高金鳳

臨沂金鑼醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東臨沂 276000

孕產(chǎn)婦致死原因中產(chǎn)后出血最為常見(jiàn)，而誘因包括胎盤(pán)植入、子宮收縮乏力、凝血功能障礙、前置胎盤(pán)及軟產(chǎn)道損傷等，其中宮縮乏力占比約為75%[1]。胎兒娩出后2 h內(nèi)為產(chǎn)后出血高發(fā)時(shí)期，在分娩總數(shù)中其占比為2%～11%[2]，因此一定要對(duì)子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血予以及時(shí)有效處理。臨床主要處理原則為盡早診治及個(gè)體化治療，而產(chǎn)后治療效果影響因素主要為產(chǎn)婦失血量及自身身體條件。部分產(chǎn)婦產(chǎn)后出血后細(xì)胞、組織及器官因缺氧缺血而處于壞死或損傷狀態(tài)，嚴(yán)重后遺癥遺留如席漢綜合征者會(huì)出現(xiàn)無(wú)乳、閉經(jīng)或外生殖器萎縮等現(xiàn)象，嚴(yán)重?fù)p傷患者身心健康。難治性產(chǎn)后出血多采取盆腔或子宮血管結(jié)扎縫合、宮腔內(nèi)填塞紗布、子宮背帶式縫合術(shù)及子宮切除術(shù)等，均可挽救患者生命。但宮腔紗布填塞術(shù)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后感染，盆腔或子宮血管結(jié)扎縫合則會(huì)對(duì)子宮血運(yùn)產(chǎn)生影響，切除子宮會(huì)導(dǎo)致患者生育功能喪失甚至影響心理健康。因此臨床十分關(guān)注如何選擇一種既能將子宮生育功能保留下來(lái)又可有效止血并預(yù)防失血性休克等不良事件的方法。近年來(lái)臨床廣泛使用子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血，研究證實(shí)[3-4]其療效較好，現(xiàn)選取2018年6月—2019年5月于該院產(chǎn)科就診的產(chǎn)婦30例展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次納入對(duì)象為該院產(chǎn)科就診的剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血產(chǎn)婦30例，均具備導(dǎo)致子宮收縮乏力的高危因素如多胎妊娠、巨大胎兒等；均為首次足月妊娠；符合剖宮產(chǎn)指征。所有產(chǎn)婦均知曉該研究并簽署知情同意書(shū)，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。數(shù)字隨機(jī)法將患者分成兩組，各15例。對(duì)照組年齡為21～37歲，平均年齡為（28.4±4.5）歲；孕周為 36+4～41+5，平均（38.3±1.2）周。 觀(guān)察組年齡為 20～38 歲，平均年齡為（28.9±5.2）歲；孕周為 36+2～41+3，平均（38.0±1.0）周。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均實(shí)行剖宮產(chǎn)，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，作子宮下段橫切口，成功麻醉后仰臥，消毒術(shù)野后鋪巾，作原橫行切口于恥骨聯(lián)合上臍恥間，將腹壁各層逐層打開(kāi)后進(jìn)腹，確保止血徹底。

觀(guān)察組采取子宮背帶式縫合術(shù)治療，紗布?jí)|壓迫后按摩子宮，一定要壓出宮腔積血，持續(xù)約15 min，再采取藥物治療，使藥物結(jié)合于子宮平滑肌的縮宮素受體，誘發(fā)子宮強(qiáng)直性收縮后對(duì)子宮肌層內(nèi)血管予以壓迫后有效止血。上述措施使用后5～10 min均無(wú)效時(shí)即刻判斷是否開(kāi)展子宮背帶式縫合術(shù)。參照如下判斷方法：從腹腔托出子宮后對(duì)子宮體予以擠壓，若出血減少則采取背帶式縫合術(shù)，縫合方法如下：從距離切緣下3 cm處自外而內(nèi)垂直進(jìn)針于子宮下緣切口右側(cè)中外1/3處，使用1號(hào)縫合線(xiàn)，從子宮下緣全程穿透，出針于對(duì)應(yīng)切口處；向子宮底部右側(cè)中外1/3交接部位拉出縫線(xiàn)，并折返于子宮后面在右側(cè)子宮骶骨韌帶上方放置。于子宮下段切口水平出口位置從外向內(nèi)、從右至左斜形進(jìn)針，從子宮全程貫穿，出針于相應(yīng)左側(cè)水平。采取相同方法將左半部縫合，最后穿出于左側(cè)下緣切口相應(yīng)部位。將縫線(xiàn)兩端緩慢漸進(jìn)性縫合后打結(jié)，以縮小宮體使其縱向壓縮，貫穿縫合子宮切口，并持續(xù)觀(guān)察10 min后若子宮變硬，陰道流血停止，有紅潤(rùn)色澤，生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)后再關(guān)腹。

