李亞嵐 高月琴 王彥

1山西省心血管病醫(yī)院內(nèi)分泌科，太原 030000; 2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，太原 030000

近年來，老年2型糖尿病(T2DM)人群中肌少癥的發(fā)病率及危害引起了越來越廣泛的關(guān)注。肌少癥以骨骼肌質(zhì)量和力量下降及功能減退為主要特征，可導(dǎo)致身體殘疾、功能障礙、代謝紊亂、生存率降低、醫(yī)療保健成本增加等一系列問題。有資料顯示，肌少癥在60～70歲人群中的患病率約為5%～13%，在80歲以上可達11%～50%[1]。Kim等[2]發(fā)現(xiàn)，老年T2DM患者發(fā)生肌少癥的概率是非T2DM者的2～3倍，且骨骼肌減少是T2DM的獨立危險因素，同時高糖毒性、胰島素抵抗(IR)也可以增加肌肉萎縮速率。此外，老年人群終末期腎病(ESRD)患者較對照組表現(xiàn)出更早和更嚴重的肌肉損失[3]。白蛋白尿與肌少癥存在一定的共同病理生理機制，且與T2DM密切相關(guān)，如內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和IR等，兩者可能會相互影響，惡化糖尿病[4]。本研究旨在老年T2DM患者中探討肌少癥和白蛋白尿的相關(guān)性，為臨床提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至10月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的老年T2DM患者96例。納入標準：(1)自愿參加，已簽署知情同意書，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準[5]。(2)年齡60歲以上。排除標準：(1)體內(nèi)有金屬植入物者。(2)不能移動和不能獨立從椅子上站起。(3)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或骨關(guān)節(jié)疾病而影響活動。(4)慢性心、肺功能嚴重不全。(5)具有明顯肝、腎功能損害。(6)泌尿系統(tǒng)感染。(7)惡性疾病。(8)認知功能受損、不配合該研究。肌少癥尚無金標準，由于入組患者為亞洲人，本文肌肉量減少的診斷采用亞洲診斷共識。男性、女性骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)分別低于7.0 kg/m2、5.4 kg/m2時診斷肌肉量減少。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南，以微量白蛋白/肌酐(ACR)≥30 μg/mg為切點，將患者分為白蛋白尿組(41例)和非白蛋白尿組(55例)。本研究符合醫(yī)院倫理委員會所制訂的倫理學(xué)標準。

1.2 研究方法 詳細詢問病史，記錄患者體重指數(shù)、糖尿病病程等一般資料，抽取患者禁食12 h后清晨6時的空腹靜脈血，采用ROCHEcobas 8000全自動生化分析儀檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、腎功能、肝功能等指標。留取晨起清潔中段尿，應(yīng)用博士泰A25特定蛋白分析儀檢測尿微量白蛋白(免疫比濁法)及尿肌酐(酶法)，計算尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)。記錄雙能量X射線吸收法檢查中體脂量、四肢骨骼肌量，并計算SMI=骨骼肌量/身高2(kg/m2)。

2 結(jié)果

2.1 白蛋白尿組與非白蛋白尿組臨床資料比較 與非白蛋白尿組相比，白蛋白尿組年齡大、血肌酐水平升高，而SMI、估算的腎小球濾過率(eGFR)降低(P均<0.05)，其他指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 白蛋白尿組與非白蛋白尿組肌肉量減少的檢出率比較 肌肉量減少檢出率白蛋白尿組較非白蛋白尿組高(χ2=5.525，P=0.019)，見表2。

2.3 各SMI分組的白蛋白尿檢出率 取SMI的25百分位數(shù)、中位數(shù)、75百分位數(shù)為界值點將其分為4組，經(jīng)趨勢卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著SMI升高，白蛋白尿檢出率降低(P均<0.001)，見表3。

2.4 SMI與ACR相關(guān)性分析 調(diào)整年齡后，在整體和男性組中，SMI與ACR均呈負相關(guān)(P均<0.05)，見表4。

2.5 逐步logistic回歸分析 以白蛋白尿為因變量，調(diào)整性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿酸、尿素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、體脂量、血漿白蛋白、高密度脂蛋白-膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、總膽固醇、甘油三酯的影響，SMI減少是白蛋白尿的獨立危險因素，見表5。

