李呈， 劉臘根， 程芳， 孟愛鳳， 智曉旭， 羊麗芳， 王娜

據(jù)國家癌癥中心登記的資料顯示，我國乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升，高居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位，占16．51%［1］。隨著乳腺癌篩查的普及和診療水平的提升，乳腺癌患者5 年生存率持續(xù)上升，2014 年高達(dá)83．2%［2］，但手術(shù)與放化療結(jié)合的綜合治療方式仍會帶來諸多并發(fā)癥，其中乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫(breast cancer related lymphedema，BCRL)為術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［3］?；颊咭坏┌l(fā)生淋巴水腫，將伴隨終生，嚴(yán)重時不僅影響肢體功能，導(dǎo)致自理能力下降，還可引發(fā)腫脹、疼痛、麻木等多種癥狀，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。目前，淋巴水腫尚無法根治，現(xiàn)有的治療方式也只能在一定程度上起到緩解癥狀的作用。因此，早期預(yù)防至關(guān)重要。有國外研究證實(shí)，手法淋巴引流在預(yù)防BCRL 方面具有一定的效果［4-5］，能夠降低其發(fā)生率。近年來，國內(nèi)學(xué)者也嘗試將穴位按摩與手法淋巴引流相結(jié)合，用于BCRL 的臨床治療，取得了一定的效果［6］，但是，手法淋巴引流需要他人協(xié)助操作，患者居家實(shí)施不太方便，為了方便患者居家自我淋巴水腫管理，本研究在遵循上肢淋巴循環(huán)通路的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)穴位按摩，創(chuàng)新出了一套完整的自我淋巴引流技術(shù)，以期為臨床提供簡便易行的淋巴水腫預(yù)防方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

采用便利抽樣法選擇2017 年4 月至2018 年5 月在我院乳腺外科行乳腺癌手術(shù)的患者80 例，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲;②經(jīng)手術(shù)與病理檢查確診;③接受乳腺癌綜合治療(手術(shù)結(jié)合放化療);④淋巴結(jié)清掃≥3 枚;⑤患者知情同意，自愿參與本次研究;⑥意識清楚，無語言交流障礙，有一定的閱讀和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他重癥疾病而不能配合的患者;②有上肢疾患的患者;③有心源性、腎源性、營養(yǎng)不良性上肢水腫的患者。為排除同病區(qū)患者的干擾，將80 例患者分時間段進(jìn)行分組，2017 年4 月至2017 年10 月收治入院的40例患者為自我淋巴引流組，2017 年11 月至2018 年5 月收治入院的40 例患者為穴位按摩結(jié)合自我引流組。最終完成全程干預(yù)研究共68 例患者，其中自我引流組36 例，穴位按摩結(jié)合自我引流組32 例，研究對象的一般資料見表1，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會的審批。

表1 研究對象一般情況(例)

續(xù)表1

1．2 干預(yù)方法

1．2．1 自我淋巴引流組 指導(dǎo)患者于術(shù)后1 個月開始進(jìn)行自我淋巴引流操。該操是在遵循上肢淋巴循環(huán)通路的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新出的一套完整的自我淋巴引流技術(shù)，指導(dǎo)患者每天晚上休息前進(jìn)行自我淋巴引流一次。整個操作包括18 個步驟，簡單易行，完成整個過程只需30 min，非常適合患者在家中進(jìn)行自我操作。主要動作為:①取端坐位，雙手交叉放于腹部，深吸氣，再呼氣同時上半身前傾，重復(fù)3次;②取平臥位，屈膝，雙手放于大腿上，深吸氣，再深呼氣同時上半身慢慢抬起，重復(fù)3 次;③雙上肢交叉于前胸，食指與中指并攏，按壓雙側(cè)鎖骨上10 次，用患側(cè)手虎口處按壓健側(cè)腋窩10 次;④雙手四指并攏，使用指腹將胸腹部淋巴從患側(cè)引流至健側(cè)，順序是從上至下(從前胸部至腹部);⑤再次按壓雙側(cè)鎖骨上及腋窩，每處按壓3 次;⑥雙手四指并攏，用指腹按壓患側(cè)腹股溝處10 次;⑦雙手四指并攏，用指腹將患側(cè)下腹部淋巴引流至患側(cè)腹股溝處淋巴結(jié);⑧用患側(cè)手掌將患側(cè)腰部淋巴引流至患側(cè)腹股溝處淋巴結(jié);⑨用健側(cè)手掌將患側(cè)腋下至胸腹部淋巴引流至患側(cè)腹股溝處;⑩再次按壓鎖骨上窩、腋窩、腹股溝處3 次;?用健側(cè)手掌將患側(cè)肩背部的淋巴引流至患側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)處;?同法將上臂外側(cè)的淋巴引流至患側(cè)鎖骨上淋巴結(jié);?同法將患肢上臂內(nèi)側(cè)的淋巴引流至上臂外側(cè)，再將上臂外側(cè)的淋巴引流至患側(cè)鎖骨上淋巴結(jié);?再次按壓鎖骨上、腋下及腹股溝處3 次;?按摩肘關(guān)節(jié)處，再用手掌將前臂的淋巴向上臂引流;?將手背部及手指部的淋巴引流至腕部5 次，再將手背部淋巴沿手臂外側(cè)引流至鎖骨上淋巴結(jié)5 次;?再次按壓鎖骨上、腋下及腹股溝處3 次;?整個引流過程中可以配合呼吸運(yùn)動。做完后，取平臥位，患肢下墊一軟枕，休息10 min。同時雙手放于身體兩側(cè)做握拳與松拳動作。

