王育紅 李娜 盧森

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，ND）是治療難度較大的一種微血管病變，屬于糖尿病并發(fā)癥。該病發(fā)生后，如患者未能及時(shí)獲得有效控制，隨著病情進(jìn)一步惡化可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫等癥狀，甚至可引起尿毒癥、腎功能不全等，威脅患者生命安全［1］。既往研究顯示，西藥治療可使ND 患者血壓、血糖水平獲得一定降低，但部分患者癥狀改善及總療效均欠佳［2］。本文探討益氣養(yǎng)陰消癥方治療早期ND 患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年3 月至2019 年12 月本院早期ND 患者56 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組。對(duì)照組28 例，男16 例，女12 例；年齡40~69 歲，平均年齡（50.3±2.7）歲。糖尿病史2~14 年，平均（10.3±2.3）年。合并癥：伴高脂血癥13 例，伴原發(fā)性高血壓10 例，伴水腫5 例。觀察組28 例，男15 例，女13 例；年齡41~68 歲，平均年齡（50.7±2.4）歲。糖尿病史3~13年，平均（10.0±2.5）年。合并癥：伴高脂血癥12 例，伴原發(fā)性高血壓10 例，伴水腫6 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DN 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，尿白蛋白排泄量（UAE）為30~300mg/24h，Mogensen 分期為Ⅲ期；②血肌酐、尿素氮均正常；③尿蛋白定性為陰性；④依從性良好，能夠堅(jiān)持完成整個(gè)療程治療；⑤符合中醫(yī)辨證分型，屬氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀結(jié)（痰、瘀）［4］；⑥自愿參與研究，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神性疾病，配合度及依從性差；②伴有難治性水腫、腎血管性高血壓；③6 個(gè)月內(nèi)曾出現(xiàn)心肌梗死、糖尿病酮癥中毒、惡性高血壓、腦血管意外等；④伴有慢性腎病、腎病綜合征等疾??；⑤過敏體質(zhì)，對(duì)治療藥物過敏。兩組年齡、病程、合并癥基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予厄貝沙坦片（修正藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20053912，規(guī)格：0.15g×10 片）口服，1 片/次，2 次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中藥益氣養(yǎng)陰消癥方加減治療。湯藥組方：積雪草15g，黃芪10g，砂仁12g，地龍15g，大黃10g，茯苓10g，丹參10g，鱉甲10g，生地黃8g。腰膝酸軟者，添加適量杜仲；口渴嚴(yán)重者，添加適量天花粉、葛根；陰虛引起周身燥熱者，添加適量龜板、知母。將藥物水煎后口服1 劑/d，2 次/劑，分別于早、晚服藥。兩組患者均接受相應(yīng)治療1 個(gè)療程，3 個(gè)月/1 療程。治療期間，兩組患者均加強(qiáng)健康宣教，控制飲食，保持低糖、低鹽飲食，同時(shí)給予降血糖、降血壓治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，控制體重。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)估 兩組患者治療后均隨訪3個(gè)月，隨訪期間觀察患者病情控制情況，并行療效評(píng)估。治療前、治療后3 個(gè)月檢測(cè)患者空腹血糖（FNG）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。治療前、后使用SA-BA18 型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)腎功能指標(biāo)，測(cè)定尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血清內(nèi)皮素-1（ET-1），并計(jì)算肌酐清除率（Ccr），同時(shí)測(cè)定24h 尿蛋白定量（24-UP）。采集患者空腹?fàn)顩r下靜脈血3~5ml，行分離操作后通過酶聯(lián)免疫吸附試劑盒行血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、細(xì)胞間粘附分子1（ICAM-1）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23（FGF-23）水平檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖、血脂水平比較 治療后，兩組患者FBG 及TG、TC、LDL-C 水平均明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前、后FBG及TG、TC、LDL-C水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前、后FBG及TG、TC、LDL-C水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

組別 FBG（mmol/L） TG（mmol/L） TC（mmol/L） LDL-C（mmol/L）治療前 觀察組 7.14±1.02 2.16±0.38 6.05±1.02 5.72±1.03 對(duì)照組 7.13±1.06 2.15±0.36 6.07±1.05 5.73±1.00 t值 0.035 0.101 0.072 0.036 P值 0.975 0.895 0.925 0.973治療后 觀察組 6.03±1.01* 1.41±0.21* 4.84±0.20* 4.82±0.41* 對(duì)照組 7.03±1.09* 1.75±0.45* 5.93±0.26* 5.52±0.63* t值 3.560 3.622 17.583 4.927 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者腎功能、尿蛋白相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)水平較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前、后Scr、BUN、Ccr、ET-1水平及24-UP比較（±s）

