王化齊，韓曉強△，黨 杰 ，董 博，袁普衛(wèi)，歐國峰，王國柱，劉德玉

1.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院骨科(安康 725000)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨病科(咸陽 712000)；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外一科(咸陽 712000)

骨折的正常愈合過程終止稱為骨不連，美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)在1986年就已對骨不連進行了明確的定義：骨折發(fā)生后至少9個月沒有愈合且在3個月內(nèi)的影像學(xué)檢測中沒有進展，稱為骨不連。雖然目前骨科醫(yī)療水平以日新月異的速度發(fā)展,但仍有近5%～10%的四肢骨折術(shù)后發(fā)生骨不連，而骨不連是骨折術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，患者往往需要多次手術(shù)，且住院時間長、費用高，嚴重影響人們的健康生活質(zhì)量，同時也給患者本人及家庭、醫(yī)護人員、社會造成不同程度的影響[1-4]?？v觀相關(guān)文獻研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究只關(guān)注骨折是否愈合這一方面，很少有研究報道骨不連的愈合、患者的遠期生活質(zhì)量。因此，筆者通過隨訪了部分采用雙鋼板垂直固定聯(lián)合髂骨植骨治療四肢骨不連的患者，通過術(shù)后X線片、骨愈合評估及患者肢體功能評估分析其臨床療效，填寫SF-36健康調(diào)查量表分析其遠期生活質(zhì)量。

資料與方法

1 一般資料 收集2013年1月至2017年12月由安康市中醫(yī)醫(yī)院骨科和陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科行雙鋼板垂直固定聯(lián)合髂骨植骨治療四肢骨不連的患者資料，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、骨折部位、術(shù)后X線資料、骨折愈合時間、骨愈合評估及肢體功能評估。篩選可溝通、語言表達清晰、主動配合的患者共47例(觀察組)，均進行隨訪并填寫SF-36健康調(diào)查量表，所有患者術(shù)后均有術(shù)后定期復(fù)查的X線資料，按照骨愈合評估表及肢體功能評估表進行評估。同時在健康人群中隨機抽樣47例，設(shè)為對照組。納入標準：年齡≥18歲；初次骨折術(shù)后9個月或者連續(xù)3個月X線片未見連續(xù)性骨痂形成者；通過家屬或患者獲得完整隨訪者，且隨訪時間≥6個月。排除標準：患者心臟病、高血壓及糖尿病者；患有嚴重代謝性疾病者；有吸煙史及酗酒史者；感染性骨不連患者；患有嚴重精神疾病者。

2 手術(shù)方式 本研究手術(shù)均由高年資醫(yī)師執(zhí)行。全身麻醉或者椎管麻醉后，患者平臥于可透視床，取髂骨側(cè)骨盆下墊一沙袋。以骨不連部位為中心，取前外側(cè)手術(shù)切口，依層切開皮下及筋膜，充分暴露內(nèi)置物及骨不連斷端，避免過分地剝離骨膜及軟組織，術(shù)中對成骨失活區(qū)的瘢痕組織及硬化死骨徹底清除，于前側(cè)骨皮質(zhì)橫跨斷端開槽，開槽范圍應(yīng)至遠近端成骨活躍區(qū)，大多數(shù)情況下應(yīng)超過骨不連斷端硬化骨區(qū)域2 cm，有明顯新鮮血液滲出為宜(辣椒征陽性)。取1塊長度適當?shù)逆i定加壓鋼板置于骨干外側(cè)，因外側(cè)鋼板是主要應(yīng)力鋼板，所以外側(cè)鋼板應(yīng)較長。并取合適數(shù)量鎖定螺釘及非鎖定螺釘固定，并確保每段至少有2枚鎖定螺釘固定。然后測量骨槽長度并取相應(yīng)大小長度的帶皮質(zhì)髂骨，形狀大小修整后填充至骨槽內(nèi)。最后取1塊鎖定加壓鋼板置于骨干前側(cè)，使兩塊鋼板平面盡量成90°，并與第一塊鋼板垂直方向固定，前側(cè)鋼板為輔助鋼板，鋼板應(yīng)較小，螺釘數(shù)量不少于4枚。

3 術(shù)后處理 手術(shù)后24 h給予引流管引流，拔除引流管后采用被動活動(CPM)儀行功能鍛煉，持續(xù)鍛煉1 d后行主動功能鍛煉。定期拍攝X線復(fù)查，若X線示有外骨痂形成則可以囑患者開始半負重鍛煉，若X線顯示骨性愈合則囑患者開始全負重鍛煉。

4 評價指標及方法 骨愈合評估標準包括骨愈合，無感染，無成角矯形、無肢體短縮(優(yōu)：骨愈合，無感染，成角<7°，短縮<2.5 cm；良：骨愈合+任意2項；較差：骨愈合+任意1項；極差：骨不連未愈合+0項)。肢體功能評估包括可目測的跛行、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、疼痛、功能障礙(優(yōu)：活動自如+0項；良：活動自然+任意1項或2項；較差：任意3項或4項；極差：活動受限)。收集所有患者的SF-36健康調(diào)查量表得分(包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、情感職能得分)。

