馬云麟，袁明啟，段亮月，胡曉，雷再芬，羅懷穩(wěn)

云南省昆明安寧云南昆鋼醫(yī)院急診科，云南昆明 650302

血栓彈力圖（TEG），血栓彈力圖是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等多方位動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的監(jiān)測手段。在臨床檢測當(dāng)中，TEG檢測已被廣泛推廣并應(yīng)用，該種檢測可以用到需要大量輸血的重癥患者中[1]，指導(dǎo)患者合理成分輸血，有助于臨床合理用血。從該院2018年1月—2019年6月收治的消化道出血患者中抽取200例為該次研究對象，探究消化道出血患者應(yīng)用血栓彈力圖檢測對臨床輸血的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為隨機(jī)選取該院收治的200例消化道出血患者，實(shí)驗(yàn)組和對照組。凝血功能檢測組以 PT、APTT、FIB和PLT的100例患者作為對照組，血栓彈力圖檢測組同時(shí)檢測凝血功能的100例患者作為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組主要根據(jù)血栓彈力圖檢測的R、K值和Angle （α）、MV分別給予血漿、冷沉淀及血小板輸注，對照組根據(jù)PT、APTT、PLT及FIB結(jié)果給予血漿、冷沉淀及血小板輸注。血栓彈力檢測組男性為 65例，女性為 35例；平均年齡（67.69±14.09）歲。凝血功能檢測組男性75例，女性25例，年齡(66.27±13.36）歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次實(shí)驗(yàn)研究所有患者均知曉該次實(shí)驗(yàn)研究的全部內(nèi)容，實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法

采用西芬斯CFMS血栓彈力圖分析儀，檢測方法嚴(yán)格按照血栓彈力圖（普通杯）檢測試劑盒（粘度測定法）說明書，采用枸櫞酸鈉抗凝血全血 2 mL，移液器移取1 mL到試劑1瓶中，顛倒試劑瓶5次使之充分混勻，靜置 4 min激活血液，移取 20 μL試劑2（氯化鈣）到普通杯杯底，激活完成后，移取340 μL試劑1瓶中的血液到普通杯中行移至測試位置開始檢測。TEG的參數(shù)為：R值：是從開始的血液標(biāo)本檢測最后到血凝成塊的整個(gè)檢測時(shí)間，一般時(shí)間是5～10 min，若是患者的血液當(dāng)中的凝血因子較少，則會使R值增加，若是患者血液呈現(xiàn)高凝的狀態(tài)，則會使R 值減少；K 值：形成血凝塊時(shí)間，1～3 min；Angle（α）角：是血凝塊的形成點(diǎn)至描記水平線與最大弧度形成切線。Angle（α）角和 K值都可能將患者的纖維蛋白原水平、血小板的功能呈現(xiàn)出來。MA是形成血栓的最大振幅，屬于血小板與纖維蛋白經(jīng)過GPIIb/IIIa的受體結(jié)合，充分體現(xiàn)了纖維蛋白原/血小板結(jié)合的最大強(qiáng)度。MA主要是受到血小板、纖維蛋白原影響，其中纖維蛋白原的作用比重較小越（占20%左右）、的血小板作用比重較大（占80%作用）、其中血小板的數(shù)量、質(zhì)量都會對MA值產(chǎn)生一定的影響。傳統(tǒng)的凝血功能檢測：將患者的清晨空腹的3 mL靜脈血液 ，送到檢驗(yàn)中心，檢測凝血功能、血常規(guī)檢查，取 PT、APTT、FIB、PLT檢測結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)或 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓彈力圖、凝血項(xiàng)檢測指標(biāo)

若血栓彈力圖、凝血項(xiàng)檢測指標(biāo)，檢測血栓彈力圖R值（6.7±1.2）min、K 值(4.2±0.6)min、MV（30.1±1.1）mm、Angleα 的結(jié)果 （35°） 和凝血檢測 PLT （200.8±14.3）、APTT（61.2±10.3）s、FIB（1.62±0.2）g/L、PT（15.4±3.2)s）結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。其中凝血時(shí)間分別為（39.58±10.24）min 與（25.14±2.14）min（t=183.803,P=0.000）血凝塊運(yùn)動時(shí)間分別為 （9.58±10.24）min 與 （5.14±2.14）min（t=183.803,P=0.000），最大振幅分別為（30.58±10.24）與（25.14±2.14）（t=4.244,P=0.000）描記圖最大曲線弧度切線與水平線之間的夾角分別為：（40.58±2.14）°與 （35.14±5.20）°（t=9.674,P=0.000）。

2.2 臨床申請用血與血栓彈力圖檢測指導(dǎo)用血比較

傳統(tǒng)凝血功能組各項(xiàng)指標(biāo)的的平均值為 懸浮紅細(xì)胞：（4.78±4.38）U，F(xiàn)FP：（358.65±472.15）mL，冷沉淀（1.34±4.63）U，血小板：（2.24±6.94）U，見表 1。

表1 凝血功能組用血量值Table 1 Blood volume for blood coagulation function group

表2 血栓彈力組用血量值Table 2 Blood Volume Values for the Thromboelastic Group

血栓彈力圖組各項(xiàng)指標(biāo)的平均值為懸浮紅細(xì)胞：（3.93±2.10）U， 血漿：（63.00±210.17）mL， 冷沉淀：（0.20±1.40）U，血小板：（0.30±1.71）U，見表 2。

