劉芳，王俊

（1.中國(guó)人民解放軍第一〇二醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213003；2.常州市武進(jìn)區(qū)人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州213100）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

被鑒定人梅某，女，57歲，2017年5月23日騎電瓶車時(shí)被小汽車撞傷。入院病史記載：右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動(dòng)受限，右內(nèi)踝及足背可見2條長(zhǎng)約6cm傷口，伴出血；臨床診斷為右脛腓骨骨折。5月26日行右脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2018年6月13日行右脛骨內(nèi)固定物取出術(shù)等治療。

1.1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2018年9月21日，被鑒定人梅某右下肢跛行進(jìn)入檢查室。自訴現(xiàn)上下樓梯時(shí)仍感疼痛，無法蹲便，陰雨天癥狀加重等。體格檢查：右外踝處見5 cm縱形手術(shù)瘢痕，右踝關(guān)節(jié)腫脹明顯；右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，右（左）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為背屈10°（左25°）、跖屈15°（左 45°）。

1.1.3 閱片所見

2017年5月24日右脛腓骨CT三維重建片（圖1）示：右脛骨中下段、腓骨上段骨皮質(zhì)中斷，見斜形透亮線，斷端錯(cuò)位、輕度成角改變；右后踝骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，位置可，多條骨折線累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄；右跟骨見牽引金屬影。

2018年9月21日內(nèi)固定物取出術(shù)后影像片示：右脛腓骨多發(fā)性骨折取內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查，斷端已愈合，局部釘?shù)郎锌梢?，所見關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面欠光整。

1.1.4 鑒定意見

依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.10.6 12）條之規(guī)定，被鑒定人梅某右脛腓骨骨折致右踝關(guān)節(jié)功能喪失50%以上，構(gòu)成人體損傷十級(jí)殘疾。

圖1 2017年5月24日右脛腓骨CT三維重建片F(xiàn)ig.1 CT 3D reconstruction of right tibiofibula on May 24，2017

1.2 案例2

1.2.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

被鑒定人魯某，男，26歲，2018年2月5日行走時(shí)被他人騎電瓶車撞傷。入院病史記載：左小腿中下段腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音；臨床診斷為左脛腓骨及左雙踝骨折。當(dāng)日行左脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。同年10月9日行左脛腓骨內(nèi)固定物取出術(shù)等治療。

1.2.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2018年12月28日，被鑒定人魯某步入檢查室。自訴現(xiàn)陰雨天左踝關(guān)節(jié)仍有酸脹、隱痛感。體格檢查：左膝下方自上而下見3條長(zhǎng)度為6、2、2cm的縱行手術(shù)瘢痕，左小腿下段外側(cè)見8 cm縱行手術(shù)瘢痕，左小腿下段內(nèi)側(cè)見2條分別長(zhǎng)2、2cm的縱行手術(shù)瘢痕，左內(nèi)踝見4 cm弧形手術(shù)瘢痕，左踝關(guān)節(jié)較右踝關(guān)節(jié)稍腫脹；左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，左（右）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為背屈25°（右30°）、跖屈25°（右40°）。

1.2.3 閱片所見

2018年2月5日左脛腓骨X線片（圖2A）示：左脛骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，斷端對(duì)位對(duì)線可；左腓骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，斷端錯(cuò)位；左內(nèi)踝骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，斷端對(duì)位對(duì)線可；左外踝內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不全中斷，見透亮線，斷端對(duì)位對(duì)線可。

2018年2月5日左脛腓骨CT三維重建片（圖2B）示：左脛骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見骨折透亮線，斷端輕度成角改變，對(duì)位可，局部見分離小碎骨片；左腓骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見骨折透亮線，斷端錯(cuò)位、成角畸形；左內(nèi)踝骨皮質(zhì)中斷，見骨折透亮線，斷端未見明顯移位，所見關(guān)節(jié)間隙正常。

圖2 2018年2月5日左脛腓骨影像學(xué)檢查結(jié)果Fig.2 Imaging findings of the left tibiofibula on February 5，2018

2018年12月28日內(nèi)固定物取出術(shù)后影像片示：左脛腓骨下段骨折取內(nèi)固定術(shù)后，位置好，斷端骨痂形成，骨折線已消失，局部釘?shù)郎锌梢姟?/p>

1.2.4 鑒定意見

依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》相關(guān)條款之規(guī)定，被鑒定人魯某左下肢損傷，其后遺癥尚未達(dá)到人體損傷殘疾程度。

2 討 論

2.1 踝部骨折

骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致，創(chuàng)傷性骨折可由直接暴力和間接暴力所致[1]。踝部骨折多由間接暴力引起，大多數(shù)是扭傷所致，有時(shí)直接暴力打擊也可發(fā)生骨折。致傷物的形態(tài)，暴力的大小、方向和速度等因素決定骨損傷的類型。

