和建飛，孟遠光

北京市仁和醫(yī)院，北京 102600

目前，乳腺癌根治術是治療乳腺癌的主要方案，然而由于手術對患者機體創(chuàng)損傷較大，顯著增加了術后疼痛閾值，繼而影響患者的康復進程。右美托咪定屬于新型的α2腎上腺素受體激動類藥物，不僅具有高選擇性，且還具有抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，十分適用于臨床鎮(zhèn)痛與麻醉[1-2]。酒石酸布托啡諾屬于阿片類受體興奮-拮抗類鎮(zhèn)痛藥物，其作為高選擇性κ受體激動藥，在呼吸抑制與鎮(zhèn)痛效價等方面的表現(xiàn)優(yōu)于嗎啡[3]。2017年12月—2019年12月該院對33例行乳腺癌根治術的患者應用了低劑量右美托咪定與酒石酸布托啡諾復合靜脈鎮(zhèn)痛，收效十分滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院行乳腺癌根治術后患者65例，以隨機數(shù)表法對其進行分組，分為對照組32例與研究組33例。納入標準：經(jīng)病理診斷確診；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；該次研究內(nèi)容已告知患者知情，并已簽署“知情同意書”；該次研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：心動過緩、房室傳導阻滯，以及嚴重心血管疾病史；重要臟器功能障礙；有濫用藥物史；近期應用過擬腎上腺素藥；對阿片類藥物過敏。對照組：均為女性；年齡33～72歲，平均（45.5±4.6）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為 21～24 kg/m2，平均為（22.2±1.3）kg/m2；手術時間 110～130 min，平均（120.6±6.6）min；ASA分級為Ⅰ級18例，Ⅱ級14例。研究組：均為女性；年齡 33～73 歲，平均（45.4±4.5）歲；BMI為 21～24 kg/m2，平均為 （22.3±1.2）kg/m2； 手術時間 110～132 min， 平均（121.2±5.8）min；ASA 分級為Ⅰ級 18例，Ⅱ級 15例。 兩組上述一般情況對比中，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

①術中麻醉：兩組患者入手術室后均通過心電監(jiān)護儀進行監(jiān)測，同時開放外周靜脈，靜脈注入4 μg/kg芬太尼（國藥準字H20123297）、0.05 mg/kg咪達唑侖（國藥準字H20143222）、1～1.5 mg/kg 丙泊酚（國藥準字 H20031358）、0.15 mg/kg阿曲庫銨（國藥準字H20060869），完成快速誘導氣管插管，連接麻醉機給予機械通氣。在切皮前靜脈注入 2 μg/kg 芬太尼，術中靜脈注入 5～10 mg/(kg·h)丙泊酚、芬太尼間斷推注給予維持麻醉，間斷靜脈注入3～6 mg/次阿曲庫銨維持肌肉松弛。完成手術前5 min靜脈注入2 mg托烷司瓊（國藥準字H20060287）預防惡心嘔吐等癥狀。完成縫皮時停止注入丙泊酚。最后將患者送到復蘇室進行麻醉復蘇。②術后鎮(zhèn)痛：兩組均靜脈注入1 mg酒石酸布托啡諾（國藥準字H20020455）作為術后靜脈鎮(zhèn)痛負荷劑量。兩組術后靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)不同鎮(zhèn)痛藥物配伍方案為：對照組應用0.9%氯化鈉+8 mg酒石酸布托啡諾稀釋至100 mL；研究組應用0.9氯化鈉+8 mg酒石酸布托啡諾+200μg/kg右美托咪定（國藥準字H20090248）稀釋至100mL。兩組術后靜脈鎮(zhèn)痛泵設置相同，按壓劑量1 mL，背景劑量1 mL/h，負荷劑量10 mL，鎖定時間5 min，指導患者酌情按壓，劑量為1 mL。若鎮(zhèn)痛效果不理想，則肌肉注入50 mg哌替啶（國藥準字H63020016）；若鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)呼吸抑制則馬上關閉鎮(zhèn)痛泵，并保持氣道暢通，根據(jù)情況應用0.2 mg納洛酮（國藥準字H20058285）拮抗；若患者30 min內(nèi)存在惡性嘔吐等不良反應，且頻次超過2次，則靜脈注入托烷司瓊止吐；若患者出現(xiàn)感覺虛脫、無法耐受的頭暈等癥狀則停用鎮(zhèn)痛泵；若出現(xiàn)嚴重皮膚瘙癢則靜脈注入鹽酸異丙嗪（國藥準字H31021490）10 mg。

1.3 觀察指標

①采用視覺模擬評分（VAS）對比兩組患者完成手術后24 h、48 h的疼痛變化。VAS評分法中0分為無痛，10分為劇烈疼痛，評分越高說明疼痛越重。②通過Ramsay鎮(zhèn)靜評分法對比兩組患者術后24 h、48 h的鎮(zhèn)靜情況，其中入睡但對任何刺激均無反應計4分，入睡但對物理刺激有反應計3分，入睡但對語言指令有反應計2分，清醒但嗜睡計1分，完全清醒計0分，其中0～2分為鎮(zhèn)痛效果理想。③兩組術后靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓頻次。④對比兩組鎮(zhèn)痛相關不良反應情況，觀察指標包括惡心嘔吐、心動過緩、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計方法

