（浙江漢博司法鑒定中心，浙江 杭州 310000）

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

胡某，男，47歲，2017年5月13日，在工地工作時(shí)因高墜受傷急診入院。查體：左胸部壓痛，髖部壓痛，活動(dòng)受限。初步診斷：肋骨骨折，骨盆骨折。5月16日，自訴前1日咳暗紅色血痰3次，當(dāng)日咳暗紅色血痰1次，量少。6月3日被鑒定人又因“外傷致左胸部、腹部疼痛3周，加重伴左上腹疼痛1 d”入院。查體：胸廓擠壓征陽性，左側(cè)第5、6、11后肋觸痛陽性。腹平軟，中上腹有輕壓痛，左下腹穿刺抽出不凝血性液體3mL。腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陽性。CT片示：左側(cè)第5、6、11肋骨骨折，脾腎間隙液性暗區(qū)，考慮脾破裂。急行“剖腹探查+脾切除術(shù)”，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血、脾周圍血塊，脾中上部及膈面有裂口，活動(dòng)性出血。術(shù)后標(biāo)本送病理檢驗(yàn)，診斷為外傷性脾破裂。本中心受法院委托對(duì)胡某的殘疾等級(jí)及脾切除與外傷之間的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 閱片所見

2017年5月13日胸、腹部X線片及CT片各1張示：左側(cè)第5、6、7、11肋骨腋段骨折。

2017年5月16日胸、腹部CT片2張示：左側(cè)第5、6、7、11肋骨骨折，伴左側(cè)胸腔少量積液；脾內(nèi)可見多處小片狀高密度影，局部混雜低密度影，提示脾損傷（圖1）。

2017年6月3日胸、腹部CT片2張示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，斷端骨痂形成；脾內(nèi)及包膜下出血，主要血腫位置與2017年5月16日攝片結(jié)果一致（圖2）。

圖1 傷后3天CT片示脾內(nèi)多處小片狀高密度影Fig.1 CT showed multiple small flaky high-density shadows in the spleen 3d after injury

圖2 2017年6月3日CT片示脾內(nèi)及包膜下出血Fig.2 CT showed intrasplenic and subcapsular hemorrhage on June 3，2017

2017年6月22日胸、腹部CT片1張示：脾切除術(shù)后觀。

1.3 鑒定意見

若查證被鑒定人胡某自2017年5月13日外傷之日起至2017年5月16日腹部攝片期間，其腹部無再次外傷史，則本例脾切除術(shù)與2017年5月13日外傷存在直接因果關(guān)系。被鑒定人胡某因故受傷致脾切除構(gòu)成人體損傷八級(jí)殘疾。

2 討 論

脾位于左側(cè)季肋部深處，脾膈面被左側(cè)第9～11肋骨遮蓋。在腹部承受較為強(qiáng)大的外力作用時(shí)常常會(huì)直接導(dǎo)致脾破裂。脾破裂的臨床診斷依據(jù)包括外傷史、內(nèi)部器官出血表現(xiàn)、腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等。

遲發(fā)性脾破裂指脾包膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可在36～48 h后或更長時(shí)間沖破包膜或凝血塊而出現(xiàn)典型的出血和腹膜刺激癥狀[1]。另外，遲發(fā)性脾破裂好發(fā)于健脾[2]。

遲發(fā)性脾破裂的病理機(jī)制包括：（1）脾實(shí)質(zhì)挫傷，但是包膜完整，故出血未直接進(jìn)入腹腔，相反，血腫內(nèi)壓起到了壓迫止血的作用；（2）脾出血后，快速形成凝血塊，破裂口被堵塞，阻止了持續(xù)出血；（3）傷口小，出血較為緩慢，不易被察覺和發(fā)現(xiàn)。以上情況有一個(gè)共同點(diǎn)，就是延遲了脾破裂和出血的時(shí)間，致使受傷當(dāng)時(shí)或者之后一段時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征[3]。

本例被鑒定人胡某外傷當(dāng)日就診記錄及影像學(xué)資料中均未提及脾損傷。傷后3 d自訴近兩日咳血痰，結(jié)合當(dāng)日CT片示脾內(nèi)見多處小片狀高密度影，局部可見低密度影，提示脾損傷。傷后21 d CT片示脾內(nèi)及包膜下出血，主要血腫位置與傷后3 d影像學(xué)資料一致。經(jīng)行手術(shù)治療后明確外傷性脾破裂的診斷。

根據(jù)目前的送鑒材料分析認(rèn)為，本例存在明確的腹部外傷史，根據(jù)其傷后臨床癥狀、體征以及病程發(fā)展進(jìn)程來看，符合遲發(fā)性脾破裂發(fā)病機(jī)制。另外，受傷前后是否存在二次損傷非法醫(yī)臨床學(xué)鑒定范疇。故認(rèn)為在排除受傷當(dāng)時(shí)至傷后3d腹部攝片期間存在腹部再次遭受外傷的前提下，本例屬外傷后遲發(fā)性脾破裂，所行脾切除手術(shù)與高墜之間存在直接因果關(guān)系。故依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.8.4 2）條“腹部損傷：成年人脾切除術(shù)后”之規(guī)定，本例被鑒定人胡某評(píng)定為人體損傷八級(jí)殘疾。

綜上所述，在有明確外傷史及脾存在受損條件但臨床癥狀不明顯時(shí)，需密切注意傷者體征。脾破裂后，其病情與脾破裂處的出血量和出血速度相關(guān)，若出現(xiàn)傷后數(shù)日咳血、腹部疼痛或腹腔積液等情況，通過臨床檢查提示脾損傷，行手術(shù)治療后確診為外傷性脾破裂后，需排除二次受傷，明確該損傷與當(dāng)時(shí)外傷的因果關(guān)系，才能鑒別是否為遲發(fā)性脾破裂。確診為遲發(fā)性脾破裂后，可以按照法醫(yī)臨床學(xué)相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。