張軍武，任龍龍

陜西省榆林市第二醫(yī)院骨科(榆林719000)

腰椎滑脫癥是在腰椎退行性變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂與周?chē)g帶松弛為前提下的椎間骨性連接上下或前后移位，可造成腰背部疼痛，影響患者正常生活[1-2]，好發(fā)于40歲以上女性群體，以L5椎滑脫最為常見(jiàn)，可造成腰部與下肢相關(guān)癥狀。峽部裂型滑脫是腰椎滑脫癥的常見(jiàn)類型，其中兩節(jié)段雙側(cè)峽部裂是該類型較為嚴(yán)重階段，常規(guī)保守治療無(wú)法顯著緩解，因此需要手術(shù)治療[3-4]。為探討兩節(jié)段雙側(cè)峽部裂型腰椎滑脫癥治療中應(yīng)用后路椎間融合術(shù)治療的效果，將我院收治的100例腰椎滑脫癥患者進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年6月至2018年6月入院的兩節(jié)段雙側(cè)峽部裂型腰椎滑脫癥患者100例并隨機(jī)分為兩組，各50例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且在家屬簽署知情同意書(shū)后入組的患者；②滿足《臨床診療指南骨科分冊(cè)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合手術(shù)指征患者；③經(jīng)X線、CT或MRI確診患者等。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①伴有腰椎間盤(pán)突出癥、脊柱或腰椎骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、骨盆先天發(fā)育不良或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；②既往腰椎手術(shù)史或術(shù)后復(fù)發(fā)患者；③合并吉蘭-巴雷綜合征或脊髓空洞等神經(jīng)疾病患者等。其中，后路椎間融合術(shù)(Posterior interbody fusion,PLIF)組患者男10例，女40例，年齡31～68歲，平均年齡(51.6±8.7)歲；Meyerding分度Ⅰ度8例，Ⅱ度40例，Ⅲ度2例。后外側(cè)椎間融合術(shù)(Posterolateral fusion,PLF)組患者男11例，女39例，年齡34～69歲，平均年齡(52.8±8.4)歲；Ⅰ度10例，Ⅱ度39例，Ⅲ度1例。兩組患者性別、年齡與Meyerding分度等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 PLIF組患者給予PLIF治療：全身麻醉后取仰臥位，C型臂X線定位髂嵴后與胸部，常規(guī)墊高腰橋；于定位病灶節(jié)段為中心作縱向切口，逐層暴露腰背筋膜，撐開(kāi)切口，放置撐開(kāi)器；Cobb骨膜剝離器配合電刀剝離骨膜，視野下見(jiàn)浮動(dòng)椎板與肥大關(guān)節(jié)突，咬除后選擇椎弓根螺釘進(jìn)針位置，常規(guī)開(kāi)孔后置入克式針并置入定位桿，以相同方式定位其他椎弓根后擰入根釘，并常規(guī)減壓；見(jiàn)縱行韌帶與纖維環(huán)后切開(kāi)并清除間隙內(nèi)多余髓核、軟骨終板與纖維環(huán)，椎間撐開(kāi)器置入后過(guò)撐2 mm左右的椎間盤(pán)，填充自體骨Cage并復(fù)位，加壓鎖固后關(guān)閉傷口。PLF組患者則給予后外側(cè)椎間融合術(shù)：采用連接椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)椎間隙，再擰緊提拉椎弓根螺釘?shù)穆菽笍?fù)位滑脫椎體，生理鹽水沖洗后后外側(cè)植骨，其麻醉方式、體位選擇與神經(jīng)減壓過(guò)程同PLIF組。

3 檢測(cè)方法 下腰痛情況參考日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)[8]；腰椎功能參考Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[9]，分?jǐn)?shù)越高代表腰部疼痛越輕或腰椎功能越差。預(yù)后效果參考簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表(SF-36)[10]，分?jǐn)?shù)越高代表單項(xiàng)預(yù)后效果越佳。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后各項(xiàng)JOA評(píng)分與JOA總分比較 治療前兩組患者的下腰痛主觀癥狀、肢體疼痛或麻木、步態(tài)、直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)異常、日常活動(dòng)受限、膀胱功能等各項(xiàng)JOA評(píng)分組間比較與JOA總分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者治療后下腰痛主觀癥狀、肢體疼痛或麻木、步態(tài)、直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)異常、日常活動(dòng)受限、膀胱功能等各項(xiàng)JOA評(píng)分與JOA總分均顯著提高(P<0.05)。PLIF組患者治療后下腰痛主觀癥狀、肢體疼痛或麻木、步態(tài)、直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)異常、日?；顒?dòng)受限、膀胱功能等各項(xiàng)JOA評(píng)分與JOA總分均顯著高于PLF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后ODI指數(shù)比較 治療前兩組患者的腰背痛或腿痛、生活自理能力等各項(xiàng)ODI指數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者治療后腰背痛或腿痛、生活自理能力等各項(xiàng)ODI指數(shù)均顯著改善(P<0.05)。PLIF組患者治療后腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活動(dòng)、旅行、性生活等各項(xiàng)ODI指數(shù)均顯著低于PLF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)JOA評(píng)分與JOA總分(分)