結(jié) 果

1 骨愈合率及骨愈合評分 共納入患者47例，所有患者均獲均獲6～15個月隨訪[平均(11.30±2.01)個月]，骨愈合時間為3～13個月[平均愈合時間為(7.8±1.79)個月]，其中股骨骨不連25例，愈合時間3～12個月[平均(6.2±1.03)個月]；脛骨骨不連12例，愈合時間3～13個月[平均(7.1±0.94)個月]；肱骨骨不連9例，愈合時間為3～8個月[平均(5.7±1.10)個月]?；颊吖怯辖?jīng)評估優(yōu)45例，良2例，無1例發(fā)生骨折不愈合，無1例感染，優(yōu)良率為100%；其中2例發(fā)生術(shù)后鋼板斷裂，二期重復(fù)雙鋼板垂直固定后6個月X線片示骨折斷端連續(xù)性骨痂豐富，達到臨床骨愈合標準。

2 肢體功能評分 所有手術(shù)患者均行肢體功能評估，其中優(yōu)140例；良5例，優(yōu)良率100%，其中3例肌肉萎縮，2例取骨區(qū)疼痛，無1例出現(xiàn)可目測跛行及肢體短縮。

3 遠期SF-36生活質(zhì)量評分 47例手術(shù)患者填寫SF-36生活質(zhì)量評分調(diào)查表與47例正常人的各項測量指標比較結(jié)果見表1：兩組患者在年齡上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、情感職能得分上，健康人群(對照組)的各項得分均高于觀察組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。47例手術(shù)患者SF-36得分經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果見表2：生理功能與部位呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.39，P<0.05)；情感職能與職業(yè)呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.35，P<0.05)、與性別呈負相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為-0.36，P<0.05)，即男性的情感職能得分較高。精神健康與職業(yè)呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)0.38，P<0.05)，但相關(guān)性并不密切。

表1 47例手術(shù)患者與47例正常人的各項測量指標的差異性比較

表2 47例手術(shù)患者SF-36得分與其相關(guān)變量的相關(guān)性分析

討 論

骨不連和骨折延遲愈合的治療關(guān)鍵在于解剖復(fù)位、堅強固定以及恢復(fù)骨的成骨能力，目前有多種技術(shù)來解決長骨骨不連，但對于長骨干骨不連來說，髓內(nèi)釘或鋼板固定一直是爭論的焦點。曾有文獻[5-7]就提到髓內(nèi)釘或鋼板都有其自身的優(yōu)點及局限性，我們應(yīng)該評估初次手術(shù)時安裝的內(nèi)固定是否仍然有效，如果初次內(nèi)固定使用的是髓內(nèi)釘，它仍然有效，我們可只需提供一個額外的附加鋼板來提高穩(wěn)定性；如果斷端成角畸形，我們則應(yīng)更換更大的髓內(nèi)釘或者鋼板固定。髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時間短等優(yōu)點，但遺憾的是髓內(nèi)釘只能提供相對穩(wěn)定和非解剖復(fù)位，尤其是b或c型骨折伴骨缺損或碎片移位，髓內(nèi)釘則會提高骨不連的發(fā)生率[8-9]。有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)單鋼板內(nèi)固定輔以植骨效果顯著，然而在使骨折縫隙最小化的情況下進行足夠解剖復(fù)位的同時，一些骨不連不能用常規(guī)的治療技術(shù)來解決，特別是缺乏內(nèi)側(cè)支撐(粉碎性骨折或骨缺損)，這種骨不連是很難治療的。因此，筆者認為雙鋼板垂直固定結(jié)構(gòu)是一種合理的選擇。由于有增強生物力學(xué)支撐的作用，在缺乏內(nèi)側(cè)支撐的某些不穩(wěn)定骨不連類型中，雙鋼板垂直結(jié)構(gòu)提供了明顯的優(yōu)勢[12]。主鋼板前側(cè)垂直放置的鎖定鋼板將實現(xiàn)更穩(wěn)定的固定，同時增強骨折端的抗旋轉(zhuǎn)、抗滑移能力，提高斷端固定的穩(wěn)定性，以外側(cè)鎖定鋼板作為主要的結(jié)構(gòu)強度來源，較短的前側(cè)鋼板有助于支撐任何間隙，并將應(yīng)力分布在中間，垂直雙鋼板具有絕對穩(wěn)定性，提供軸向和橫向抗扭轉(zhuǎn)保護。雙鋼板固定股骨干骨折，可使股骨干骨折具有良好的生物力學(xué)應(yīng)力傳遞能力，骨折穩(wěn)定，自體松質(zhì)骨移植容易愈合。本研究采用的是自體松質(zhì)骨髂骨植骨，根據(jù)成骨能力區(qū)域劃分理論[13]，將從自體取出的髂骨修剪成骨槽開槽范圍大小，開槽范圍超過骨不連斷端硬化骨區(qū)域2 cm，將骨條嵌插入骨槽，從而起到了生物橋接的作用，為此提供足夠的骨基質(zhì)、骨髓細胞和相關(guān)細胞因子來促進成骨細胞的增殖。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，所有患者骨愈合時間平均為7.8個月，El Haj等[14]的研究結(jié)果顯示骨愈合時間平均為5.8個月，可見本研究的手術(shù)方式一定程度上延遲了骨愈合時間，但不會導(dǎo)致骨不連的再次發(fā)生，且經(jīng)骨愈合評估分析治愈率為100%。這是一項回顧性分析研究，加上雙鎖定鋼板植入的費用很高，完全評估所有不愈合的形式和原因能力是有限的。然而，通過本次研究證實使用雙鎖定鋼板是有必要的，尤其是在骨折間隙較大的骨不連中，雙鎖定鋼板能抵抗變形和斷裂，同時能使患者能夠更早期地進行肢體鍛煉，更好地恢復(fù)肢體功能。孫亮等[15]回顧性分析103例萎縮性骨不連患者，所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時間10.5個月,骨愈合率99%,平均骨愈合時間7.4個月,骨骼評分及功能評分優(yōu)良率100%，其中17例跛行步態(tài)，13例踝關(guān)節(jié)僵硬，23 例患肢肌肉明顯萎縮，但均自主活動良好。而本次研究中所有患者的肢體功能評分優(yōu)良率為100%，其中3例肌肉萎縮，2例取骨區(qū)疼痛，無1例出現(xiàn)可目測跛行及肢體短縮。由此可見，在采用本研究手術(shù)方式治療后，患者的肢體功能恢復(fù)達到了優(yōu)良，因其手術(shù)方式提供了絕對穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，允許患者早期就開始功能鍛煉，因此大部分患者肢體功能評估都優(yōu)，雖然本手術(shù)方式延長了骨愈合時間，但該手術(shù)方式提供了絕對的生物力學(xué)穩(wěn)定性，可使患者早期進行功能康復(fù)鍛煉，從而達到肢體功能最大限度的恢復(fù)。