1．2．2 穴位按摩結(jié)合自我淋巴引流組 指導(dǎo)患者進(jìn)行自我淋巴引流操時配合實(shí)施穴位按摩。方法:①取穴。患肢大陵、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、尺澤、曲澤，采用《中國人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 12346－2006 腧穴名稱與定位》定位。②穴位按摩方法。按揉法，拇指指尖對準(zhǔn)穴位向內(nèi)、向下固定施壓，力度以自我感覺酸脹、局部皮膚發(fā)熱為宜［7］。每天實(shí)施穴位按摩1 次，每個穴位持續(xù)均勻旋轉(zhuǎn)按揉30 s?；颊呤紫冗M(jìn)行穴位按摩，疏通經(jīng)絡(luò)，再進(jìn)行自我淋巴引流。

1．3 效果評價方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組資料收集員收集患者的一般資料及疾病相關(guān)情況:包括年齡、教育程度、婚姻狀況、工作狀況、付費(fèi)方式、手術(shù)方式等。同時評估兩組患者術(shù)后6 個月、12 個月、18 個月患側(cè)肢體腫脹癥狀、淋巴水腫是否發(fā)生以及發(fā)生程度。采用手臂周徑測量法:選用無彈性、可彎曲的卷尺測量患者雙側(cè)臂圍，測量點(diǎn)為手背、腕橫紋、腕橫紋上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm。根據(jù)淋巴水腫判斷標(biāo)準(zhǔn)確定水腫及程度:健患側(cè)測量值之差最大值＜2 cm 為無淋巴水腫，2 ～5 cm 為輕度淋巴水腫，＞5 cm 為中/重度淋巴水腫［8］。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22．0 進(jìn)行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)及率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0．05 時，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6 ～12 個月，自我淋巴引流組6 例患者發(fā)生輕度淋巴水腫，發(fā)生率為16．7%，發(fā)生時間為術(shù)后8～12 個月;穴位按摩結(jié)合自我淋巴引流組僅1 例患者發(fā)生輕度淋巴水腫，發(fā)生率為3．1%，發(fā)生時間在術(shù)后6 個月，兩組之間淋巴水腫發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26．12，P=0．013)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，結(jié)合穴位按摩的自我淋巴引流技術(shù)效果明顯優(yōu)于單純實(shí)施自我淋巴引流組，自我淋巴引流技術(shù)結(jié)合穴位按摩能顯著降低乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率。中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者大多為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣阻為本，血瘀為標(biāo)，調(diào)經(jīng)絡(luò)、通氣血是其治療的關(guān)鍵。穴位按摩則具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平和陰陽的效果［9］。大陵屬手厥陰心包經(jīng)，按揉此穴能燥濕生氣、利水消腫;按壓內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲澤則可寬胸理氣、鎮(zhèn)靜止痛;尺澤是手太陰肺經(jīng)的合穴，肺為水之上源，肺氣不通調(diào)則水液不行，引發(fā)水腫。按壓肺經(jīng)合穴可去除水腫［6］。以上諸穴配合可調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)、理筋止痛，強(qiáng)化患肢感覺刺激，促進(jìn)淋巴和血液循環(huán)。由遠(yuǎn)心端向近心端按揉大陵、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、尺澤、曲澤，能夠促使患肢淋巴回流增加，最大限度地發(fā)揮淋巴引流代償機(jī)制，促進(jìn)炎性因子吸收［7］。自我淋巴引流操是在手法淋巴引流(manual lymph drainage，MLD)的基礎(chǔ)上，簡化其引流手法而編制的一套簡便、易行的動作流程。作用原理是通過刺激淋巴結(jié)，向淋巴管方向施加適當(dāng)?shù)膲毫?，增加淋巴管與淋巴結(jié)的重吸收，將水腫及周圍組織中多余的液體通過“泵”的作用排出，加速淋巴回流，并建立新的淋巴引流途徑，清除瘀滯的體液［9］。穴位按摩配合手法引流，協(xié)同增強(qiáng)淋巴水腫的消除效果。

本研究結(jié)果還顯示，單純自我淋巴引流不能夠降低淋巴水腫的發(fā)生率，Devoogdt 等［10］的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)，手法淋巴引流可能對短期和長期乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生無明顯預(yù)防作用，與本研究的結(jié)果一致。國外有研究者［11］也開始建議，不需過分強(qiáng)調(diào)手法淋巴引流的作用，而是應(yīng)該向高危人群提供最新的疾病信息，及時進(jìn)行健康教育和觀察隨訪，早期診斷和治療淋巴水腫，緩解患者負(fù)擔(dān)。

雖然單純實(shí)施自我淋巴引流降低淋巴水腫發(fā)生的效果不夠顯著，但實(shí)施自我淋巴引流的患者均反映手臂及肩背部的腫脹、疼痛、麻木等不適感覺得到了不同程度的緩解。Cho 等［12］的研究結(jié)果也證實(shí)，手法淋巴引流可以有效緩解乳腺癌患者術(shù)后疼痛。因此，可在今后的研究中，開展自我引流對乳腺癌術(shù)后患者癥狀管理的相關(guān)研究，探索單純自我引流的其他作用。

綜上所述，穴位按摩結(jié)合自我淋巴引流可以有效降低乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生率;同時，自我淋巴引流可以有效緩解乳腺癌術(shù)后患者患側(cè)上肢疼痛、麻木等不適癥狀，提高患者的舒適度，值得在臨床推廣應(yīng)用。