表2 兩組治療前、后Scr、BUN、Ccr、ET-1水平及24-UP比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

組別 Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）Ccr（ml/min）ET-1（ng/L）24-UP（μmol/L）治療前 觀察組110.10±8.84 6.28±1.18 87.58±6.28 68.24±9.63 0.37±0.06 對(duì)照組 109.27±8.42 6.27±1.16 87.84±6.24 67.36±9.73 0.38±0.04 t值 0.359 0.031 0.155 0.340 0.733 P值 0.756 0.976 0.857 0.768 0.376治療后 觀察組74.45±6.79* 5.46±1.16* 70.73±4.23* 56.35±7.11* 0.17±0.01* 對(duì)照組 95.52±6.83* 5.86±1.23* 80.51±4.36* 60.63±7.56* 0.24±0.02* t值 11.576 3.284 8.519 3.182 16.565 P值 0.000 0.001 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組患者血清TGF-β、ICAM-1 及FGF-23 水平比較 治療后，兩組患者3 項(xiàng)指標(biāo)水平均低于治療前，且觀察組比對(duì)照組更低（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前、后血清TGF-β、ICAM-1、FGF-23水平比較 （±s）

表3 兩組患者治療前、后血清TGF-β、ICAM-1、FGF-23水平比較 （±s）

組別 n TGF-β（pg/ml） ICAM-1（μg/L） FGF-23（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 28 45.68±11.73 26.21±8.52 89.80±8.79 50.73±12.72 114.87±24.37 84.23±20.17對(duì)照組 28 45.67±12.26 33.84±10.63 89.78±8.82 68.83±11.52 115.72±25.31 96.25±23.62 t值 0.003 2.963 0.008 5.580 0.128 2.879 P值 0.997 0.020 0.995 0.000 0.886 0.024

3 討論

DN 是糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一。相關(guān)文獻(xiàn)指出，病程>10 年的糖尿病患者，DN 發(fā)生概率>60%［5］。胰島素代謝紊亂是導(dǎo)致DN 發(fā)生的一個(gè)主要原因。機(jī)體胰島素代謝狀況發(fā)生紊亂可直接影響機(jī)體糖、蛋白質(zhì)、脂肪的正常代謝狀況，進(jìn)而引發(fā)一系列綜合征［6］。研究表明，DN 發(fā)生后，患者腎小球明顯變大，基底膜厚度增加，細(xì)胞外基質(zhì)聚集。DN 發(fā)生早期具有隱匿性，多數(shù)患者無明顯臨床特征，待出現(xiàn)典型癥狀時(shí)，病情常已進(jìn)展至中晚期，腎臟功能受到較嚴(yán)重?fù)p傷［7］。目前臨床上對(duì)DN 患者主要選用ABR、ACEI 等藥物治療，旨在改善腎小球?yàn)V過率，減少蛋白尿，進(jìn)而延緩患者病情快速加重。周宏喜［8］報(bào)道指出，單純使用西藥治療DN，癥狀、體征改善效果均存在明顯局限，選用中西醫(yī)結(jié)合方案治療患者可獲得更理想效果。