自SF-36健康調(diào)查量表中文版問世以來，就已在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用，患者可以通過自查的方式來評價疾病對自我身體及心理造成的影響，可以更客觀地體現(xiàn)被調(diào)查者的身體健康狀況及心理健康狀況，其可信度和維度的正確性已得到充分的證實[16-17]。本研究通過分析SF-36健康調(diào)查表結(jié)果顯示：47例手術(shù)患者填寫SF-36生活質(zhì)量評分調(diào)查表與47例正常人在年齡上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、情感職能得分上，健康人群(對照組)的各項得分均高于觀察組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；47例手術(shù)患者SF-36得分經(jīng)Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)生理功能與骨不連部位呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.39，P=0.03<0.05)，情感職能與職業(yè)呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.35，P=0.04<0.05)、與性別呈負相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為-0.36，P=0.04<0.05)，即男性的情感職能得分較高。精神健康與職業(yè)呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.38，P=0.03<0.05)，但相關(guān)性并不密切。Florian Wichlas等[18]研究發(fā)現(xiàn)疼痛是生活質(zhì)量下降相關(guān)的主要因素，身體健康相關(guān)問題和情緒問題是導(dǎo)致日常生活質(zhì)量下降的主要因素。許多康復(fù)的患者接受調(diào)查時普遍自我感覺與正常人仍然有差別，盡管肢體功能優(yōu)良，日?；顒硬皇芟蓿^去長期的骨不連病史使患者形成了一定程度的自卑心理，對于外界對自我的評價和看法變得極其敏感。Zeckey等[19]隨訪了脛骨骨不連的患者，結(jié)果與本次研究一致，患者骨折即使愈合，但部分患者的生活質(zhì)量普遍下降。因此，對于骨不連患者的治療與康復(fù)，除關(guān)注骨折本身愈合外，更應(yīng)考慮骨不連對患者造成的一系列問題，著眼于如何提高患者生活質(zhì)量，使患者在經(jīng)受骨不連打擊后重新融入家庭，步入社會。

綜上所述，雙鋼板垂直固定聯(lián)合髂骨植骨治療四肢骨不連的治愈率高，患者肢體功能恢復(fù)良好，但愈合時間較長，其遠期生活質(zhì)量與健康人相比有所下降，其一般健康狀況評分與部位和初次固定方式呈正相關(guān)，因此選擇合適的手術(shù)方式能促進患者肢體功能的恢復(fù)，提高遠期的生活質(zhì)量。