經(jīng)秩和檢驗(yàn)：血栓彈力圖組與傳統(tǒng)凝血功能組的各指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果為：懸浮紅細(xì)胞：Z=-1.087，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血漿：Z=-6.120，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；冷沉淀：Z=-2.393，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血小板：Z=-3.153，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表 3、4。

表3 各種成分血輸注量比較Table 3 Comparison of blood infusion volume of various components

表4 各種成分血輸注量校驗(yàn)比較Table 4 Comparison and comparison of blood infusion volume of various components

3 討論

消化道出血合并凝血功能障礙的出血是急性上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近年來心血管疾病發(fā)病呈上升趨勢，患者長期使用抗凝藥物、抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物，其所導(dǎo)致出血成為急性消化道出血常見病因[2]。在該院統(tǒng)計(jì)病例中，對照組中例有17例與服用上述藥物有關(guān)，但通過檢測藥物對凝血因子或血小板聚集的影響，單純從PT、FIB、APTT和PLT來看變化不大，受到多種疾病因素的影響下，引起血小板減少，但血小板的功能是正常的。所以在臨床治療時(shí)，為患者輸血漿及血小板，增加了輸注血液制品風(fēng)險(xiǎn)，而且血小板輸注獲益并不大。血栓彈力圖檢測法首次是在德國臨床輸血中應(yīng)用，其全面動態(tài)反應(yīng)從開始的凝血一直到血凝塊的溶解整個(gè)過程，從凝血因子激活成凝血酶，纖維蛋白原形成纖維蛋白，血小板激活聚集，血小板、纖維蛋白結(jié)合形成了凝血塊；在臨床上按照血塊的形成全過程對患者是否有凝血功能障礙進(jìn)行分析[3-4]。該次對實(shí)驗(yàn)組的 100例消化道出血患者進(jìn)行血栓彈力圖檢測法，合理指導(dǎo)血漿、冷沉淀成分輸血是有效的。臨床醫(yī)生在為患者申請輸血的過程中，主要是通過傳統(tǒng)凝血功能、PLT數(shù)量作為用血依據(jù)。傳統(tǒng)的凝血功能檢測項(xiàng)目反應(yīng)凝血過程中某一階段異常，不能將患者的所有凝血過程呈現(xiàn)出來[5]，傳統(tǒng)凝血功能和PLT數(shù)量僅為醫(yī)師提供了輸血指征，但在選擇輸血量、血液制品類型存在著一定的局限性[6]。而血栓彈力圖反應(yīng)是從凝血開始至凝血塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。從病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示血栓彈力圖檢測PT與R值成正相關(guān)關(guān)系，但R值能夠全面反映出患者凝血因子的活躍程度，特別服用止痛藥物所致消化道出血患者呈現(xiàn)血液高凝改變，提示藥物所致消化道出血主要導(dǎo)致消化道黏膜損傷，血管暴露啟動外源性凝血，不對凝血因子產(chǎn)生影響。血栓彈力圖對患者血液中的纖維蛋白與血小板結(jié)合通過K值及MV值作出有效綜合評定，輸注血漿及冷沉淀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），臨床申請用血漿及冷沉淀明顯少于傳統(tǒng)凝血功能檢查，與相關(guān)研究結(jié)果一致,因此消化道出血患者采用血栓彈力圖檢測法，該次研究從上述統(tǒng)計(jì)有利于給患者提供合理成分輸血指導(dǎo)，有效避免臨床浪費(fèi)血液資源[7]。黃東聯(lián)等[8]報(bào)道指出，輸注相應(yīng)血液成分后，患者的TEG 參數(shù) R 值、K 值從(9.7±6.2)min、(3.6±0.8)min 降到(6.5±2.8)min、(2.1±1.2)min,CI值從（-7.3±9.1）升到（-1.6±2），說明凝血功能明顯改善，可見，利用血栓彈力圖對臨床成分輸血具有指導(dǎo)作用。該次研究中發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖檢測方法若R值為高凝狀態(tài)，利于止血，傳統(tǒng)凝血功能組平均值懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板指標(biāo)數(shù)據(jù)為（4.78±4.38）U、（358.65±472.15）mL、（1.34±4.63）U、（2.24±6.94）U；血栓彈力圖組對應(yīng)數(shù)據(jù)為 （3.93±2.10）U、（63.00±210.17）mL、（0.20±1.40）U、（0.30±1.71）U，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了血栓彈力圖檢測方法的有效性。李小彥[9]在研究中對98例需要輸注血制品患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，觀察組使用血栓彈力圖、對照組使用常規(guī)凝血指標(biāo)比較，結(jié)果顯示觀察組懸浮紅細(xì)胞使用量（4.25±1.07）U、血小板使用量（2.14±0.58）U顯著低于常規(guī)組，組間比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在進(jìn)行血液輸注治療時(shí)，使用血栓彈力圖對臨床用血具指導(dǎo)性價(jià)值，與常規(guī)凝血指標(biāo)相比，可降低血液輸注量，與該次研究結(jié)論一致，進(jìn)一步證實(shí)血栓彈力圖臨床價(jià)值。

綜上所述，血栓彈力圖對于消化道出血患者臨床輸血具有指導(dǎo)作用，可收集更多病例進(jìn)一步研究，發(fā)揮其應(yīng)有的優(yōu)勢。