黃兵，王敘芬，蘭祥莉，車昭軍，伍敏，李川平

宜賓市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，四川宜賓 644001

SHPT是常發(fā)的非傳染性慢性疾病，屬于終末期腎病進入維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，患者透析齡越長，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的發(fā)病率就越高，相關(guān)研究顯示長期進行透析的患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的概率超過50%[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥主要是甲狀旁腺增生和甲狀旁腺激素（PTH）分泌過量造成，患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腎絞痛、骨痛等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)軟組織壞死與血管鈣化等病理改變，從而引發(fā)心血管疾病或骨骼系統(tǒng)疾病，對患者的生命安全造成嚴重的威脅，所以繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療一直都是臨床上關(guān)注的熱點?，F(xiàn)臨床上多采用藥物與手術(shù)兩種治療方式，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，對患者的傷害較大，費用高，推廣困難，且術(shù)后易導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退癥，常用治療藥物如西那卡塞治療難治性SHPT效果不及甲狀旁腺切除術(shù)，且長期治療費用較高[2]，且多個研究均表示西那卡塞導(dǎo)致惡心、嘔吐、低鈣血癥等不良反應(yīng)的風(fēng)險較傳統(tǒng)藥物明顯增加[3-4]?；诖耍瑢︴q降鈣素聯(lián)合阿法骨化醇沖擊治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床效果進行了對照試驗，通過聯(lián)合用藥提高治療效果，降低藥物不良反應(yīng)與費用，現(xiàn)將于2017年6月—2019年5月對120例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者的研究整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者120例，隨機平均分為對照組（60例）與試驗組（60例），該次研究所納入病例經(jīng)該院倫理委員會批準。納入標準：①SHPT均為維持性血液透析患者；②血鈣2.10～2.50 mmol/L、血磷 0.87～1.78 mmol/L；③血甲狀旁腺激素（iPTH）超過300 pg/mL；④透析齡＞3個月；⑤每周接受血液透析時間≥10～12 h；⑥患者與家屬知情并同意該次研究。排除標準：①患者存在嚴重心腦血管疾病、腸道系統(tǒng)與肝功能異常；②意識障礙，依從性差；③無法進行口服或注射治療藥物的患者；④對鮭降鈣素及阿法骨化醇過敏；⑤每周透析治療時間≤8 h；⑥在治療過程中因不可避免的原因造成給藥終止。

試驗組患者年齡為31～88歲，平均年齡(46.21±10.25)歲；男30例，女30例；透析齡1～7年，平均透析齡(3.52±1.23)年。 對照組年齡為 32～88歲，平均年齡(46.24±10.26)歲；男31例，女29例；透析齡1～7年，平均透析齡(3.61±1.30)年。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對比研究。

1.2 方法

對照組予阿法骨化醇沖擊，使用阿法骨化醇軟膠囊（國藥準字：G20171093），口服，2 次/周，藥量根據(jù)患者的甲狀旁腺激素水平選擇，iPTH 值 301～600 pg/mL，2.0 μg/次，iPTH 值 601～1 000 pg/mL，4.0 μg/次，iPTH 值 超 過 1 000 pg/mL，6 μg/次。試驗組在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿法骨化醇沖擊治療，采用鮭降鈣素注射液 （國藥準字：H20040495）皮下注射，50 IU/次，3次/周。 兩組患者進行6個月的治療，所有患者在治療的第 0、2、4、8、12、16、20、24周進行血液生化檢查，在治療的第0、24周進行甲狀旁腺彩超檢查。根據(jù)患者的情況調(diào)整藥物用量，保證用藥劑量適當(dāng)[4]。

1.3 觀察指標

①對兩組患者治療情況進行記錄，療效指標：顯效：相關(guān)癥狀與指標恢復(fù)正常；有效：血鈣值穩(wěn)定在2.10～2.50 mmol/L、甲狀旁腺激素值降至 150～300 pg/mL、血磷值穩(wěn)定在 0.87～1.78 mmol/L、鈣磷乘積＜55、甲狀旁腺大小無明顯增加[3]；無效：各項指標與癥狀無改變，甚至惡化，總有效率=顯效率+有效率。②開始用藥前、用藥2周后及以后每1個月對患者進行一次相關(guān)生化檢測，對治療結(jié)束時患者血鈣 （SCa）、血磷 (SP)、血甲狀旁腺激素水平(iPTH)進行記錄，③治療前、用藥24周后進行甲狀旁腺彩超檢查，對甲狀腺增生患者進行記錄（超過正常成人甲狀旁腺大小5 mm×3 mm×2 mm為增生）并進行比較。④對治療中發(fā)生的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、高鈣血癥、消化不良、腹瀉）進行記錄比較。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 治療有效率

試驗組總有效率（95.00%）顯著高于對照組（80.00%）（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n(%)]Table 1 Comparison of treatment effectiveness between two groups of patients[n(%)]

2.2 各生化指標

治療前后兩組患者各生化指標都有顯著改善 （P＜0.05），治療后試驗組SP，iPTH顯著低于對照組，SCa顯著高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者各指標比較()Table 2 Comparison of various indicatorsbetween two groups of patients()

