周萍， 林云， 唐明鳳， 王開秀， 秦潔

內(nèi)毒素為革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁上的脂多糖(lipopolysaccharides，LPS)，會(huì)在細(xì)菌生長(zhǎng)、分裂和死亡過(guò)程中釋放到環(huán)境中［1］。一個(gè)大腸桿菌就含有大約200 萬(wàn)個(gè)LPS 分子。細(xì)菌可以在水、鹽溶液、組織液、血液等各種環(huán)境中生長(zhǎng)，所以內(nèi)毒素?zé)o處不在。內(nèi)毒素一旦進(jìn)入血液循環(huán)會(huì)引起機(jī)體多種病理生理反應(yīng)，如全身炎性反應(yīng)、內(nèi)毒素休克、組織損傷甚至死亡。一次性醫(yī)療器械的普遍使用使醫(yī)療器械引起的熱源污染急劇降低。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)向高精尖及微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)型，精密手術(shù)器械越來(lái)越多且價(jià)格昂貴，短時(shí)間內(nèi)不可能被一次性精密器械代替，需要多次重復(fù)使用［2］。內(nèi)毒素的結(jié)構(gòu)特征導(dǎo)致常規(guī)的消毒滅菌方法不能完全將其去除，殘留有內(nèi)毒素的復(fù)用手術(shù)器械在手術(shù)過(guò)程中接觸患者血液或體液，會(huì)引起患者發(fā)生內(nèi)毒素反應(yīng)。國(guó)家衛(wèi)健委WS 310．1－2016 文件要求復(fù)用醫(yī)療器械需在醫(yī)院消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗、消毒和滅菌，再統(tǒng)一運(yùn)送并發(fā)放至手術(shù)室，手術(shù)室與消毒供應(yīng)中心實(shí)施一體化管理［3］。本研究將通過(guò)鱟試劑與內(nèi)毒素發(fā)生凝集反應(yīng)的檢測(cè)方法探討手術(shù)室/消毒供應(yīng)中心一體化管理對(duì)手術(shù)器械表面內(nèi)毒素污染和去除效果的影響。

1 材料與方法

1．1 材料 凝膠法鱟試劑(靈敏度為0．1 EU/ml)、5 ml無(wú)內(nèi)毒素反應(yīng)試管、15 ml 無(wú)內(nèi)毒素樣品稀釋管、無(wú)內(nèi)毒素槍頭、細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)用水購(gòu)于湛江安度斯生物有限公司;內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)品購(gòu)于中國(guó)食品藥品檢定研究院;恒溫水浴箱購(gòu)于上海實(shí)貝生物科技有限公司;電動(dòng)混勻儀購(gòu)于南京東邁科技儀器有限公司;生物安全柜購(gòu)于日本AIR TECH 株式會(huì)社。

1．2 分組 本研究以2018 年7 月至12 月本院手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心的手術(shù)器械為研究對(duì)象。對(duì)照組的手術(shù)器械收集、清洗、消毒、滅菌采用常規(guī)管理，即手術(shù)結(jié)束后手術(shù)室護(hù)理人員整理收集手術(shù)器械并進(jìn)行常規(guī)的清洗、消毒、包裝后送到消毒供應(yīng)中心進(jìn)行滅菌，然后分發(fā)到手術(shù)室，全過(guò)程遵守《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心消毒規(guī)范》。觀察組的手術(shù)器械收集、清洗、消毒、滅菌采取手術(shù)室/消毒供應(yīng)中心一體化管理，具體內(nèi)容為:①手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行初次清洗，對(duì)照手術(shù)器械配置單清點(diǎn)手術(shù)器械。②手術(shù)室護(hù)理人員與消毒供應(yīng)中心工作人員面對(duì)面清點(diǎn)手術(shù)器械交接并簽字。③消毒供應(yīng)中心人員采用密閉方式將手術(shù)器械送至消毒供應(yīng)中心并正確記錄。④消毒室工作人員對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行分類，并在相應(yīng)清洗區(qū)依次進(jìn)行沖洗－酶洗－漂洗－終末漂洗－消毒。⑤檢測(cè)手術(shù)器械數(shù)量、清洗質(zhì)量、功能完好性、外觀形態(tài)。⑥選擇適合的包裝材料并放置滅菌指示卡。⑦滅菌并檢測(cè)滅菌質(zhì)量。⑧消毒供應(yīng)中心工作人員將合格的手術(shù)器械經(jīng)過(guò)清潔電梯運(yùn)送至手術(shù)室。

1．3 取樣 兩組手術(shù)器械分別在使用后、清洗后、消毒后和滅菌后進(jìn)行取樣，取樣量為每組96 份，四個(gè)時(shí)間點(diǎn)各24 份。取樣的手術(shù)器械包括鑷子、剪刀、止血鉗，兩組手術(shù)器械種類比較無(wú)明顯差異，具有可比性。將600 ml(根據(jù)鱟試劑靈敏度和手術(shù)器械表面內(nèi)毒素含量＜20 EU/件標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得到取樣體積)的內(nèi)毒素檢測(cè)用水倒入無(wú)內(nèi)毒素托盤，將取樣的手術(shù)器械完全浸入內(nèi)毒素檢測(cè)用水，將托盤放在搖床上，調(diào)整轉(zhuǎn)速60 rpm/min，浸提4 h 后取5 ml 浸提液進(jìn)行內(nèi)毒素檢測(cè)［4］。

