齊國武

蘭州普瑞眼科醫(yī)院屈光手術(shù)科，甘肅蘭州 730030

研究稱[1]我國人群近視發(fā)生率為58%，其中約1%～2%為高度近視。目前越來越多人接受屈光手術(shù)治療以將視力提高、免除戴鏡的麻煩。眼?？漆t(yī)院開展較多的術(shù)式為有晶體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)（ICL植入術(shù)）和角膜屈光手術(shù)，前者有后房型屈光晶狀體與植入式接觸鏡，即有晶狀體眼人工晶狀體之分。近年來近視眼治療中廣泛使用準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)，使屈光不正患者裸眼視力明顯增強(qiáng)，但對(duì)于超高度近視或合并干眼癥、角膜薄及大瞳孔者該術(shù)式使用受限，且研究稱[2-3]若近視眼＞10.00D，該術(shù)式穩(wěn)定性、安全性、有效性均受限，術(shù)后對(duì)比敏感度會(huì)呈降低趨勢而球面相差呈增長趨勢，降低術(shù)后視覺質(zhì)量。ICL術(shù)即將角膜完整性得以保留的情況下在后房植入具有屈光度的人工晶狀體，同時(shí)將晶狀體調(diào)節(jié)功能保留下來，故而被廣泛用于治療高度近視。ICL植入術(shù)中人工晶狀體放置位置為自然晶體與虹膜間，晶體襻作用在睫狀溝內(nèi)固定晶體，與自然晶狀體間存在間隙，防止接觸于自然晶狀體后出現(xiàn)摩擦導(dǎo)致白內(nèi)障，而該間隙即被稱作拱高，即自然與人工晶狀體表面的垂直距離，可作為手術(shù)安全性評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)[4]，拱高異常可能會(huì)導(dǎo)致系列并發(fā)癥，降低視力?，F(xiàn)選取2016年5月—2019年5月于該院就診的患者60例（118只眼），分析ICL植入術(shù)后異常拱高原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次納入對(duì)象為該院就診的近視患者60例 （118只眼），均行ICL植入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：屈光度處于基本穩(wěn)定狀態(tài)；年齡為18～45歲；角膜水平直徑在10.6 mm以上，前房深度在2.8 mm以上；未合并青光眼、視網(wǎng)膜病變、眼瞼病變及白內(nèi)障等眼部疾?。唤悄?nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)在2 000個(gè)/mm2以上；虹膜與瞳孔功能無異常；自身晶體處于透明狀態(tài)，且形態(tài)、位置及眼壓均無異常；排除合并眼部疾病及全身系統(tǒng)性疾病或自身狀態(tài)較差者。所有患者均知曉該研究并簽署知情同意書，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。60例患者中男性21例，女性39例，年齡為18～44歲，平均年齡為（27.2±6.4）歲。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前2周所有患者均接受虹膜周圍切除術(shù)，術(shù)前20 min開展3次縮瞳處理，使用匹羅卡品。人工晶狀體產(chǎn)自瑞士，為新型中央孔型ICL V4c，晶體型號(hào)與度數(shù)使用STAAR公司專用公式獲取。指導(dǎo)患者平臥，取顳側(cè)位，穿刺刀做3 mm透明角膜隧道切口于顳側(cè)，透明質(zhì)酸鈉注射后于切口放入注射器前端，于近虹膜平面緩慢注入ICL，晶狀體位置確定經(jīng)由晶狀體前表面標(biāo)志。將輔助切口做出，旋轉(zhuǎn)調(diào)整鉤以在后房置入ICL，使前房黏弾劑充分置換于BSS液，對(duì)ICL位置予以確認(rèn)后將卡巴膽堿注射液注入以行擴(kuò)瞳處理。5～6次/d局部滴眼，應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液，術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前所有患者均接受常規(guī)檢查，測量數(shù)據(jù)包括術(shù)前中央前房深度（ACD）、眼軸長度（AL）、角膜水平直徑（即白到白，WTW）、平均角膜曲率（Km）、前房容積（ACV）、SE（等效球鏡）等指標(biāo)，應(yīng)用眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測量術(shù)后拱高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)該組獲取的數(shù)據(jù)開展處理，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料表示方法為（），t檢驗(yàn)開展組間對(duì)比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

依據(jù)拱高測量數(shù)據(jù)大小劃分為3組，拱高＜250 μm即低拱高組（22眼），拱高在250～750 μm間則為中等拱高組（86 眼），拱高＞750 μm 則為高拱高組（10 眼）,3 組術(shù)前測量數(shù)據(jù)見表1，可見低拱高組ACV＜中等拱高組＜高拱高組，低拱高組ACD＜中等拱高組＜高拱高組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高拱高組WTW、AL均大于其他兩組，而其他兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；3組SE、Km及年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組術(shù)前測量數(shù)據(jù)（）Table 1 3 groups of preoperative measurement data()