對(duì)照組采取宮腔紗布條填塞術(shù)，將無(wú)菌紗布條準(zhǔn)備好，厚度為4～5層，長(zhǎng)寬度各為5 cm左右，消毒卵圓鉗或胎盤(pán)鉗，聚維酮碘或甲硝唑浸透紗布后擰干。經(jīng)陰道填塞：術(shù)者一手將宮底固定并下壓，另一手中指與食指將紗布條一端夾住后往宮腔內(nèi)部送，將子宮角作為填塞起點(diǎn)開(kāi)展S形填塞，將整個(gè)宮腔逐漸均勻填滿(mǎn)，確保無(wú)空隙殘留，在陰道內(nèi)放置紗布斷端頭。經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞：對(duì)子宮切口上段出血者填塞自宮底部開(kāi)始，直至切口附近，填塞方法與經(jīng)陰道一致。但填塞子宮下段時(shí)要再使用一卷紗條，從下之上開(kāi)始，先向?qū)m頸口送紗條頭端，陰道處助手將其牽住，再?gòu)南露伍_(kāi)始向切口附近填塞，于切口處打結(jié)紗條后將切口縫合，兩側(cè)中間間斷連續(xù)縫合，防止紗條被縫合。若為前置胎盤(pán)等子宮切口下段出血切口下段填塞應(yīng)由下之上，方法不變。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照如下標(biāo)準(zhǔn)判定兩組臨床療效：陰道流血量在30mL/h以下，子宮良好收縮，質(zhì)地較硬，止血快速，有平穩(wěn)的生命體征，尿量無(wú)異常判定為顯效；陰道流血量在50 mL/h以下，子宮良好收縮，質(zhì)地較硬，出血停止或逐漸減少，有平穩(wěn)的生命體征，尿量無(wú)異常判定為有效；陰道流血量在50 mL/h以上，頑固性子宮收縮乏力或子宮收縮不良，質(zhì)地較軟，無(wú)法控制出血，生命體征處于惡化狀態(tài)，無(wú)尿或在30 mL/h以下判定為無(wú)效。同時(shí)觀(guān)察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)該組獲取的數(shù)據(jù)開(kāi)展統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料表示方法為[n（%）]，χ2檢驗(yàn)開(kāi)展組間對(duì)比；計(jì)量資料表示方法為（），t檢驗(yàn)開(kāi)展組間對(duì)比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀(guān)察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀(guān)察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups()

表2 兩組手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups()

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=15）觀(guān)察組（n=15）t值 P值60.7±10.7 46.2±7.2 3.124＜0.05 781.6±279.4 504.5±141.5 8.154＜0.05 10.9±2.0 7.0±1.2 2.461＜0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)為我國(guó)產(chǎn)科常用術(shù)式，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多在娩出胎兒后剝離胎盤(pán)環(huán)節(jié)發(fā)生，宮縮乏力為主要誘因。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血會(huì)增加手術(shù)難度，以往臨床傳統(tǒng)治療方法療效欠佳，如催產(chǎn)素有較短的半衰期，進(jìn)入機(jī)體后被快速消除與滅活；子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)有較高的技術(shù)要求，且難度較大，耗時(shí)較長(zhǎng)。一旦未及時(shí)控制出血會(huì)導(dǎo)致?lián)尵葧r(shí)機(jī)被耽誤或增加出血量，甚至向凝血功能障礙、失血性休克及DIC等發(fā)展，最終切除子宮致使患者生育功能喪失。手術(shù)雖然可對(duì)患者生命予以挽救，但生育期婦女生育能力喪失會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)身心創(chuàng)傷。子宮作為靶器官可產(chǎn)生激素，其自身也有諸多生物活性物質(zhì)，包括泌乳素、前列腺素及松弛素等，在諸多生理生殖活動(dòng)中參與。將子宮切除后破壞部分卵巢血管網(wǎng)，再加之激素靶器官消失，子宮不再分泌活性物質(zhì)，相較于正常婦女卵巢功能會(huì)更快衰退，甚至短期內(nèi)完全衰退，誘發(fā)系列病理變化[5-6]，因此一定要盡力保留生育期女性子宮，有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