踝部骨折按Danis-Weber和Lange-Hanson分類方法大致分為：Ⅰ型，內(nèi)翻內(nèi)收型；Ⅱ型，外翻外展型和內(nèi)翻外旋型；Ⅲ型，外翻外旋型；Ⅳ型，垂直壓縮型（Pilon骨折）[2]。

2.2 踝部骨折的成傷機(jī)制及致傷方式

通過影像學(xué)閱片分析踝關(guān)節(jié)損傷的成傷機(jī)制，結(jié)合簡(jiǎn)要案情、推斷致傷方式并形成最終的鑒定意見在道路交通事故致踝關(guān)節(jié)損傷評(píng)殘中具有重要意義。

案例1被鑒定人梅某右脛腓骨骨折，通過影像學(xué)閱片提示：（1）右脛骨中下段、腓骨上段骨折符合脛腓骨螺旋形或斜形骨折；（2）右后踝骨折形態(tài)符合外翻外旋型踝部骨折。其成傷機(jī)制為：（1）足著地，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，可引起脛腓骨螺旋形骨折或斜形骨折[2]。（2）由于暴力作用傳導(dǎo)至踝關(guān)節(jié)外翻（旋前）時(shí)，其內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折。若暴力繼續(xù)作用，經(jīng)脛腓骨間膜傳導(dǎo)，可引起下脛腓韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有時(shí)暴力傳導(dǎo)可達(dá)腓骨上段，發(fā)生高位腓骨骨折[2]。侯志勇等[3-4]認(rèn)為，脛骨下1/3螺旋形骨折經(jīng)力的傳導(dǎo)，89%合并后踝骨折，這是一種規(guī)律的骨折類型。結(jié)合被鑒定人梅某入院病史記載“右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動(dòng)受限，右內(nèi)踝及足背可見2條長(zhǎng)約6cm傷口，伴出血”，可推斷被鑒定人梅某右踝關(guān)節(jié)損傷的致傷方式為脛骨下1/3和腓骨中上1/3螺旋形骨折，骨折不在一個(gè)平面且呈螺旋形或斜形，是典型的間接暴力傳導(dǎo)致傷的特點(diǎn)，說明人體在與車輛接觸過程中足踝部有旋轉(zhuǎn)過程。綜上所述，被鑒定人梅某身體呈拋物運(yùn)動(dòng)狀態(tài)跌落，可見本次直接暴力所致撞擊力度之大，由直接暴力轉(zhuǎn)化的間接暴力（傳導(dǎo)力）向下行走致使多條骨折線累及踝關(guān)節(jié)面，其損傷形態(tài)亦多樣化。結(jié)合法醫(yī)臨床體格檢查，被鑒定人梅某右踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)部分受限，經(jīng)測(cè)算構(gòu)成人體損傷十級(jí)殘疾。

案例2被鑒定人魯某左脛腓骨及左雙踝骨折，影像學(xué)資料顯示：（1）左側(cè)脛骨、腓骨中下段骨折符合短斜形骨折；（2）左雙踝骨折形態(tài)符合內(nèi)翻內(nèi)收型踝部骨折。其成傷機(jī)制為：（1）重物撞擊、車輪碾軋等，可引起脛腓骨同一平面的橫形、短斜形或粉碎性骨折，為直接暴力所致。（2）由于踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻位受傷時(shí)（旋后），暴力作用通過外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)至外踝，引起下脛腓韌帶平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續(xù)傳導(dǎo)至距骨，使其撞擊內(nèi)踝，可引起內(nèi)踝自下而上的斜形骨折[2]。由此可推斷案例2被鑒定人魯某左踝關(guān)節(jié)損傷的致傷方式為脛腓骨中下段同一平面橫行骨折，是典型的直接暴力作用致傷的特點(diǎn)。本案例影像學(xué)資料提示其左外踝為不全骨折，斷端部位骨折線走行均為同一平面，骨折形態(tài)一致。上述損傷的形態(tài)單一，直接暴力多為粉碎性骨折且多有移位，由此可推斷本次直接暴力程度較低。結(jié)合法醫(yī)臨床體格檢查，被鑒定人魯某左踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)稍受限，經(jīng)測(cè)算其后遺癥尚未達(dá)到人體損傷殘疾程度。

綜上，踝關(guān)節(jié)損傷是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中較為常見的損傷類型。案例1中被鑒定人梅某踝關(guān)節(jié)的損傷通常被稱為“單踝骨折”，案例2被鑒定人魯某踝關(guān)節(jié)的損傷通常被稱為“雙踝骨折”，案例1的評(píng)殘與案例2的不予評(píng)殘都有其各自的特殊性。由于法醫(yī)臨床學(xué)鑒定專業(yè)性較強(qiáng)，司法鑒定人在回復(fù)質(zhì)詢及出庭過程中，通過仔細(xì)閱片、明確骨折類型、分析損傷機(jī)制從而推斷其致傷方式，以此來支持鑒定意見，可增加質(zhì)詢或質(zhì)疑者對(duì)司法鑒定意見的認(rèn)可度。