表1 3組術(shù)前測量數(shù)據(jù)（）Table 1 3 groups of preoperative measurement data()

測量指標(biāo) 低拱高組（22眼）中等拱高組（86眼）高拱高組（10眼） P值年齡（歲）AL（mm）WTW（mm）ACD（mm）ACV（mm3）SE（D）Km（mm）26.7±6.8 26.39±1.52 11.46±0.30 3.01±0.24 167.5±26.7-9.48±3.08 44.20±1.74 26.1±6.0 26.95±1.69 11.61±0.32 3.20±0.26 189.3±28.3-9.20±2.98 43.86±1.50 27.2±6.3 28.05±2.47 11.84±0.28 3.43±0.25 213.7±29.5-10.75±5.11 43.92±1.14 0.814 0.029 0.000 0.000 0.000 0.617 0.374

3 討論

ICL植入術(shù)后異常拱高比較常見，而拱高是手術(shù)安全性的具體表現(xiàn)，拱高過低或過高均密切關(guān)聯(lián)于術(shù)后并發(fā)癥。如術(shù)后拱高過高可能致使人工晶狀體前頂虹膜后誘發(fā)房角關(guān)閉或狹窄、前房變淺、接觸于角膜損傷角膜內(nèi)皮或相互摩擦于虹膜導(dǎo)致虹膜色素脫失甚至誘發(fā)色素播散性青光眼；拱高過低則可能致使自身與人工晶狀體間接觸摩擦后致使散光型人工晶體位置不穩(wěn)后出現(xiàn)軸位旋轉(zhuǎn)或晶狀體渾濁等，均對(duì)視力產(chǎn)生影響[5-7]。研究稱[8-9]ICL植入術(shù)的成功性直接受術(shù)后拱高與屈光度影響，拱高適當(dāng)可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，目前公認(rèn)的拱高范圍為250～750μm，多數(shù)患者接受ICL植入術(shù)后拱高均比較理想，但也時(shí)常發(fā)生拱高過低或過高的現(xiàn)象。部分患者甚至出現(xiàn)極端拱高情況，需二次手術(shù)將晶體型號(hào)更換，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)加重，眼內(nèi)炎感染風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。因此要細(xì)致分析ICL植入術(shù)后異常拱高原因，以將臨床晶體更換率降低。

李娜[10]在其研究中選取行ICL植入術(shù)的96例（186眼）患者，同樣依據(jù)術(shù)后拱高劃分為低拱高組、中等拱高組與高拱高組，結(jié)果 ACD 數(shù)值分別為（3.00±0.22）mm、（3.17±0.24）mm 及（3.41±0.24）mm，可見低拱高組平均 ACD 淺于中等拱高組與高拱高組，得出拱高線性相關(guān)于ACD、AL及WTW等指標(biāo)，并以ACD影響最為顯著。該組研究后發(fā)現(xiàn)低拱高組 ACV （167.5±26.7）mm3＜中等拱高組 （189.3±28.3）mm3＜高拱高組 （213.7±29.5）mm3， 低拱高組 ACD（3.01±0.24）mm＜中等拱高組 （3.20±0.26）mm＜高拱高組（3.43±0.25）mm，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高拱高組WTW、AL均大于其他兩組，而其他兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明ICL術(shù)后異常拱高與ACD、AL及WTW有關(guān)且以ACD影響最大，與上述報(bào)道一致。ICL型號(hào)參數(shù)主要經(jīng)由ACD與WTW計(jì)算出來，WTW即角膜3：00-9∶00位白到白距離，測量方法包括設(shè)備與人工測量，測量方法不同WTW數(shù)值也存在差異，因此在選擇測量設(shè)備后需將誤差考慮在內(nèi)，即使測量結(jié)果準(zhǔn)確性高也不能單純依據(jù)其數(shù)值來選擇ICL直徑，還要結(jié)合ACD等數(shù)值。ACD即角膜后與晶狀體前面的距離，當(dāng)白到白處于臨界值時(shí)若ACD較深則對(duì)較大型號(hào)予以選擇，反之則選擇小型號(hào)，因此ACD直接影響術(shù)后拱高。研究稱[11]ACD每變化1 mm拱高相應(yīng)變化為16 μm，WTW每變化1 mm拱高變化為0.238 mm。該組研究得知ACD越淺則拱高越小，可對(duì)前房較淺患者角膜與人工晶狀體距離予以保證。AL也會(huì)影響術(shù)后拱高，雖然影響不及ACD但也不容忽視。研究稱[12]眼軸增加1 mm則會(huì)增加拱高約26 μm，術(shù)后拱高正相關(guān)于AL長度，可能原因在于眼軸正常后患者自然晶狀體會(huì)出現(xiàn)后移現(xiàn)象。

綜上所述，ICL植入術(shù)后異常拱高與 ACD、AL及WTW有關(guān)，以ACD影響最大。但還有其他因素會(huì)影響ICL植入術(shù)后拱高，還需未來深入探討。