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 兩組患者治療前后腰椎與骨盆影像參數(shù)比較 治療前兩組患者椎間高度比、滑脫率等盆骨影像參數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組患者治療后椎間高度比、滑脫率等盆骨影像參數(shù)均顯著改善(P<0.05)，PLIF組患者治療后椎間高度比、節(jié)段前凸角與腰椎前凸角均顯著性高于PLF組，滑脫率與盆骨傾斜角均顯著性低于PLF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果比較 治療前兩組患者的生理功能、角色功能遠(yuǎn)期預(yù)后等評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后生理功能、角色功能遠(yuǎn)期預(yù)后等評(píng)分均顯著提高(P<0.05)，PLIF組患者末期隨訪軀體疼痛、總體健康與活力評(píng)分均顯著高于PLF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療前后ODI指數(shù)

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

表3 兩組患者治療前后腰椎與骨盆影像參數(shù)

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

表4 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果(分)

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

討 論

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，腰椎滑脫癥在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)6%，占全部腰椎疾病的5%，好發(fā)于40歲以上女性群體，以L5椎滑脫最為常見(jiàn)，可造成腰部與下肢相關(guān)癥狀，是目前臨床上最常見(jiàn)的腰椎疾病之一[11-12]。兩節(jié)段雙側(cè)峽部裂型腰椎滑脫癥是腰椎滑脫癥較為嚴(yán)重的類型，常規(guī)保守治療已無(wú)法達(dá)到顯著效果，因此需要予以手術(shù)治療[13-14]。腰椎滑脫癥的手術(shù)治療原則主要為減壓、固定與融合，因此腰椎椎間融合術(shù)已成為該病的治療金標(biāo)準(zhǔn)，主要包括前路融合、后外側(cè)融合、后路融合與后路經(jīng)椎間孔融合等，其中以后外側(cè)融合(PLF)與后路融合(PLIF)最為常見(jiàn)[15-16]。

PLF屬于現(xiàn)階段臨床上最常用的術(shù)式，可有效矯正椎體畸形，達(dá)到復(fù)位目標(biāo)，并穩(wěn)固一段時(shí)間內(nèi)的腰椎解剖結(jié)構(gòu)，可大幅地降低滑脫復(fù)發(fā)率，促進(jìn)植骨的融合[17- 18]。但近些年來(lái)有學(xué)者指出，PLF的減壓效果差異較大，對(duì)于引發(fā)疼痛的椎間盤(pán)組織無(wú)法徹底清除，其平衡椎體前中柱與后方結(jié)構(gòu)的符合問(wèn)題存在遺漏，對(duì)于腰椎的生理弧度與椎間高度的改善存在問(wèn)題，因此在臨床上存在爭(zhēng)議[19-20]。PLIF則屬于新型融合術(shù)，可直接清除浮動(dòng)椎板、肥大關(guān)節(jié)突、多余髓核、軟骨終板與纖維環(huán)等組織，其椎間孔減壓效果更佳，椎體間的植骨效果更優(yōu)于傳統(tǒng)的外側(cè)植骨，因此對(duì)于腰椎生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)意義重大[21-22]。PLIF可有效松解神經(jīng)，采用先撐開(kāi)椎間隙再?gòu)?fù)位的方式進(jìn)行，其長(zhǎng)尾提拉螺釘固定性更佳，并采用分步提拉、合理復(fù)位順序等方式最大限度糾正脊椎力線，因此遠(yuǎn)期效果明顯[23-24]。

為探討兩節(jié)段雙側(cè)峽部裂型腰椎滑脫癥治療中應(yīng)用后路椎間融合術(shù)治療的效果，將我院100例患者進(jìn)行臨床觀察。數(shù)據(jù)顯示，PLIF組患者治療后JOA總分組間比較均顯著高于PLF組，充分說(shuō)明PLIF在于緩解疼痛方面的功能更強(qiáng)；ODI指數(shù)組間比較均顯著低于PLF組，充分說(shuō)明PLIF可改善腰椎功能；椎間高度比、節(jié)段前凸角與腰椎前凸角組間比較均顯著高于PLF組，滑脫率與盆骨傾斜角均顯著低于PLF組，充分說(shuō)明PLIF更有助于機(jī)體生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)；末期隨訪軀體疼痛、總體健康與活力評(píng)分組間比較均顯著高于PLF組，充分說(shuō)明PLIF的遠(yuǎn)期預(yù)后效果更佳。

從以上結(jié)果我們可以看出，相對(duì)于PLF，PLIF可有效緩解疼痛，改善腰椎功能，有效恢復(fù)腰椎與盆骨生理結(jié)構(gòu)，從而改善遠(yuǎn)期治療效果。綜上所述，應(yīng)用后路椎間融合術(shù)治療兩節(jié)段雙側(cè)峽部裂型腰椎滑脫癥效果顯著，臨床應(yīng)用可行。