3 討論

糖尿病腎病是T2DM常見的慢性并發(fā)癥，其診斷依賴于白蛋白尿的檢出情況。肌少癥的發(fā)生也與T2DM內(nèi)皮功能障礙、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、IR等有關(guān)。本研究旨在觀察老年T2DM患者肌肉量減少與白蛋白尿間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年T2DM患者白蛋白尿組肌肉量減少檢出率(24.4%)較非白蛋白尿組(7.3%)高，且出現(xiàn)肌肉量減少的受試者ACR明顯高于非肌肉量減少者，SMI低組白蛋白尿檢出率更高；肌肉量減少是白蛋白尿的獨立危險因素。

表1 白蛋白尿組與非白蛋白尿組臨床資料比較[n(%), M(P25,P75)]

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；SMI：四肢骨骼肌量指數(shù)；BMI：體重指數(shù)；FPG：空腹血糖；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；ACR：尿微量白蛋白/肌酐比值；eGFR：估計的腎小球濾過率；sCr：血肌酐

表2 兩組肌肉量減少檢出率比較[n(%)]

表3 SMI四分組白蛋白尿檢出率比較[n(%)]

注：SMI：四肢骨骼肌量指數(shù)

表4 SMI與ACR的Spearman相關(guān)性分析

注：SMI：四肢骨骼肌量指數(shù)；ACR：尿微量白蛋白/肌酐

表5 逐步logistic回歸分析結(jié)果

注：SMI：四肢骨骼肌量指數(shù)

上述研究結(jié)果與Chung等[6]研究結(jié)果一致。ESRD患者存在骨骼肌肉質(zhì)量和力量的下降，維持血液透析患者中肌少癥發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸增加，伴發(fā)肌少癥可加重其進展，使致殘率、病死率升高，預(yù)后極差[7]。Pupim等[8]發(fā)現(xiàn)，四肢肌肉量可獨立預(yù)測維持血液透析患者的生存率。而且ESRD患者中，是否患有糖尿病是肌肉量減少的最重要的預(yù)測因子。由此可見，ESRD與肌少癥的關(guān)系已有大量研究，本研究主要聚焦于早期腎損害患者，以提示臨床醫(yī)生重視ACR和肌肉量。最近幾個研究調(diào)查了除外ESRD的慢性腎病早期患者中的肌少癥，F(xiàn)oley等[9]首先報道了腎小球濾過率降低與肌少癥患病率增加有關(guān)，隨著腎功能損害的加重，肌少癥的患病率顯著增加。Kim等[10]證明肌少癥患者較非肌少癥患者白蛋白尿發(fā)生率高。另外，Han等[11]研究顯示，普通人群中白蛋白尿的總體發(fā)病率為16.5%，其風(fēng)險的增加與肌少癥獨立相關(guān)。可見白蛋白尿與肌少癥存在相互影響，而且均與心血管疾病風(fēng)險密切相關(guān)，糖尿病腎病早期足細胞凋亡隨胰島素敏感性的下降增加，使腎小球超濾過，且內(nèi)皮功能障礙、血管舒張減少、炎性細胞浸潤，產(chǎn)生白蛋白尿。反之，骨骼肌是人體最大的胰島素靶器官，Moon[12]研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥可加重IR，加速糖尿病進展。而與年齡相關(guān)的低度炎性反應(yīng)可通過干擾細胞與細胞之間的縫隙連接，從而破壞內(nèi)皮依賴性舒張功能，加劇老年人的肌肉質(zhì)量和力量下降。因此，內(nèi)皮功能障礙、炎性反應(yīng)以及IR可能是連接白蛋白尿和肌少癥的機制。本研究與Moon等研究結(jié)果一致，老年T2DM患者中，男性SMI與ACR相關(guān)，女性則無關(guān)。本研究以白蛋白尿為因變量，采用逐步logistic回歸分析建立回歸模型，在逐步調(diào)整危險因素之后，肌肉量的減少仍對白蛋白尿有影響。但是因為橫斷面研究設(shè)計的內(nèi)在局限性，無法確定肌少癥和白蛋白尿之間是否存在因果關(guān)系，但是通過筆者得出的結(jié)果以及兩者的共同機制，表明肌肉量減少可能是導(dǎo)致白蛋白尿的原因，反之白蛋白尿?qū)∪饬繙p少的影響也可能存在。其次，僅使用一次ACR結(jié)果可能會導(dǎo)致白蛋白尿的分類有誤差，但重復(fù)測量可能在時間和費用上不切實際。

總之，老年T2DM患者肌肉量減少是導(dǎo)致白蛋白尿的獨立危險因素，臨床工作中，ACR作為糖尿病患者早期腎損傷的敏感指標，需引起足夠重視，同時提高對肌少癥的認識，做到盡早防治，以減緩白蛋白尿的進展。