宮腔紗條為傳統(tǒng)止血方法，可能會(huì)導(dǎo)致隱性出血或誘發(fā)感染，在產(chǎn)科出血治療中應(yīng)用尚存爭(zhēng)議。但大量使用后發(fā)現(xiàn)作為急救方法其可行性高、有一定效果且簡(jiǎn)單便利。原因在于填塞紗布后可對(duì)子宮體感受器予以刺激，反射性誘發(fā)子宮收縮，對(duì)子宮開(kāi)放血竇予以壓迫后促使血栓形成，大量釋放凝血因子與血小板黏附因子后將外源性凝血激發(fā)，可爭(zhēng)取更多搶救時(shí)間挽救患者生育功能[7]。但操作的妥當(dāng)性、填塞時(shí)不會(huì)有空隙存在為關(guān)鍵所在，切口縫合環(huán)節(jié)亦要關(guān)注紗條是否被縫透以免增加取出難度。聚維酮碘或甲硝唑液浸透紗條再擰干可有效止血與預(yù)防感染，同時(shí)避免干紗條將大量血液吸盡后掩蓋出血量。但取出紗條時(shí)間需在24 h左右，不可超過(guò)36 h，同時(shí)對(duì)其完整性予以檢查[8]。

子宮背帶式縫合為臨床治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的常見(jiàn)方法，由B-Lynch研發(fā)出來(lái)，無(wú)需切除子宮，將產(chǎn)婦生育功能保留。相較于子宮動(dòng)脈縫合術(shù)，子宮背帶式縫合更加簡(jiǎn)單易行，且能夠清晰暴露視野，準(zhǔn)確縫合，操作安全且簡(jiǎn)單，不會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且操作簡(jiǎn)單，無(wú)需使用特殊器械，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，術(shù)后可快速恢復(fù)，不會(huì)對(duì)生育及月經(jīng)產(chǎn)生影響，且子宮切口愈合不良事件發(fā)生較少，十分適用于生育期女性[9]。該術(shù)式的原理在于將盆腔動(dòng)脈壓減少，對(duì)子宮平滑肌予以縱向機(jī)械性擠壓，以有效擠壓宮壁弓狀血管，大幅度減少血流后減慢血流速度，局部加壓促進(jìn)血栓形成以發(fā)揮止血之效；子宮肌層缺血會(huì)對(duì)子宮收縮產(chǎn)生刺激后對(duì)血竇產(chǎn)生壓迫，關(guān)閉血竇后有效止血；且兩條縱向綁帶將卵巢動(dòng)脈分支、子宮動(dòng)脈部分阻止后自子宮側(cè)緣血流分布至子宮中央，以快速有效止血[10]。因該術(shù)式具有上述優(yōu)勢(shì)，故而臨床主張對(duì)符合剖宮產(chǎn)指征且具備如下可能誘發(fā)大出血的高危因素者使用該術(shù)式：術(shù)前使用子宮收縮藥物、雙胎、巨大兒、疤痕子宮及羊水過(guò)多等，且該術(shù)式應(yīng)用越早則有越好效果，把控好最佳時(shí)機(jī)，避免大出血后再實(shí)施該術(shù)式，將生育功能保留后改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量，將醫(yī)療糾紛減少，特別適用于設(shè)備技術(shù)經(jīng)濟(jì)條件有限的基層醫(yī)院中。但對(duì)于子宮卒中或重度胎盤(pán)早剝等誘發(fā)的出血現(xiàn)象，在擠壓時(shí)要考慮凝血因子入血可能會(huì)增加DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或加重其發(fā)生程度，此時(shí)不推薦該術(shù)式[11]。術(shù)中還要拉緊縫線(xiàn)以扎緊子宮并牢靠打結(jié)，同時(shí)對(duì)子宮情況予以密切觀(guān)察，了解尿量、陰道流血及生命體征控制情況。

李小艷[12]采取宮腔填塞止血與子宮背帶式縫合術(shù)治療88例宮縮乏力性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，結(jié)果觀(guān)察組術(shù)中出血量為（492.56±99.86）mL，比對(duì)照組（745.53±136.52）mL更低；觀(guān)察組住院時(shí)間為（8.45±1.78）d，比對(duì)照組（10.84±2.52）d更短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 該組研究結(jié)果表明觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀(guān)察組術(shù)中出血量為（504.5±141.5）mL，明顯少于對(duì)照組，與報(bào)道一致；且觀(guān)察組總有效率為100.0%，高于對(duì)照組73.3%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血采取子宮背帶式縫合術(shù)治療臨床療效優(yōu)良。