表2 兩組患者各指標比較()Table 2 Comparison of various indicatorsbetween two groups of patients()

注：*表示與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

組別 時間 SCa（mmol/L） SP（mmol/L） iPTH(pg/mL)試驗組(n=60)對照組(n=60)治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值1.90±0.45（2.26±0.44）*4.43 0.00 1.90±0.46 2.05±0.33 2.05 0.00 1.89±0.46（1.67±0.42）*2.74 0.00 1.92±0.43 1.79±0.37 2.91 0.03 586.41±115.21（267.29±100.34）*16.18 0.00 587.43±116.51 334.09±114.41 12.02 0.00

2.3 甲狀旁腺增生情況

試驗組甲狀旁腺增生情況顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺增生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of parathyroid hyperplasia in two groups of patients[n(%)]

2.4 不良反應(yīng)

試驗組患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率（8.33%）顯著低于對照組（26.67%）（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n(%)]

3 討論

在經(jīng)濟條件、老齡化等因素的影響下,國內(nèi)外行維持性血液透析治療的終末期腎病患者數(shù)量日益增多[5]，血液透析治療技術(shù)的發(fā)展成熟已經(jīng)證明維持性血液透析可有效延長終末期腎病患者壽命，但維持性血液透析患者常伴隨著SHPT，所以隨著血液透析患者的不斷增加及透析齡的延長，SHPT患者也在逐年增加，近年來SHPT已成為腎臟病學(xué)領(lǐng)域的研究熱點[6]。臨床研究顯示，造成SHPT的主要原因是由于患者體內(nèi)維生素D活性水平降低，鈣吸收不足，磷代謝障礙造成，此外，這種鈣磷代謝異常還會導(dǎo)致患者組織鈣化，心血管硬化，直接引起心血管疾病，使治療難度增加，嚴重影響患者的生活[7]。所以對SHPT患者的治療要從多器官、多系統(tǒng)進行把握，從SHPT的病因出發(fā)，目前國內(nèi)臨床上多采用活性維生素D治療SHPT，但臨床效果顯示其不良反應(yīng)較大，甚至?xí)龠M轉(zhuǎn)移性鈣化，所以SHPT的藥物治療需要從多方面進行考慮，可以使用聯(lián)合藥物進行治療。

周露等人[8]對西那卡塞聯(lián)合活性維生素D治療維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的療效觀察，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥進行SHPT治療，可以提高患者治療效果，改善患者的各項指標。所以提示將臨床常用的SHPT治療藥物鮭降鈣素與阿法骨化醇進行聯(lián)合治療，在SHPT患者中SCa、SP水平穩(wěn)定性直接受甲狀旁腺素的分泌的影響、iPTH主要受血漿鈣離子濃度的調(diào)節(jié)，同時又和機體組織內(nèi)的鈣磷代謝密切相關(guān)，所以在研究結(jié)果中對SCa、SP、iPTH水平進行的分析顯示治療前后兩組患者各指標都有顯著改善（P＜0.05），治療后試驗組SP，iPTH顯著低于對照組，SCa顯著高于對照組（P＜0.05），提示鮭降鈣素聯(lián)合阿法骨化醇沖擊治療能有效的降低患者SP、iPTH水平，提高SCa，對其進行原因分析可能主要是：①阿法骨化醇沖擊治療使維生素D濃度快速增高，促進甲狀旁腺作用，防止甲狀旁腺細胞增生，降低iPTH分泌，使患者鈣吸收增強，提高SCa水平；②鮭降鈣素能直接提高機體對鈣的親和力，調(diào)節(jié)iPTH分泌，iPTH分泌正?？梢源偈筍Ca水平升高，SP水平下降；③鮭降鈣素聯(lián)合阿法骨化醇沖擊治療，優(yōu)勢互補，減少藥物使用量，防止高鈣血癥的發(fā)生。

對研究結(jié)果進一步分析顯示治療后試驗組甲狀旁腺增生概率（8.33%）顯著低于對照組（23.33%）（P＜0.05）；試驗組總有效率 （95.00%）顯著高于對照組 （80.00%）（P＜0.05）；試驗組患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率（8.33%）顯著低于對照組（26.67%）（P＜0.05），蔡夢瑤等人[9]對使用不同劑量的阿法骨化醇沖擊治療對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療效果進行研究，顯示各劑量下的不良反應(yīng)均可達到20.00%左右，該次研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致，同時該次研究還證實了聯(lián)合治療能夠有效抑制SHPT患者甲狀腺增生。

綜上所述，在SHPT的治療中采用鮭降鈣素聯(lián)合阿法骨化醇沖擊治療可有效減少甲狀旁腺激素分泌，抑制甲狀旁腺增生，減少并延遲患者因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥行手術(shù)切除甲狀旁腺，降低對患者的傷害，有效改善血甲狀旁腺激素等生化檢測指標，從而可能延緩血管鈣化等血液透析遠期并發(fā)癥的發(fā)生，提高維持性血液透析患者生命質(zhì)量，具有較高的臨床價值，并可有效控制醫(yī)療費用。