厄貝沙坦是一種目前臨床上應(yīng)用較為普遍的具有高度選擇性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。該種藥物在應(yīng)用過程中表現(xiàn)出高生物利用度，可選擇性對(duì)Ang Ⅱ、AT1 受體二者結(jié)合產(chǎn)生選擇性阻斷作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)血管收縮及醛固酮的釋放產(chǎn)生有效抑制，使患者血壓水平獲得有效降低，且可促進(jìn)腎小球動(dòng)脈擴(kuò)張，促進(jìn)腎臟血液灌注，使腎小球內(nèi)環(huán)境獲得有效改善，減少尿蛋白排出，使腎臟功能獲得更好保護(hù)。但既往研究顯示，僅給予Ⅳ期DN 患者厄貝沙坦治療，在生化指標(biāo)及臨床癥狀改善等方面均存在明顯局限性，總體療效還有待進(jìn)一步提高［9］。歷明輝等［10］文獻(xiàn)指出，從中醫(yī)學(xué)角度給予DN 患者治療，有助于總體療效及預(yù)后效果獲得進(jìn)一步提高。劉曉利等［11］研究顯示，選用西藥配合益氣活絡(luò)方方案治療DN 患者，患者24h尿微量白蛋白明顯降低，臨床癥狀有明顯改善。在中醫(yī)學(xué)中，DN 被納入“消渴”、“尿濁”范疇。中醫(yī)認(rèn)為DN 的發(fā)生病機(jī)主要主要表現(xiàn)為消渴病經(jīng)久不愈，氣陰耗傷，脾虛無法運(yùn)化水濕，濕阻水停，聚而為痰，陰虛內(nèi)熱，煉液亦形成痰，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢形成瘀血；痰瘀積于腎絡(luò)、絡(luò)氣阻遏、絡(luò)脈瘀滯、蘊(yùn)邪成毒，誘發(fā)炎癥，導(dǎo)致腎小球發(fā)生硬化，腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化［12］。脈絡(luò)瘀阻、癥瘕積聚是疾病發(fā)生主要病機(jī)。從中醫(yī)學(xué)角度給予該類患者應(yīng)堅(jiān)持補(bǔ)益脾氣陰為主，兼以祛濕化瘀調(diào)整臟腑機(jī)能活動(dòng)，促進(jìn)患者臨床癥狀改善。本研究選用益氣養(yǎng)陰消癥方中，積雪草有泄?jié)?、除濕、解毒功效；大黃解毒消癰、破癥瘕積聚等功效，與積雪草合用可有效將絡(luò)中痰濕祛除；黃芪有益氣健脾、補(bǔ)氣、扶正固本等功效，同時(shí)可促進(jìn)鱉甲、地龍、大黃等提高祛邪治標(biāo)功效；地龍有通絡(luò)消癥功效；丹參有活血化瘀功效；生地黃有良好補(bǔ)腎水功效。上述諸藥聯(lián)合使用可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼顧，發(fā)揮良好絡(luò)脈積滯消除、正氣虧虛改善功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，積雪草提取物發(fā)揮良好成纖維細(xì)胞增殖抑制作，可促進(jìn)毛細(xì)血管通透性獲得有效改善，同時(shí)發(fā)揮微循環(huán)調(diào)節(jié)等作用；大黃可有效抑制系膜細(xì)胞增生，使腎小球硬化明顯延緩，改善DN 患者血液高粘、高凝狀態(tài)，減少蛋白尿，進(jìn)而延緩病情發(fā)展［13］。本資料中，觀察組治療后血脂、血糖、Scr、BUN、Ccr、ET-1 水平及24-UP 比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明益氣養(yǎng)陰消癥方的應(yīng)用可使早期DN 患者糖脂代謝紊亂狀態(tài)有效改善，提高血糖及血脂控制效果，減輕蛋白尿，使患者腎功能獲得更大程度改善。TGF-β是腎小管上皮細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子，其在細(xì)胞生長(zhǎng)、凋亡、分化以及細(xì)胞外基質(zhì)合成中均有參與，TGF-β 與受體結(jié)合參與腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化［14］。TGF-β、FGF-23 等細(xì)胞因子均可促進(jìn)纖維細(xì)胞增殖，導(dǎo)致膠原合成及堆積明顯增加，最終引發(fā)腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化［15］。因此，在早期DN 患者治療中，降低TGF-β、FGF-23 水平對(duì)患者控制具有重要意義。細(xì)胞間粘附分子-1（ICAM-1）是細(xì)胞間粘附必需的單鏈跨膜糖蛋白，通常為低水平表達(dá)，高血糖可導(dǎo)致細(xì)胞中的ICAM-1 轉(zhuǎn)錄表達(dá)明顯增加，引起基底膜增厚、腎小球系膜基質(zhì)積聚增加，與早期DN 發(fā)生存在密切關(guān)系［16］。本資料結(jié)果顯示，觀察組治療后TGF-β、FGF-23 及ICAM-1 水平比治療前、對(duì)照組均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明，中藥益氣養(yǎng)陰消癥方的使用，能夠使患者腎功能明顯改善，減少腎間質(zhì)纖維化相關(guān)細(xì)胞因子合成，對(duì)炎癥反應(yīng)控制、總體療效提高及患者生活質(zhì)量改善均具有重要意義。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上再給予早期DN 患者益氣養(yǎng)陰消癥方治療，可明顯提高患者血糖、血脂及腎功能改善效果，有效延緩病情發(fā)展，有助于幫助患者改善生活質(zhì)量。