīng)用利多卡因預(yù)防插管反應(yīng)已經(jīng)取得了顯著療效[15]，但其作用時(shí)間較短，是否可以維持至手術(shù)結(jié)束目前尚無定論。本研究將其改為圍術(shù)期持續(xù)輸注，來探究對(duì)術(shù)后拔管氣道反應(yīng)的影響。結(jié)果顯示，兩組術(shù)前MAP與HR比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，拔管即刻及拔管后各時(shí)刻MAP與HR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即表明持續(xù)輸注利多卡因能有效抑制小兒拔管引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。而兩組患兒的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管不良反應(yīng)情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明利多卡因?qū)?fù)蘇及拔管不良反應(yīng)無明顯影響。

多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明[16]，圍術(shù)期持續(xù)輸注利多卡因[誘導(dǎo)期1.5 mg/kg推注，術(shù)中1.5～3 mg/(kg·h)泵注]可以減少成年患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、腸梗阻持續(xù)時(shí)間和平均住院時(shí)間，這可能與圍術(shù)期阿片類藥物使用率減少、利多卡因降低交感神經(jīng)張力或直接作用于胃腸道平滑肌有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與C組相比，L組住院時(shí)間減少、可能與圍術(shù)期用藥量的減少、術(shù)后疼痛及不良事件的發(fā)生率降低有關(guān)。

本研究涉及小兒麻醉，相關(guān)操作難度大，小兒依從性差，且對(duì)其疼痛評(píng)估較成人更為困難。局麻藥物靜脈使用有一定風(fēng)險(xiǎn)，血漿藥物效應(yīng)濃度難以穩(wěn)定把握。此外，輸注利多卡因鎮(zhèn)痛的最佳劑量及持續(xù)時(shí)間尚待進(jìn)一步探究?？傊瑖g(shù)期靜脈輸注利多卡因有利于減少丙泊酚等麻醉藥物的用量，同時(shí)也可減輕術(shù)后疼痛、拔管不良反應(yīng)，減少術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率和住院時(shí)間等。