1．4 內(nèi)毒素檢測(cè) 根據(jù)2015 版藥典對(duì)購(gòu)買的凝膠法鱟試劑進(jìn)行靈敏度檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果符合規(guī)定，陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照均成立。按照表1 所示配制溶液，分別將配置好的溶液與裝有復(fù)溶后的0．1 ml/支規(guī)格的鱟試劑放置于1 支無(wú)內(nèi)毒素反應(yīng)試管內(nèi)，封閉管口后輕輕混勻，垂直放入37 ℃恒溫水浴箱水浴60 min。從水浴箱中緩緩取出試管進(jìn)行結(jié)果判定。

表1 凝膠法內(nèi)毒素檢測(cè)溶液配制［5］

1．5 評(píng)判指標(biāo) 陽(yáng)性:試管從恒溫器中取出旋轉(zhuǎn)180°時(shí)管內(nèi)可形成凝膠并不會(huì)從管壁脫落或變形;陰性:試管從恒溫器中取出旋轉(zhuǎn)180°時(shí)管內(nèi)無(wú)法形成凝膠或形成的凝膠發(fā)生從管壁脫落或變形。試驗(yàn)有效標(biāo)準(zhǔn)為樣品陽(yáng)性對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照2 個(gè)平行管均為陽(yáng)性，陰性對(duì)照2 個(gè)平行管均為陰性。如果樣品溶液2 個(gè)平行管均為陰性，表明樣品內(nèi)毒素濃度＜20 EU/件，如果樣品溶液2 個(gè)平行管均為陽(yáng)性，表明樣品內(nèi)毒素濃度＞20 EU/件。當(dāng)樣品溶液的兩個(gè)試管試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)陰性和陽(yáng)性同時(shí)存在的情況時(shí)，則需要進(jìn)行第二次試驗(yàn)，第二次試驗(yàn)需做4 個(gè)試管，只有全部陰性時(shí)則判定為陰性，否則均為陽(yáng)性［6］。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)采用Graphpad Prism 5．0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)器械表面細(xì)菌內(nèi)毒素污染情況 對(duì)照組的手術(shù)器械在使用后、清洗后、消毒后和滅菌后4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的內(nèi)毒素陽(yáng)性率分別為62．50%、45．83%、29.17%和25．00%。觀察組的手術(shù)器械在使用后、清洗后、消毒后和滅菌后的內(nèi)毒素陽(yáng)性率分別為66.67%、37．50%、4．17%和0。兩組手術(shù)器械在使用后和清洗后內(nèi)毒素陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，但在消毒后和滅菌后觀察組手術(shù)器械的內(nèi)毒素陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)器械表面細(xì)菌內(nèi)毒素陽(yáng)性率比較［n(%)］

2．2 手術(shù)器械表面細(xì)菌內(nèi)毒素去除效果 對(duì)照組的手術(shù)器械使用后有15 個(gè)內(nèi)毒素呈現(xiàn)陽(yáng)性，清洗后、消毒后和滅菌后內(nèi)毒素清除率分別為26．67%、53．33%和60．00%。觀察組的手術(shù)器械使用后有16個(gè)內(nèi)毒素呈現(xiàn)陽(yáng)性，清洗后、消毒后和滅菌后內(nèi)毒素清除率分別為43．75%、93．75%和100%。兩組手術(shù)器械清洗后內(nèi)毒素清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，消毒后和滅菌后觀察組手術(shù)器械的內(nèi)毒素清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(均P ＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)器械表面細(xì)菌內(nèi)毒素清除率比較［n(%)］

3 討論

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)器械使用后器械表面的內(nèi)毒素陽(yáng)性率可達(dá)60%以上，說(shuō)明手術(shù)器械使用后內(nèi)毒素污染較嚴(yán)重，因此使用后及時(shí)清洗至關(guān)重要。對(duì)于無(wú)法及時(shí)清洗時(shí)，可在使用后增加一步干熱滅菌處理［7］。手術(shù)器械清洗過(guò)程中清洗儀器的溶液應(yīng)與儀器的所有表面接觸，這提示復(fù)合儀器在清洗之前必須全面拆除，否則清洗過(guò)程中不能保證儀器所有表面與清洗溶液接觸［8］。

本研究中，兩組的手術(shù)器械使用后各抽樣的24個(gè)手術(shù)器械中對(duì)照組15 個(gè)內(nèi)毒素檢測(cè)陽(yáng)性，觀察組16 個(gè)內(nèi)毒素檢測(cè)陽(yáng)性。經(jīng)過(guò)清洗、消毒和滅菌三步后，內(nèi)毒素清除率對(duì)照組為60．00%，觀察組為100%，說(shuō)明手術(shù)室/消毒供應(yīng)中心一體化管理模式好于傳統(tǒng)管理模式。手術(shù)室/消毒供應(yīng)中心一體化管理提高器械表面細(xì)菌內(nèi)毒素清除率的原因可能是:①一體化管理降低了手術(shù)器械使用后、交接過(guò)程、儲(chǔ)存過(guò)程、運(yùn)送過(guò)程及分發(fā)過(guò)程中內(nèi)毒素再污染的可能性;②一體化管理嚴(yán)格規(guī)定了手術(shù)器械的回收時(shí)間、運(yùn)輸時(shí)間和交接時(shí)間，避免了手術(shù)器械使用后較長(zhǎng)時(shí)間放置造成的微生物污染;③一體化管理對(duì)手術(shù)器械的清洗、消毒和滅菌制定了更加細(xì)致明確的操作流程，要求更加嚴(yán)格，提升了手術(shù)器械表面細(xì)菌內(nèi)毒素清除效率;④一體化管理過(guò)程中要求觀察效果并進(jìn)行評(píng)估，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，通過(guò)分析產(chǎn)生問(wèn)題的根源制定相應(yīng)的改進(jìn)方案，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量控制。

綜上所述，手術(shù)室/消毒供應(yīng)中心一體化管理能更加科學(xué)、有效和合理地管理手術(shù)器械。