通過SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，其中計量資料以（）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后24 h、48 h時疼痛情況對比

研究組術后24 h、48 h時VAS評分均低于對照組（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組患者術后24 h、48 h時疼痛情況對比[()，分]Table 1 Comparison of pain at 24 h and 48 h after surgery between two groups of patients[()，points]

表1 兩組患者術后24 h、48 h時疼痛情況對比[()，分]Table 1 Comparison of pain at 24 h and 48 h after surgery between two groups of patients[()，points]

組別 24 h 48 h研究組（n=33）對照組（n=32）t值 P值3.2±0.5 3.8±0.4 5.332 0.000 2.6±0.3 3.2±0.3 8.061 0.000

2.2 兩組患者術后24 h、48 h時鎮(zhèn)靜情況對比

研究組術后24 h、48 h時Ramsay評分均優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患者術后24 h、48 h時鎮(zhèn)靜情況對比[()，分]Table 2 Comparison of sedation at 24 h and 48 h after surgery between two groups of patients[()，points]

表2 兩組患者術后24 h、48 h時鎮(zhèn)靜情況對比[()，分]Table 2 Comparison of sedation at 24 h and 48 h after surgery between two groups of patients[()，points]

組別 24 h 48 h對照組（n=32）研究組（n=33）t值 P值2.0±0.2 1.4±0.3 9.515 0.000 1.8±0.3 1.2±0.5 5.887 0.000

2.3 兩組術后靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓頻次對比

研究組靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓頻次為（7.4±1.2）次，對照組為（11.2±2.0）次，研究組按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓頻次低于對照組（t=9.322，P=0.000）。

2.4 兩組鎮(zhèn)痛相關不良反應情況對比

研究組鎮(zhèn)痛相關不良反應的發(fā)生率為15.15%與對照組15.63%對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛相關不良反應情況對比Table 3 Comparison of analgesia-related adverse reactions between the two groups

3 討論

近年來，隨著女性生活壓力的增加與生活方式的變化，乳腺癌群體也在不斷擴增。據(jù)相關調(diào)查顯示，我國每年乳腺癌的新發(fā)病例約16.9萬，占全球總發(fā)病率的12.25%，現(xiàn)已成為全社會關注的公共衛(wèi)生問題[4-5]。目前，乳腺癌根治術是治療乳腺癌的首選方案，然而由于術中操作所致的創(chuàng)面較大，多數(shù)患者術后需要面臨疼痛問題，在一定程度上影響了預后質(zhì)量[6]。目前，如何通過有效且安全的鎮(zhèn)痛方案緩解乳腺癌根治術后患者的疼痛閾值已成為臨床學者研究的重點。

酒石酸布托啡諾屬于混合阿片類受體興奮-拮抗鎮(zhèn)痛劑，亦可用于術后靜脈鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的5～8倍[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，15 mg/70 kg的酒石酸布托啡諾對呼吸抑制具有“封頂效應”，所以安全性高于純阿片類受體鎮(zhèn)痛劑[10]。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動類藥物，具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜雙重功效，不僅可以應用于鎮(zhèn)靜與麻醉誘導，還適用于輕中度疼痛的治療。學者李洪濤[11]對100例乳腺癌根治術患者進行分組研究，其中DF組采用布托啡諾復合右旋美括咪定進行術后自控鎮(zhèn)痛，結果顯示該組患者術后24 h與48 h的Ramsay評分為（2.9±1.0）分、（3.0±0.7）分，均優(yōu)于單純布托啡諾組的（2.0±0.7）分、（2.0±0.9）分。學者鄭英迎[12]對58例老年股骨粗隆間骨折患者分別應用了單純酒石酸布托啡諾術后鎮(zhèn)痛，與右美托咪定聯(lián)合酒石酸布托啡諾術后鎮(zhèn)痛，結果顯示聯(lián)合組術后 12 hVAS 評分（1.54±0.26）、24 h 評分（1.18±0.22）均低于單純酒石酸布托啡諾對照組的 （1.37±0.47）分與（1.13±0.27）分。該文研究結果顯示，研究組術后 24 h、48 h時 VAS 評分（3.2±0.5）分、（2.6±0.3）分均低于對照組（3.8±0.4）分、（3.2±0.3）分（P＜0.01），術后 24 h、48 h 時 Ramsay評分均低于對照組（P＜0.01）。結果可見，兩組藥物復合術后鎮(zhèn)痛能夠有效改善患者術后疼痛情況，并具有顯著的鎮(zhèn)靜效果。同時，研究組靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓頻次低于對照組（P＜0.01）。兩組術后鎮(zhèn)痛相關不良反應的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩種藥物復合后發(fā)揮出了理想的鎮(zhèn)痛效果，繼而減少了患者靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓頻次，且兩種藥物復合應用未增加不良反應，安全性較佳。

綜上所述，低劑量右美托咪定與酒石酸布托啡諾復合應用于乳腺癌根治術后靜脈鎮(zhèn)痛中具有顯著的應用效果。